第三章：急危重癥監(jiān)護(hù)

1、第三章第三章 急危重癥監(jiān)護(hù)急危重癥監(jiān)護(hù)白雪白雪 教授教授（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科）（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科）u第一節(jié) 概述u第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)u第三節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)u第四節(jié) 腎功能監(jiān)測u第五節(jié) 其他器官功能監(jiān)護(hù)2章節(jié)目錄章節(jié)目錄第一節(jié)第一節(jié) 概述概述n 急危重癥監(jiān)護(hù)是利用儀器、設(shè)備、技術(shù)方法，為危急重癥患者提供高急危重癥監(jiān)護(hù)是利用儀器、設(shè)備、技術(shù)方法，為危急重癥患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療，促進(jìn)和服務(wù)，對危急重癥患者進(jìn)行生理機(jī)能的連續(xù)監(jiān)測、必質(zhì)量的醫(yī)療，促進(jìn)和服務(wù)，對危急重癥患者進(jìn)行生理機(jī)能的連續(xù)監(jiān)測、必要的生命支持、并發(fā)癥的防治和加強(qiáng)的照料護(hù)理加快患者的康復(fù)，挽救其要的

2、生命支持、并發(fā)癥的防治和加強(qiáng)的照料護(hù)理加快患者的康復(fù)，挽救其生命和器官、肢體功能，是繼基礎(chǔ)生命支持后的一種更高層次的醫(yī)療服務(wù)。生命和器官、肢體功能，是繼基礎(chǔ)生命支持后的一種更高層次的醫(yī)療服務(wù)。n 近年來，急危重病的監(jiān)護(hù)已經(jīng)不僅僅局限于醫(yī)院專門的重癥監(jiān)護(hù)室近年來，急危重病的監(jiān)護(hù)已經(jīng)不僅僅局限于醫(yī)院專門的重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit ICU），除存在于?？茀^(qū)域，如心內(nèi)科的重癥監(jiān)），除存在于專科區(qū)域，如心內(nèi)科的重癥監(jiān)護(hù)室（護(hù)室（CCU），呼吸科監(jiān)護(hù)病房（），呼吸科監(jiān)護(hù)病房（RICU），新生兒監(jiān)護(hù)病房（），新生兒監(jiān)護(hù)病房（SICU）等，）等，在急診科也逐漸建立起監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全的監(jiān)護(hù)

3、區(qū)域，稱為急診重癥監(jiān)護(hù)病房在急診科也逐漸建立起監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全的監(jiān)護(hù)區(qū)域，稱為急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU），已成為急診醫(yī)療體系（），已成為急診醫(yī)療體系（emergency medical service system EMSS）中重要的一環(huán)，在急診科或急診搶救區(qū)內(nèi)完成搶救和監(jiān)）中重要的一環(huán)，在急診科或急診搶救區(qū)內(nèi)完成搶救和監(jiān)護(hù)功能。護(hù)功能。n 危重癥的監(jiān)護(hù)，按系統(tǒng)可分為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、消危重癥的監(jiān)護(hù)，按系統(tǒng)可分為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中，化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中，以心、肺、腦、腎的監(jiān)測更為重要。以心、肺、腦、腎的監(jiān)測更為重要。主主要的設(shè)備可

4、分為要的設(shè)備可分為監(jiān)測和治療監(jiān)測和治療兩類。常用的監(jiān)測設(shè)備有各種監(jiān)護(hù)儀、心電圖兩類。常用的監(jiān)測設(shè)備有各種監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、血糖檢測器、快速血氣和生化分析儀以及心臟血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、機(jī)、血糖檢測器、快速血氣和生化分析儀以及心臟血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、便攜超聲檢查設(shè)備等。常用治療設(shè)備有輸液微泵、注射泵、有創(chuàng)和無創(chuàng)呼便攜超聲檢查設(shè)備等。常用治療設(shè)備有輸液微泵、注射泵、有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)、除顫器、搶救藥品和各種護(hù)理器具等。吸機(jī)、除顫器、搶救藥品和各種護(hù)理器具等。第二節(jié)：呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)第二節(jié)：呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)急診危重癥患者的呼吸功能監(jiān)護(hù)十分重要，氣道阻塞急診危重癥患者的呼吸功能監(jiān)護(hù)十分重要，氣道阻塞和呼吸

5、停止是危及生命的最緊急情況。不僅要及時發(fā)現(xiàn)病和呼吸停止是危及生命的最緊急情況。不僅要及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，還要通過呼吸功能狀態(tài)的變化預(yù)測病情情變化及時搶救，還要通過呼吸功能狀態(tài)的變化預(yù)測病情發(fā)展、及時調(diào)整治療方案，并對治療結(jié)果做出評價。發(fā)展、及時調(diào)整治療方案，并對治療結(jié)果做出評價。呼吸呼吸功能監(jiān)測主要包括：功能監(jiān)測主要包括：臨床癥狀體征、呼吸功能監(jiān)測、動脈臨床癥狀體征、呼吸功能監(jiān)測、動脈血氣和酸堿監(jiān)測、肺功能監(jiān)測、氧療、呼吸機(jī)治療、胸部血氣和酸堿監(jiān)測、肺功能監(jiān)測、氧療、呼吸機(jī)治療、胸部影像學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查等。（一）呼吸相關(guān)臨床癥狀（一）呼吸相關(guān)臨床癥狀 在病理情況下，呼吸運動的頻率和節(jié)

6、律均可發(fā)生改變，因此，對呼吸在病理情況下，呼吸運動的頻率和節(jié)律均可發(fā)生改變，因此，對呼吸運動的觀測較為直觀。呼吸頻率和深度是反映肺通氣功能的重要指標(biāo)運動的觀測較為直觀。呼吸頻率和深度是反映肺通氣功能的重要指標(biāo), ,通通過望、觸、叩、聽或利用監(jiān)護(hù)儀可了解肺通氣、肺舒張情況以及氣道是否過望、觸、叩、聽或利用監(jiān)護(hù)儀可了解肺通氣、肺舒張情況以及氣道是否有分泌物等。有分泌物等。n(1)(1)呼吸頻率：是呼吸功能最簡單基本的監(jiān)測項目，可以通過目測，也呼吸頻率：是呼吸功能最簡單基本的監(jiān)測項目，可以通過目測，也可以通過儀器檢測。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功可以通過儀器檢測。呼吸頻率的增快或減慢，

