CRRT資質(zhì)培訓(xùn)課程

1、連續(xù)腎臟替代治療CRRT（continuous renal replacement therapy）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)培訓(xùn)（2015）CRRT的概念持續(xù)性腎替代治療(continuous renalreplacement therapy, CRRT)每天24小時連續(xù)進行體外血液凈化治療，用以替代受損的腎臟功能體外血液凈化 替代受損的腎功能 持續(xù)治療長達24小時CRRT概念的轉(zhuǎn)變持續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)是指對腎功能衰竭的血液濾過治療技術(shù)1995年的國際CRRT會議上命名：包含了所有持續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用

2、的各種血液凈化技術(shù)Ronco等提出過多器官功能支持治療（multiple organ support therapy,MOST）原理與機制彌散對流吸附彌散作用的原理透析彌散-濃度梯度彌散是溶質(zhì)通過半透彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式膜的一種方式 驅(qū)動力是驅(qū)動力是濃度差濃度差半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止影響彌散溶質(zhì)清除的因素 質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)(Ko) 中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd)對流作用的原理 對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜對流是溶質(zhì)

3、通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜膜增加對流清除溶質(zhì)能力的方法 增加UFR 提高跨膜壓(TMP) 超濾液一側(cè)的負壓 血液一側(cè)的正壓 增加膜超濾系數(shù)(Lp) 增加濾器膜面積(A) 提高血流量(BFR) 適當(dāng)加用前稀釋方式CRRT 的基本作用原理濾過 - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 腎臟替代治療的原理 機制機制清除物質(zhì)清除物質(zhì)對流(convection)小分子物質(zhì), 中分子物質(zhì), 大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子腎臟替代治療的

4、原理彌散彌散對流對流吸附吸附500 500050000CRRT的常用治療模式CVVH 連續(xù)靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜脈血液透析濾過SCUF 緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF 大容量血液濾過CRRT 治療模式治療模式的轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換SCUF +置換液CVVH -置換液+透析液CVVHD +透析液CVVHDF +透析液 +置換液* 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低* 維持腎灌注量促進腎功能恢復(fù)* 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋 白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫* 連續(xù)治療使間歇治療時尿素動力學(xué)的雙室 模型轉(zhuǎn)為單室模

5、型* 代謝廢物的清除量明顯增加* 營養(yǎng)補充CRRT的優(yōu)點CRRT 的功能1. 1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2. 及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營養(yǎng)支持。CRRT不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫 尿毒癥合并癥 控制溶質(zhì)水平 清除過度容量負荷 調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是： 營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充 充血性心衰時清除液體充血性心衰時清除液體 敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子 腫瘤化療腫瘤化療 ARDS時治療呼吸性酸中毒時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭多臟

6、器衰竭。 由于CRRT主要用于治療復(fù)雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔(dān)負腎臟對其他器官的支持治療（renal support）。CRRT的適應(yīng)癥急性腎衰急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴重水腫嚴重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute

7、respiratory distress syndrome嚴重乳酸中毒嚴重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis燒傷燒傷 Burn Patient藥物中毒藥物中毒 Drug intoxicationCRRT的適應(yīng)癥 肝衰 Liver failure 肝性腦病 Hepatic encephalopathy 擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis 高熱 Hyperthermia 移植術(shù)后 Transplantation 全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS: systemic in

8、flammatory response syndrome 敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock 多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多臟衰 MOF: multi organ failureCRRT 的并發(fā)癥 臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；影響藥物濃度；低血壓，低血容量 技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。CRRT 臨床適應(yīng)癥廣泛 CRRT可以用于各種原因引起的危重病癥的輔

9、助治療： 腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后 重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病 心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰 神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰 外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后 燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰 消化科：急性壞死性胰腺炎 科CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會引起： 血流動力學(xué)的改變； 激活炎癥因子； 患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液濾過： 在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復(fù)； 能清除一些炎癥因子

10、，減輕炎癥反應(yīng)； 廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療。目前在美國有3040的心臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù)。CVVHD 的適應(yīng)癥 具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后燒傷科、心外科。 CRRT在頑固性心衰中應(yīng)用 SUF 在心衰及心腎綜合征中應(yīng)用 尿劑抵抗和需要 RRT 是病情嚴重以及預(yù)后不良的指標(biāo)。 與利尿劑比較,超濾能夠在清除單位容量同時

11、清除更多的鈉,更為有效管 理容量負荷,改善心血管功能。 CRRT在ARDS中的應(yīng)用ARDS 合并液體潴留時,CRRT 能夠減少血管外肺水含量。 當(dāng)體外循環(huán)清除 CO2 技術(shù)和 RRT 結(jié)合,可以重建酸堿平衡穩(wěn)態(tài),減少血管活性藥物用量以及機械通氣壓力。 盡管沒有體外膜肺氧合有效,但是體外循環(huán)清除CO2 技術(shù)和CRRT能夠進一步降低總潮氣量,甚至避免插 管 CRRT在膿毒癥中的應(yīng)用 CRRT 能夠清除炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)血清細胞因子水平 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 CRRT 治療肝功能衰竭 清除機體代謝產(chǎn)物及毒素： 清除肝臟無法清除的機體代謝廢物； 清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細胞血管擴張因子； 糾正電解質(zhì)紊亂；

