病案管理制度全套.

1、病案管理一、管理組織二、醫(yī)院各部門(mén)對(duì)病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎(jiǎng)懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復(fù)印登記表醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組。（一）成員如下：主任：副主任：委員：（二）職責(zé)（1）對(duì)病案管理存在的問(wèn)題，提出解決方案的建議。（2）定期抽取病案室對(duì)各病案管理情況的報(bào)告。（3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情況。

2、（4）審核申請(qǐng)新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的報(bào)告。（5）組織與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的教育培訓(xùn)。（6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案管理的工作。（三）會(huì)議制度時(shí)間：每季度召開(kāi)一次病案管理會(huì)議參加人員：全體領(lǐng)導(dǎo)小組成員及有關(guān)人員參加主持：組長(zhǎng)召集：組長(zhǎng)內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問(wèn)題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的措施。附：1、各科室（部門(mén)）病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度2各科室（部門(mén)）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門(mén)的工作，必須全院各部門(mén)各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行管理責(zé)任制，；由科室、病案室（護(hù)士長(zhǎng)）兼管具體實(shí)施。（1）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病

3、案室責(zé)任 準(zhǔn)確使用病案號(hào)。認(rèn)真填寫(xiě)和仔細(xì)檢查病案首頁(yè)及病案各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類(lèi)。開(kāi)展隨訪工作。（2）門(mén)診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)（記錄）病案。愛(ài)護(hù)保管好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫(xiě)護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫(xiě)好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病

4、案質(zhì)量并審簽病案。實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。(3) 醫(yī)技科室責(zé)任認(rèn)真填寫(xiě)檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情(4) 病案管理小組責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書(shū)寫(xiě)規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問(wèn)題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。(5) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。 加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理小組和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫(xiě)好病案，管理病案，珍惜病

5、案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門(mén)、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，保管年限不得少于30年。病案原件的銷(xiāo)毀應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)和或病案管理小組批準(zhǔn)決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外無(wú)關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問(wèn)題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢，科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在三天內(nèi)完成，每月5日將上月病歷由主任、護(hù)士長(zhǎng)審核并送達(dá)病案管理（人員）部門(mén)，兩者須有移交記錄。5、院級(jí)質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院

6、工作人員攜帶和保管。7、任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，管理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。&本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫(kù)房保持適當(dāng)?shù)臏囟取穸?，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請(qǐng)人提出，醫(yī)務(wù)科（醫(yī)生兼職）受理。2、申請(qǐng)人應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后進(jìn)行。4、復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)，由本院工作人員將病歷送達(dá)指定地點(diǎn)，申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下完成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類(lèi)報(bào)告單、各類(lèi)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉

7、單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄，除此之外其它項(xiàng)目不予復(fù)制。6、申請(qǐng)人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后，復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請(qǐng)人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，在規(guī)定完成病歷的時(shí)限后雙方在場(chǎng)共同封存病歷。&病案管理部門(mén)應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理獎(jiǎng)懲制度一、差錯(cuò)：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點(diǎn)：寫(xiě)錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別。 病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫(xiě)或錄入計(jì)算機(jī)。漢語(yǔ)拼音拼錯(cuò)、寫(xiě)錯(cuò)。建重號(hào)病案。歸檔病案排錯(cuò)、插措。報(bào)告單歸檔（粘貼）錯(cuò)。報(bào)告單處理未按規(guī)定。（11）病案整理不合格。（12）“借閱病案”未按時(shí)催還或注銷(xiāo)。（13）不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。圍發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫(kù)房隨意取走病案等。（15）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)未按規(guī)定時(shí)間完成。（16）出院病歷未按規(guī)定時(shí)間移交病案管理部門(mén)。（