7、均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。每分鐘肺泡通氣量（能障礙。每分鐘肺泡通氣量（MVMV）=潮氣量（潮氣量（VTVT）死腔量（死腔量（VDVD） 呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR）。由此可見呼吸頻率與肺泡通氣量有著明顯的關(guān)系。）。由此可見呼吸頻率與肺泡通氣量有著明顯的關(guān)系。n(2)(2)異常呼吸類型：危重患者常出現(xiàn)呼吸頻率的改變、呼吸困難、潮式異常呼吸類型：危重患者常出現(xiàn)呼吸頻率的改變、呼吸困難、潮式呼吸、間斷呼吸、庫斯莫氏呼吸、嘆息樣呼吸等。呼吸、間斷呼吸、庫斯莫氏呼吸、嘆息樣呼吸等。n(3)(3)其他一些征象如大汗、心動過速、洪脈、焦慮不安、躁動、神志不其他一些征象如大汗、心動過速、洪脈、焦慮不安、躁

8、動、神志不清、不能安靜平臥、胸腹式呼吸交替出現(xiàn)（先胸部運動后腹部運動）、清、不能安靜平臥、胸腹式呼吸交替出現(xiàn)（先胸部運動后腹部運動）、腹部矛盾運動（吸氣時腹部向內(nèi)收縮）等，也提示了機(jī)體可能存在呼腹部矛盾運動（吸氣時腹部向內(nèi)收縮）等，也提示了機(jī)體可能存在呼吸功能障礙。吸功能障礙。（二）呼吸功能基本參數(shù)的監(jiān)測（二）呼吸功能基本參數(shù)的監(jiān)測 呼吸力學(xué)監(jiān)測包括氣道壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性、最大吸氣壓和最呼吸力學(xué)監(jiān)測包括氣道壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性、最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測等。大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測等。n（1）氣道阻力：臨床上常用食道壓監(jiān)測代替肺內(nèi)壓監(jiān)測。食道測壓導(dǎo)管）氣道阻力：臨床上常用食道

9、壓監(jiān)測代替肺內(nèi)壓監(jiān)測。食道測壓導(dǎo)管和流量儀測得的數(shù)據(jù)，通過公式能計算出氣道阻力。氣道阻力的大小與氣和流量儀測得的數(shù)據(jù)，通過公式能計算出氣道阻力。氣道阻力的大小與氣流速度、氣道的管徑、形態(tài)、氣體的特性如密度、粘滯度有關(guān)。在氣道粘流速度、氣道的管徑、形態(tài)、氣體的特性如密度、粘滯度有關(guān)。在氣道粘膜水腫、充血、氣道痙攣和分泌物增多時，氣道阻力升高。膜水腫、充血、氣道痙攣和分泌物增多時，氣道阻力升高。n（2）胸廓、肺順應(yīng)性監(jiān)測：肺順應(yīng)性分為靜態(tài)順應(yīng)性與動態(tài)順應(yīng)性。靜）胸廓、肺順應(yīng)性監(jiān)測：肺順應(yīng)性分為靜態(tài)順應(yīng)性與動態(tài)順應(yīng)性。靜態(tài)肺順應(yīng)性反映肺組織彈性，動態(tài)順應(yīng)性除反映肺組織彈性外，還反映氣態(tài)肺順應(yīng)性反映肺

10、組織彈性，動態(tài)順應(yīng)性除反映肺組織彈性外，還反映氣道阻力。肺充血、肺水腫和肺泡表面活性物質(zhì)減少時，肺順應(yīng)性下降。道阻力。肺充血、肺水腫和肺泡表面活性物質(zhì)減少時，肺順應(yīng)性下降。（三）肺功能監(jiān)測（三）肺功能監(jiān)測n（1 1）彌散功能監(jiān)測：反映肺換氣功能。肺彌散功能監(jiān)測方法很多，如重）彌散功能監(jiān)測：反映肺換氣功能。肺彌散功能監(jiān)測方法很多，如重復(fù)吸收試驗、靜息通氣一分鐘氧吸收量、肺彌散量。復(fù)吸收試驗、靜息通氣一分鐘氧吸收量、肺彌散量。肺彌散量肺彌散量是最常用的是最常用的肺彌散功能參數(shù)，一般用一氧化碳進(jìn)行彌散量測量，但對危重患者較難進(jìn)肺彌散功能參數(shù)，一般用一氧化碳進(jìn)行彌散量測量，但對危重患者較難進(jìn)行。行。n

11、（2 2）呼氣末二氧化碳分壓（）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2PETCO2）：可反映肺泡內(nèi)）：可反映肺泡內(nèi)CO2CO2分壓（分壓（P Pa aCO2CO2），），監(jiān)測監(jiān)測PETCO2PETCO2不僅能夠反映患者通氣功能，還能反映循環(huán)和肺血流情況，確不僅能夠反映患者通氣功能，還能反映循環(huán)和肺血流情況，確定氣管插管位置，及時發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及指導(dǎo)撤機(jī)，了定氣管插管位置，及時發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及指導(dǎo)撤機(jī)，了解肺泡無效腔和肺血流情況，評價患者循環(huán)情況。但是如果術(shù)中呼吸道管解肺泡無效腔和肺血流情況，評價患者循環(huán)情況。但是如果術(shù)中呼吸道管理不當(dāng)或發(fā)生明顯呼吸、循環(huán)障礙和意外并發(fā)

12、癥時，此時監(jiān)測的理不當(dāng)或發(fā)生明顯呼吸、循環(huán)障礙和意外并發(fā)癥時，此時監(jiān)測的P PETETCOCO2 2不不能真正代表能真正代表P Pa aCO2CO2水平，如果按水平，如果按P PETETCOCO2 2調(diào)節(jié)通氣量，則可導(dǎo)致判斷失誤，甚調(diào)節(jié)通氣量，則可導(dǎo)致判斷失誤，甚至引起意外。至引起意外。n（3 3）通氣血流比值（）通氣血流比值（V/QV/Q）：）：V/QV/Q為每分鐘肺泡通氣量與每分肺血流量之為每分鐘肺泡通氣量與每分肺血流量之比，該比值影響氣體交換。當(dāng)比值比，該比值影響氣體交換。當(dāng)比值0.80.8時，表明生理無效腔增加；當(dāng)比值時，表明生理無效腔增加；當(dāng)比值0.80.8時，表明發(fā)生了肺內(nèi)分流。時