12、防止腦水腫： 改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷； 血漿滲量變化??； 肝衰時全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時易發(fā)生低血壓。CRRT 撤離時機 腎性適應(yīng)癥：尿量是 CRRT 成功撤離最常用的指標(biāo)。 尿量 超過400mL/d為指標(biāo),79% 患者成功脫離RRT非腎性適應(yīng)癥：目標(biāo)問題已經(jīng)解除或有替代方案CRRT的抗凝策略良好抗凝策略是CRRT順利進行的有效措施凝血的凝血的主要因主要因素素血流速150-200ml血管通血管通路路血液凈血液凈化模式化模式濾器膜濾器膜材料材料CRRT常用的抗凝方法抗凝方法全身性抗凝全身性抗凝普通肝素抗普通肝素抗凝凝低分子量肝低分

13、子量肝素素局部抗凝局部抗凝局部枸櫞酸局部枸櫞酸抗凝抗凝肝素肝素/ /魚精蛋魚精蛋白局部抗凝白局部抗凝普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要與抗凝血酶（AT ）結(jié)合，增強其抗凝血酶活性，同時還抑制f、f活性；活化部分凝血活酶時間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標(biāo)；通常采用500020000u加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標(biāo)是使APTT或ACT延長50%以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并發(fā)癥；低分子量肝素(LMWH)抗凝 一般首劑量1520IU/kg，追加量510IU/kg/h，

14、控制fa活性在0.30.6IU/ml可達到理想的抗凝效果且無出血風(fēng)險 臨床應(yīng)用存在問題 1.監(jiān)測問題：抗fa活性檢測臨床無法常規(guī)進行 2.腎功能不全患者長時間使用存在體內(nèi)蓄積可能 3.由于分子質(zhì)量較小CRRT過程中會被部分清除 Chest 2004;126;188-203出血高危因素患者的抗凝選擇進行性出血；48h內(nèi)大出血史；24h內(nèi)手術(shù)史；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶時間 (APTT) 60s 或血小板計數(shù) 60103/mm3；無抗凝策略；局部枸櫞酸抗凝；局部肝素/魚精蛋白抗凝枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標(biāo)

15、本外周靜脈或動脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/LCRRT的枸櫞酸抗凝Regional citrate anticoagulation 沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施目標(biāo)：體外鈣目標(biāo)：體外鈣0.20 0.40 mmol/L體內(nèi)iCa2+ =1.0-1.2 mmol/L 血清TCa2+ / iCa2+2.5CRRT的抗凝注意事項 抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整 治療時間越長,追加劑量應(yīng)逐漸減少 不論何種肝素方法抗凝,使用期間都應(yīng)注意監(jiān)測血小板水平,注意預(yù)防發(fā)生肝素相

16、關(guān)性血小板減少( hep- arin induced thrombopenia,HIT ) CRRT的血管通路 指將血液從體內(nèi)引出，進入體外循環(huán)裝置再回到體內(nèi)的途徑，是連續(xù)性血液凈化治療維持生存的患者的生命線。 良好的血管通路是保證CBP治療順利的基本條件中心靜脈導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和材料結(jié)構(gòu)：雙腔或三腔導(dǎo)管 同心圓內(nèi)外排列或側(cè)側(cè)排列材料：聚氨酯、硅膠、聚乙烯、四氟乙烯置管部位置管部位優(yōu)點缺點病人選擇股靜脈置管技術(shù)要求低留置時間短易感染 肥胖 腹內(nèi)壓高的患者ICU有心臟和呼吸支持患者致命性并發(fā)癥罕見活動受限頸內(nèi)靜脈（左 右）留置時間長置管技術(shù)要求高除了氣切和氣管插管的患者中心靜脈狹窄發(fā)生率低對氣管插管有影響病人活動不受限鎖骨下靜脈留置時間長舒適 易固定置管技術(shù)要求高易發(fā)生嚴重并發(fā)癥上訴通路無法選擇時置管的深度 右鎖骨下和頸內(nèi)：11.5Fr X 13.5 cm 左鎖骨下和頸內(nèi)：11.5Fr X 16 cm 股靜脈：11.5Fr X 20 cm 甚至更長 行HVHF 時使用 13.5 Fr 以獲得充足血流量建立血管通路的并發(fā)癥嚴重心律紊亂，心跳呼吸驟停 出血，血腫形成 損傷臨近組織器官術(shù)后局部皮膚感染，導(dǎo)管源性感染，敗血癥 氣胸、血氣胸血管狹窄 靜脈血