13、，表明發(fā)生了肺內(nèi)分流。肺功能的主要監(jiān)測指標(biāo)正常值及臨床意義見表肺功能的主要監(jiān)測指標(biāo)正常值及臨床意義見表3-2-1。（四）動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測（四）動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測 在人體新陳代謝過程中，氧與二氧化碳的吸收、排泄及輸送等過程正常與否，在人體新陳代謝過程中，氧與二氧化碳的吸收、排泄及輸送等過程正常與否，對維持人體心肺腦腎等器官功能具有重要意義。通氣、換氣、血流及呼吸動力功對維持人體心肺腦腎等器官功能具有重要意義。通氣、換氣、血流及呼吸動力功能等發(fā)生障礙，都會引起血氣的變化，因此血氣分析成為監(jiān)測呼吸功能的重要方能等發(fā)生障礙，都會引起血氣的變化，因此血氣分析成為監(jiān)測呼吸功能的重要方法，對危重病

14、人是一種基本的不可缺少的檢查，在診斷缺氧及酸堿失衡和指導(dǎo)危法，對危重病人是一種基本的不可缺少的檢查，在診斷缺氧及酸堿失衡和指導(dǎo)危重病人的搶救具有特殊的重要性。重病人的搶救具有特殊的重要性。 (1)SpO2：主要用于監(jiān)測組織氧合功能，與主要用于監(jiān)測組織氧合功能，與PaO2有良好的相關(guān)性，在有良好的相關(guān)性，在PaO299mmHg時，時，SpO2可以靈敏的反映可以靈敏的反映PaO2的變化。當(dāng)缺氧時，的變化。當(dāng)缺氧時，PaO2在在60mmHg以下，此時以下，此時SpO2急劇下降，比急劇下降，比PaO2的下降更為靈敏。影響的下降更為靈敏。影響SPO2測定測定的因素有膚色、血紅蛋白、注射染料、血管收縮和靜

15、脈充血的影響、探頭放置部的因素有膚色、血紅蛋白、注射染料、血管收縮和靜脈充血的影響、探頭放置部位。位。 (2)PaO2：主要表示血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力、是與物理溶解于血：主要表示血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力、是與物理溶解于血中之氧達(dá)到平衡的氧分壓，反映機(jī)體氧合功能情況，主要受肺通氣的影響，但肺中之氧達(dá)到平衡的氧分壓，反映機(jī)體氧合功能情況，主要受肺通氣的影響，但肺血流量、吸氧濃度、心排血量等也可影響血流量、吸氧濃度、心排血量等也可影響PaO2。 (3)氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：）：是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)，當(dāng)是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)，當(dāng)PaO2/FiO230

16、0mmHg時，為急性呼吸衰竭，當(dāng)時，為急性呼吸衰竭，當(dāng)PaO2/FiO2200mmHg時，時，為為ARDS。 (4)PaCO2：是反映肺通氣功能的重要指標(biāo)，每分通氣量降低是反映肺通氣功能的重要指標(biāo)，每分通氣量降低50%或增加或增加50%，PaCO2增加兩倍或降低兩倍。增加兩倍或降低兩倍。血氣分析主要參數(shù)正常值及臨床意義見表血氣分析主要參數(shù)正常值及臨床意義見表3-2-2（五）呼吸機(jī)治療（五）呼吸機(jī)治療 呼吸機(jī)是通過機(jī)械通氣，維持呼吸道通暢、改善通氣、防止二氧化碳呼吸機(jī)是通過機(jī)械通氣，維持呼吸道通暢、改善通氣、防止二氧化碳蓄積、糾正組織缺氧、搶救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通氣功能，蓄積、糾正組

17、織缺氧、搶救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通氣功能，維持呼吸道通暢；改善換氣功能；減少呼吸功，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。維持呼吸道通暢；改善換氣功能；減少呼吸功，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。當(dāng)衰竭的呼吸肌功能得到恢復(fù)時，可考慮撤機(jī)。當(dāng)衰竭的呼吸肌功能得到恢復(fù)時，可考慮撤機(jī)。 必須符合的必須符合的撤機(jī)最低標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)最低標(biāo)準(zhǔn)： 臨床癥狀穩(wěn)定或改善，臨床癥狀穩(wěn)定或改善，F(xiàn)iO245%，PEEP5cmH2O，PaO255mmHg；最大呼氣后，最大吸氣負(fù)壓；最大呼氣后，最大吸氣負(fù)壓-20cmH2O；肺活量；肺活量10ml/kg；每分鐘通氣量；每分鐘通氣量10L時，時，PaO245mmHg。（六）影像學(xué)檢查（六）

18、影像學(xué)檢查（1）胸部）胸部X線線 ：床旁胸部：床旁胸部X線操作方便，無需搬動患者，可以很快獲得檢查線操作方便，無需搬動患者，可以很快獲得檢查結(jié)果，以便了解人工氣道位置、肺內(nèi)有無感染、肺不張和氣胸等病變，及結(jié)果，以便了解人工氣道位置、肺內(nèi)有無感染、肺不張和氣胸等病變，及時采取相應(yīng)的治療措施。胸部時采取相應(yīng)的治療措施。胸部X線能直接獲得肺部病變的性狀，連續(xù)對比線能直接獲得肺部病變的性狀，連續(xù)對比能反映病變和臨床處理后的變化。能反映病變和臨床處理后的變化。（2）床旁超聲檢查：床旁便攜式）床旁超聲檢查：床旁便攜式B超機(jī)操作簡單、便捷，可以隨時在床旁進(jìn)超機(jī)操作簡單、便捷，可以隨時在床旁進(jìn)行胸腔探查和心臟

19、功能判定，還可以通過超聲定位，指導(dǎo)進(jìn)行胸腔穿刺等行胸腔探查和心臟功能判定，還可以通過超聲定位，指導(dǎo)進(jìn)行胸腔穿刺等有創(chuàng)操作。有創(chuàng)操作。（3）胸部）胸部CT：對病源的發(fā)現(xiàn)、定位及定量診斷較為可靠，可檢出：對病源的發(fā)現(xiàn)、定位及定量診斷較為可靠，可檢出X線胸片未線胸片未發(fā)現(xiàn)的隱性病源；有助于對發(fā)現(xiàn)的隱性病源；有助于對X線胸片發(fā)現(xiàn)的一些問題作出定性診斷，如鑒線胸片發(fā)現(xiàn)的一些問題作出定性診斷，如鑒別腫塊為囊性、實質(zhì)性、脂肪性或鈣化性；明確腫塊的位置、范圍，查明別腫塊為囊性、實質(zhì)性、脂肪性或鈣化性；明確腫塊的位置、范圍，查明腫塊與縱隔的解剖聯(lián)屬。腫塊與縱隔的解剖聯(lián)屬。第三節(jié)第三節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)功

20、能監(jiān)護(hù)傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)護(hù)項目包括觀察意識表情、皮膚色傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)護(hù)項目包括觀察意識表情、皮膚色澤、皮膚溫度、觸摸周圍動脈搏動的頻率和節(jié)律，測量動脈澤、皮膚溫度、觸摸周圍動脈搏動的頻率和節(jié)律，測量動脈血液及中心靜脈壓等，這些都是評價心功能和循環(huán)功能非常血液及中心靜脈壓等，這些都是評價心功能和循環(huán)功能非常有價值的指標(biāo)。但危急重癥患者處于循環(huán)衰竭狀態(tài)，周圍脈有價值的指標(biāo)。但危急重癥患者處于循環(huán)衰竭狀態(tài)，周圍脈搏難以觸及，需有效監(jiān)測手段。按照監(jiān)測途徑的不同，可將搏難以觸及，需有效監(jiān)測手段。按照監(jiān)測途徑的不同，可將常用的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測方法分為常用的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測方法分為有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測和無

21、創(chuàng)監(jiān)測。常用的常用的監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測指標(biāo)有心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺動脈壓心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺動脈壓、肺動脈楔壓、肺循環(huán)阻力、尿量和肢體溫度等。、肺動脈楔壓、肺循環(huán)阻力、尿量和肢體溫度等。（一）心率與心律：（一）心率與心律：心率可通過脈搏觸及、心臟聽診或心電監(jiān)護(hù)心率可通過脈搏觸及、心臟聽診或心電監(jiān)護(hù)獲得，是反應(yīng)心血管功能狀態(tài)的最為敏感的指標(biāo)之一。低血獲得，是反應(yīng)心血管功能狀態(tài)的最為敏感的指標(biāo)之一。低血容量休克時心率容量休克時心率/收縮壓比值，即休克指數(shù)，其正常值為收縮壓比值，即休克指數(shù)，其正常值為0.5（0.45-0.210.45+0.21）。對于危急重癥患者，心率）。

22、對于危急重癥患者，心率多是通過監(jiān)護(hù)儀獲得。多是通過監(jiān)護(hù)儀獲得。 心律監(jiān)測對及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常、影響血流動力學(xué)心律監(jiān)測對及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常、影響血流動力學(xué)的節(jié)律變化，對電轉(zhuǎn)復(fù)、心臟起搏和抗心律失常藥物治療有的節(jié)律變化，對電轉(zhuǎn)復(fù)、心臟起搏和抗心律失常藥物治療有重要作用。重要作用。（二）血壓（二）血壓 ：血壓是人重要的生命體征之一，是心臟泵血功能血壓是人重要的生命體征之一，是心臟泵血功能、血管外周阻力和全身血容量等指標(biāo)的重要參數(shù)，反映了人、血管外周阻力和全身血容量等指標(biāo)的重要參數(shù)，反映了人體心臟和血管的功能狀況。監(jiān)測血壓可以了解患者的循環(huán)情體心臟和血管的功能狀況。監(jiān)測血壓可以了解患者的循環(huán)情

23、況和血流動力學(xué)狀態(tài)。血壓的監(jiān)測從是否對患者造成創(chuàng)傷的況和血流動力學(xué)狀態(tài)。血壓的監(jiān)測從是否對患者造成創(chuàng)傷的角度，可分為角度，可分為有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法有動脈置管和心電監(jiān)護(hù)儀檢測。無創(chuàng)血壓監(jiān)測包括心電方法有動脈置管和心電監(jiān)護(hù)儀檢測。無創(chuàng)血壓監(jiān)測包括心電監(jiān)護(hù)儀和血壓計測量。前者是將導(dǎo)管插入動脈內(nèi)直接測量血監(jiān)護(hù)儀和血壓計測量。前者是將導(dǎo)管插入動脈內(nèi)直接測量血壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供收縮壓、舒張壓以及平壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時繪制動脈壓力曲線，能隨時發(fā)現(xiàn)動脈均動脈壓的數(shù)據(jù)，同時繪制動脈

24、壓力曲線，能隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析，且不受人工加壓壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析，且不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，可作為危重患者監(jiān)測的首減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，可作為危重患者監(jiān)測的首選方法。動脈置管常用位置有橈動脈、肱動脈和股動脈?，F(xiàn)選方法。動脈置管常用位置有橈動脈、肱動脈和股動脈?，F(xiàn)在許多心電監(jiān)護(hù)儀都具有監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓功能，并且可以在許多心電監(jiān)護(hù)儀都具有監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓功能，并且可以與與ECG同步顯示動脈壓曲線，兩者聯(lián)合分析可以評估心臟的同步顯示動脈壓曲線，兩者聯(lián)合分析可以評估心臟的電活動和機(jī)械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。電活動和機(jī)械功能狀況

25、以及外周循環(huán)狀態(tài)。（三）中心靜脈壓（三）中心靜脈壓（CVP）：）：是指右心房及上下腔靜脈胸腔段壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是評估右心室前負(fù)荷、右心功能、周圍血管張力的指標(biāo)力，是評估右心室前負(fù)荷、右心功能、周圍血管張力的指標(biāo)。正常值為。正常值為412cmH2O（0.391.18KPa）。）。它可以反映它可以反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量和速度，防止心臟過度負(fù)荷及變化，對指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量和速度，防止心臟過度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等緊急處理具有重要參考意義指導(dǎo)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)

26、血管等緊急處理具有重要參考意義。當(dāng)。當(dāng)CVP0.39KPa，血壓降低，尿量減少時，提示血容量，血壓降低，尿量減少時，提示血容量不足，需迅速補(bǔ)液；若不足，需迅速補(bǔ)液；若CVP0.39KPa,血壓升高（其中舒張血壓升高（其中舒張壓升高明顯）時，提示周圍血管收縮，可能為兒茶酚胺分泌壓升高明顯）時，提示周圍血管收縮，可能為兒茶酚胺分泌增多，需給予補(bǔ)液、擴(kuò)管及鎮(zhèn)靜處理。若增多，需給予補(bǔ)液、擴(kuò)管及鎮(zhèn)靜處理。若CVP1.47KPa，血壓升高，尿量增多時，提示血容量過剩，需減慢輸液速度血壓升高，尿量增多時，提示血容量過剩，需減慢輸液速度或者暫停，予以利尿等相應(yīng)處理；若血壓進(jìn)行性下降，則表或者暫停，予以利尿等相

27、應(yīng)處理；若血壓進(jìn)行性下降，則表示有明顯的心功能不全和發(fā)生肺水腫的可能，此時應(yīng)嚴(yán)格控示有明顯的心功能不全和發(fā)生肺水腫的可能，此時應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，并予以強(qiáng)心、利尿等處理。中心靜脈壓是通過靜制液體量，并予以強(qiáng)心、利尿等處理。中心靜脈壓是通過靜脈置管的有創(chuàng)方式測得，靜脈置管的位置包括肘部靜脈、大脈置管的有創(chuàng)方式測得，靜脈置管的位置包括肘部靜脈、大隱靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和鎖骨下靜脈。隱靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和鎖骨下靜脈。 （四）血氧飽和度（四）血氧飽和度（SpO2）：）：血氧飽和度血氧飽和度SpO2是血液中被氧是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋

28、白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。正常人體動脈血的血氧飽和度為重要生理參數(shù)。正常人體動脈血的血氧飽和度為98% ，靜脈，靜脈血為血為75%。一般認(rèn)為。一般認(rèn)為SpO2正常應(yīng)不低于正常應(yīng)不低于94%，在，在94%以以下為供氧不足。臨床上當(dāng)下為供氧不足。臨床上當(dāng)PaO290mmHg時即為低氧，嚴(yán)時即為低氧，嚴(yán)重低氧血癥是麻醉死亡的常見原因，約占心臟驟?；驀?yán)重腦重低氧血癥是麻醉死亡的常見原因，約占心臟驟?；驀?yán)重腦細(xì)胞損害死亡的細(xì)胞損害死亡的1/3到到2/3。SpO2 監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)低氧血

29、癥監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)調(diào)節(jié)患者吸氧流量、氣管插管、氣管切開及拔管，為，指導(dǎo)調(diào)節(jié)患者吸氧流量、氣管插管、氣管切開及拔管，為適時適度吸痰提供科學(xué)依據(jù)，為機(jī)械通氣患者選擇呼吸機(jī)工適時適度吸痰提供科學(xué)依據(jù)，為機(jī)械通氣患者選擇呼吸機(jī)工作條件提供參考，同時為安全轉(zhuǎn)運病人提供了依據(jù)。作條件提供參考，同時為安全轉(zhuǎn)運病人提供了依據(jù)。血氧飽和度測量方法血氧飽和度測量方法 傳統(tǒng)的血氧飽和度測量方法是先進(jìn)行人體采血，再利用傳統(tǒng)的血氧飽和度測量方法是先進(jìn)行人體采血，再利用血氣分析儀進(jìn)行電化學(xué)分析，測出血氧分壓血氣分析儀進(jìn)行電化學(xué)分析，測出血氧分壓PO2計算出血氧計算出血氧飽和度。這種方法比較麻煩，且不能進(jìn)行連續(xù)

30、的監(jiān)測。目前飽和度。這種方法比較麻煩，且不能進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測。目前的測量方法是的測量方法是采用指套式光電傳感器采用指套式光電傳感器，測量時，只需將傳感，測量時，只需將傳感器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長使用波長660 nm的紅光和的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，來計算血紅蛋白濃度及血，測定通過組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，來計算血紅蛋白濃度及血氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一種連續(xù)無損傷血氧測量

31、儀器。具有非侵入性及連續(xù)測量的優(yōu)種連續(xù)無損傷血氧測量儀器。具有非侵入性及連續(xù)測量的優(yōu)點，已成為重癥監(jiān)護(hù)的必備設(shè)備。但是，它受肢端血循環(huán)情點，已成為重癥監(jiān)護(hù)的必備設(shè)備。但是，它受肢端血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異、肢端位置變化或脈況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異、肢端位置變化或脈搏不正常等因素的影響。搏不正常等因素的影響?；旌响o脈血氧飽和度（混合靜脈血氧飽和度（SVO2） 混合靜脈血氧飽和度（混合靜脈血氧飽和度（SVO2）是指從肺動脈或右心房?。┦侵笍姆蝿用}或右心房取血所測得的血氧飽和度，代表全身灌注血管床的混合靜脈血血所測得的血氧飽和度，代表全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平

32、均值，反映全身的氧供應(yīng)和氧需求的平衡狀態(tài)氧飽和度的平均值，反映全身的氧供應(yīng)和氧需求的平衡狀態(tài)。SvO2 不僅反映呼吸功能、氧合狀態(tài)，也反映了循環(huán)功能變不僅反映呼吸功能、氧合狀態(tài)，也反映了循環(huán)功能變化和機(jī)體組織的氧消耗，是組織氧利用的一個綜合標(biāo)志，且化和機(jī)體組織的氧消耗，是組織氧利用的一個綜合標(biāo)志，且具有一定的穩(wěn)定性，可早期預(yù)測心肺功能不全，通常能在血具有一定的穩(wěn)定性，可早期預(yù)測心肺功能不全，通常能在血液動力學(xué)出現(xiàn)明顯變化之前報警。目前該監(jiān)測方法在心臟外液動力學(xué)出現(xiàn)明顯變化之前報警。目前該監(jiān)測方法在心臟外科患者中應(yīng)用較為普遍。科患者中應(yīng)用較為普遍。（五）心排出量（五）心排出量（CO）：）：其影響

33、因素包括靜脈回流血量、心包其影響因素包括靜脈回流血量、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)及心肌收縮力大小等。壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)及心肌收縮力大小等。其中靜脈回流及心肌收縮力是最關(guān)鍵因素其中靜脈回流及心肌收縮力是最關(guān)鍵因素。心排出量的監(jiān)測。心排出量的監(jiān)測方法有無創(chuàng)和微創(chuàng)兩類，無創(chuàng)監(jiān)測包括食管多普勒超聲、胸方法有無創(chuàng)和微創(chuàng)兩類，無創(chuàng)監(jiān)測包括食管多普勒超聲、胸腔電阻抗法、指示劑稀釋法、部分二氧化碳復(fù)吸技術(shù)、脈搏腔電阻抗法、指示劑稀釋法、部分二氧化碳復(fù)吸技術(shù)、脈搏波形分析等。雖然無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法具有操作簡單，方波形分析等。雖然無創(chuàng)心排出量監(jiān)測方法具有操作簡單，方便快捷，無創(chuàng)傷及費用較

34、低等優(yōu)點，但是由于相關(guān)技術(shù)的限便快捷，無創(chuàng)傷及費用較低等優(yōu)點，但是由于相關(guān)技術(shù)的限制以及外界影響因素，在測量準(zhǔn)確度方面與有創(chuàng)監(jiān)測存在一制以及外界影響因素，在測量準(zhǔn)確度方面與有創(chuàng)監(jiān)測存在一定差異。定差異。（六）肺動脈插管及壓力監(jiān)測：（六）肺動脈插管及壓力監(jiān)測：用帶有漂浮球囊的導(dǎo)管進(jìn)入肺毛用帶有漂浮球囊的導(dǎo)管進(jìn)入肺毛細(xì)血管并嵌塞阻斷肺動脈血流時所測得的肺毛細(xì)血管壓力，細(xì)血管并嵌塞阻斷肺動脈血流時所測得的肺毛細(xì)血管壓力，其正常值為其正常值為1218mmHg（1.602.40KPa）。直接監(jiān)測）。直接監(jiān)測右心房壓力、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓、心輸出量等指標(biāo)右心房壓力、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓、心輸出量

35、等指標(biāo)。肺小動脈楔壓（肺小動脈楔壓（PCWP）是左室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)的是左室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)的指標(biāo)，反映左房壓及左心室充盈壓。指標(biāo)，反映左房壓及左心室充盈壓。PCWP升高提示肺循環(huán)升高提示肺循環(huán)阻力增加或肺淤血和左室功能不良。臨床適應(yīng)癥包括心肌梗阻力增加或肺淤血和左室功能不良。臨床適應(yīng)癥包括心肌梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸功能衰竭；嚴(yán)重死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸功能衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種類型休克；嗜鉻細(xì)胞瘤及其他內(nèi)外科危重患者。創(chuàng)傷、各種類型休克；嗜鉻細(xì)胞瘤及其他內(nèi)外科危重患者。 （七）其他監(jiān)測（七）其他監(jiān)測（1）尿量：尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的簡便而又

36、有意義的指標(biāo)）尿量：尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的簡便而又有意義的指標(biāo)之一。記錄單位時間內(nèi)的尿量可以評價循環(huán)功能：當(dāng)尿量之一。記錄單位時間內(nèi)的尿量可以評價循環(huán)功能：當(dāng)尿量30ml/h，常，常提示血容量不足或心功能不全；當(dāng)尿量極少或無尿時，常提示血壓提示血容量不足或心功能不全；當(dāng)尿量極少或無尿時，常提示血壓60mmHg，腎動脈痙攣。，腎動脈痙攣。（2）體溫：人皮膚的溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末）體溫：人皮膚的溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況?；颊咚闹珳嘏⑵つw干燥，輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織梢灌注情況?；颊咚闹珳嘏⑵つw干燥，輕壓指甲或口唇紅

37、潤，表明組織灌注好，四肢冰涼、皮膚蒼白表明組織灌注差。灌注好，四肢冰涼、皮膚蒼白表明組織灌注差。ICU的危急重癥病人常用的危急重癥病人常用中心溫度與外周溫度之差或皮膚溫度之差來表示周圍灌注情況。中心溫度與外周溫度之差或皮膚溫度之差來表示周圍灌注情況。（3）心電監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)不僅可以連續(xù)監(jiān)測心電圖的變化，顯示多導(dǎo)聯(lián)心電）心電監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)不僅可以連續(xù)監(jiān)測心電圖的變化，顯示多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形，可以選擇顯示單個導(dǎo)聯(lián)，并且除顯示心率、節(jié)律變化以外，還可圖波形，可以選擇顯示單個導(dǎo)聯(lián)，并且除顯示心率、節(jié)律變化以外，還可以分析心律失常和以分析心律失常和ST段的變化。臨床使用的心電監(jiān)護(hù)儀，除監(jiān)護(hù)心電圖及段的變化

38、。臨床使用的心電監(jiān)護(hù)儀，除監(jiān)護(hù)心電圖及心率外，可同時進(jìn)行血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征的監(jiān)測。心電監(jiān)測心率外，可同時進(jìn)行血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征的監(jiān)測。心電監(jiān)測的種類可分為心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)護(hù)儀；動態(tài)心電圖檢測儀；遙控心的種類可分為心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)護(hù)儀；動態(tài)心電圖檢測儀；遙控心電圖檢測儀。電圖檢測儀。（4）超聲心動圖檢測：包括）超聲心動圖檢測：包括M型超聲、二維超聲型超聲、二維超聲 、脈沖多普勒、連續(xù)多普、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒血流顯像。多普勒超聲心動圖又有脈沖多普勒超聲心動圖勒、彩色多普勒血流顯像。多普勒超聲心動圖又有脈沖多普勒超聲心動圖、連續(xù)波多普勒超聲心動圖、

39、連續(xù)波多普勒超聲心動圖、彩色多普勒超聲心動圖彩色多普勒超聲心動圖之分，其中，之分，其中，彩色多彩色多普勒超聲心動圖普勒超聲心動圖已成為臨床應(yīng)用較為普遍的的心臟功能檢測方法。不僅能已成為臨床應(yīng)用較為普遍的的心臟功能檢測方法。不僅能夠動態(tài)觀察不同超聲軸面心臟結(jié)構(gòu)的變化，心臟各房室心肌舒縮活動狀態(tài)夠動態(tài)觀察不同超聲軸面心臟結(jié)構(gòu)的變化，心臟各房室心肌舒縮活動狀態(tài)，以及各瓣膜、大血管的形態(tài)變化；還能測定心臟射血分?jǐn)?shù)（，以及各瓣膜、大血管的形態(tài)變化；還能測定心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）。超聲）。超聲心動圖方便攜帶，可重復(fù)檢測，便于床旁使用，成為心血管循環(huán)系統(tǒng)方便心動圖方便攜帶，可重復(fù)檢測，便于床旁使用，成為心血管

40、循環(huán)系統(tǒng)方便實用的監(jiān)測方法。實用的監(jiān)測方法。（5）胸腔阻抗法循環(huán)檢測：為無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的方法，與有創(chuàng)血流動力）胸腔阻抗法循環(huán)檢測：為無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的方法，與有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測有良好的相關(guān)性。并因其可連續(xù)觀察心排血量與其無創(chuàng)、安全、簡學(xué)檢測有良好的相關(guān)性。并因其可連續(xù)觀察心排血量與其無創(chuàng)、安全、簡便、可靠、可重復(fù)性等特點而更具臨床優(yōu)勢。在危重病的監(jiān)護(hù)治療中，可便、可靠、可重復(fù)性等特點而更具臨床優(yōu)勢。在危重病的監(jiān)護(hù)治療中，可以動態(tài)、連續(xù)的觀察血流動力學(xué)變化，對心、肺、組織灌注和氧合功能進(jìn)以動態(tài)、連續(xù)的觀察血流動力學(xué)變化，對心、肺、組織灌注和氧合功能進(jìn)行監(jiān)測，得到同步、連續(xù)、即時的生理數(shù)據(jù)，

41、結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測、心臟行監(jiān)測，得到同步、連續(xù)、即時的生理數(shù)據(jù)，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測、心臟超聲、心肌標(biāo)志物等指標(biāo)進(jìn)行完整而系統(tǒng)的診斷，以及時了解患者的循環(huán)超聲、心肌標(biāo)志物等指標(biāo)進(jìn)行完整而系統(tǒng)的診斷，以及時了解患者的循環(huán)功能，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇，減少并發(fā)癥的發(fā)生。功能，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇，減少并發(fā)癥的發(fā)生。第四節(jié)第四節(jié) 腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測 腎功能監(jiān)測在臨床上有重要的意義，各種疾病嚴(yán)重時，腎腎功能監(jiān)測在臨床上有重要的意義，各種疾病嚴(yán)重時，腎臟是最易受累的臟器之一。腎臟不僅是人體的排泄器官，還臟是最易受累的臟器之一。腎臟不僅是人體的排泄器官，還是重要的調(diào)節(jié)人體體液及電解質(zhì)平衡的器官，腎臟功能監(jiān)測是重要的調(diào)節(jié)

42、人體體液及電解質(zhì)平衡的器官，腎臟功能監(jiān)測不僅可以有效預(yù)防急性腎功能損害，并判斷可能的病因、估不僅可以有效預(yù)防急性腎功能損害，并判斷可能的病因、估計腎臟疾病嚴(yán)重性質(zhì)及其預(yù)后，采取相應(yīng)措施防止腎功能的計腎臟疾病嚴(yán)重性質(zhì)及其預(yù)后，采取相應(yīng)措施防止腎功能的進(jìn)一步惡化。由于腎臟具有很強(qiáng)的儲備和代償能力，當(dāng)其局進(jìn)一步惡化。由于腎臟具有很強(qiáng)的儲備和代償能力，當(dāng)其局部或輕微受損時并不一定出現(xiàn)腎功能異常，它還會受到腎外部或輕微受損時并不一定出現(xiàn)腎功能異常，它還會受到腎外疾病如心衰、貧血、下尿路疾病等因素的影響，需結(jié)合其他疾病如心衰、貧血、下尿路疾病等因素的影響，需結(jié)合其他臨床資料分析結(jié)果。臨床資料分析結(jié)果。腎功

43、能監(jiān)測主要有腎功能監(jiān)測主要有：尿液檢查、腎小球：尿液檢查、腎小球功能監(jiān)測、腎小管功能監(jiān)測。功能監(jiān)測、腎小管功能監(jiān)測。一、尿液檢查一、尿液檢查（一）尿量：是監(jiān)測腎功能最基本、最直接的指標(biāo)，多數(shù)情況下需要安置尿（一）尿量：是監(jiān)測腎功能最基本、最直接的指標(biāo)，多數(shù)情況下需要安置尿管以進(jìn)行準(zhǔn)確計量。尿量可以直接反映腎小管濾過率，因此少尿是急性腎管以進(jìn)行準(zhǔn)確計量。尿量可以直接反映腎小管濾過率，因此少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。但是尿量僅是腎功能指標(biāo)一方面表現(xiàn)，其受功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。但是尿量僅是腎功能指標(biāo)一方面表現(xiàn)，其受多種因素影響，需結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)綜合分析。多種因素影響，需結(jié)合其他相關(guān)指

44、標(biāo)綜合分析。 正常人的尿量為正常人的尿量為10002000ml/24h。24h尿量多于尿量多于2500ml稱為多稱為多尿。尿。24h尿量尿量少于尿量尿量少于400ml或者每小時持續(xù)尿量少于或者每小時持續(xù)尿量少于17ml稱為少尿。稱為少尿。24h尿量少于尿量少于100ml稱為無尿。稱為無尿。 正常的最低尿量正常的最低尿量是基于兩個基本前提，即穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物和良好的腎是基于兩個基本前提，即穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物和良好的腎濃縮功能。在腎濃縮功能損害時，雖有較多的尿量，但并不足以排泄正常濃縮功能。在腎濃縮功能損害時，雖有較多的尿量，但并不足以排泄正常的代謝產(chǎn)物，如非少尿型腎功能衰竭。的代謝產(chǎn)物，如非少尿型腎功

45、能衰竭。 多尿多尿一般可分為生理性增多、病理性增多兩類，其中病理性增多多見一般可分為生理性增多、病理性增多兩類，其中病理性增多多見于內(nèi)分泌疾病如糖尿病、尿崩癥等；腎臟疾病因素多見于慢性腎盂腎炎、于內(nèi)分泌疾病如糖尿病、尿崩癥等；腎臟疾病因素多見于慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭早期、腎細(xì)小動脈硬慢性間質(zhì)性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭早期、腎細(xì)小動脈硬化等；另可見于精神性多尿。化等；另可見于精神性多尿。少尿或無尿少尿或無尿常見原因多為腎前性、腎實質(zhì)性常見原因多為腎前性、腎實質(zhì)性損害、腎后性因素等。損害、腎后性因素等。（二）尿液常規(guī)檢查（二）尿液常規(guī)檢查（1）尿比

46、重：反映腎臟濃縮和稀釋尿液的能力，同時是反映血容量的有效指）尿比重：反映腎臟濃縮和稀釋尿液的能力，同時是反映血容量的有效指標(biāo)。當(dāng)尿中存在蛋白質(zhì)、糖、甘露醇及造影劑等大分子量物質(zhì)時，尿比重標(biāo)。當(dāng)尿中存在蛋白質(zhì)、糖、甘露醇及造影劑等大分子量物質(zhì)時，尿比重會升高，因此尿比重常常不能準(zhǔn)確地反映腎臟的濃縮能力。會升高，因此尿比重常常不能準(zhǔn)確地反映腎臟的濃縮能力。（2）尿常規(guī)：臨床上常見的尿液顏色異常，主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿）尿常規(guī)：臨床上常見的尿液顏色異常，主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。血尿和蛋白尿不是急性腎損傷的特征，而更尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。血尿和蛋白尿不是急性腎損

47、傷的特征，而更多見于尿路損傷或腎小球疾患。相反，腎前性腎功能衰竭鏡下常無重要發(fā)多見于尿路損傷或腎小球疾患。相反，腎前性腎功能衰竭鏡下常無重要發(fā)現(xiàn)；而所謂現(xiàn)；而所謂“腎衰管型腎衰管型”是腎小管壞死和確立腎性腎功能衰竭診斷的有力是腎小管壞死和確立腎性腎功能衰竭診斷的有力證據(jù)。證據(jù)。（3）尿鈉濃度：用來區(qū)分急性腎功能衰竭和腎前性因素引起的少尿。腎灌注）尿鈉濃度：用來區(qū)分急性腎功能衰竭和腎前性因素引起的少尿。腎灌注不足時，尿鈉濃度常低于不足時，尿鈉濃度常低于10 mmol/L。而在急性腎功能衰竭中，尿鈉濃。而在急性腎功能衰竭中，尿鈉濃度仍高于度仍高于3040 mmol/L。但在堿性尿液中，尿鈉濃度并不

48、能準(zhǔn)確地反。但在堿性尿液中，尿鈉濃度并不能準(zhǔn)確地反映機(jī)體鈉平衡狀況，映機(jī)體鈉平衡狀況，（4）鈉排泄分?jǐn)?shù)：與測定尿鈉濃度一樣，是反映腎功能的另一個指標(biāo)。）鈉排泄分?jǐn)?shù)：與測定尿鈉濃度一樣，是反映腎功能的另一個指標(biāo)。（5）尿滲透壓）尿滲透壓 是反映腎小管濃縮功能的重要指標(biāo)。尿滲透壓除受尿鈉濃度是反映腎小管濃縮功能的重要指標(biāo)。尿滲透壓除受尿鈉濃度影響外，還受到尿素等其他物質(zhì)的影響。在腎臟疾病中，尿濃縮能力的下影響外，還受到尿素等其他物質(zhì)的影響。在腎臟疾病中，尿濃縮能力的下降往往是早期表現(xiàn)之一，此時尿滲透壓與血滲透壓的差值往往小于降往往是早期表現(xiàn)之一，此時尿滲透壓與血滲透壓的差值往往小于50 mmol/

49、L。因此，滲透壓是反映腎功能的有用指標(biāo)。因此，滲透壓是反映腎功能的有用指標(biāo)。二、腎小球功能監(jiān)測二、腎小球功能監(jiān)測（一）腎小球濾過率測定（一）腎小球濾過率測定（GFR）：是指單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿濾）：是指單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿濾液量（液量（ml/min）。臨床上設(shè)計了多種物質(zhì)的血漿清除率來測定腎小球濾）。臨床上設(shè)計了多種物質(zhì)的血漿清除率來測定腎小球濾過率，腎臟對某種物質(zhì)的清除率是指單位時間內(nèi)（過率，腎臟對某種物質(zhì)的清除率是指單位時間內(nèi)（min）將若干毫升血漿）將若干毫升血漿中含的該物質(zhì)全部加以清除。如菊粉清除率測定、內(nèi)生肌酐清除率測定等中含的該物質(zhì)全部加以清除。如菊粉清除率測定、內(nèi)

50、生肌酐清除率測定等（二）內(nèi)生肌酐清除率（二）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：是指腎臟在單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中）：是指腎臟在單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中的肌酐完全清除，被完全清除肌酐的血漿毫升數(shù)即稱為血漿肌酐清除率，的肌酐完全清除，被完全清除肌酐的血漿毫升數(shù)即稱為血漿肌酐清除率，是目前評價腎濾過功能最常用的方法。是目前評價腎濾過功能最常用的方法。（三）血清肌酐（三）血清肌酐（SCr）：血清肌酐是反映腎小球濾過率的常見指標(biāo)，但比）：血清肌酐是反映腎小球濾過率的常見指標(biāo)，但比較遲鈍。當(dāng)腎小球濾過功能下降時，血肌酐即上升。當(dāng)腎小球濾過率降至較遲鈍。當(dāng)腎小球濾過功能下降時，血肌酐即上升。當(dāng)腎小球濾過率降

51、至正常人的正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大時，血肌酐才明顯上升。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥等也可使血清肌酐濃度上升。而妊娠、肝功能障礙及肌肉萎縮性病變等癥等也可使血清肌酐濃度上升。而妊娠、肝功能障礙及肌肉萎縮性病變等可導(dǎo)致肌酐濃度下降?？蓪?dǎo)致肌酐濃度下降。（四）血尿素氮（四）血尿素氮（BUN）：血尿素氮的測定雖可反映腎小球的濾過功能，但）：血尿素氮的測定雖可反映腎小球的濾過功能，但并非是反映腎小球濾過功能的敏感指標(biāo)。而且受感染、高熱、脫水、消化并非是反映腎小球濾過功能的敏感指標(biāo)。而且受感染、高熱、脫水、消化道出血、進(jìn)食高蛋白飲食等許多非腎臟因素的影響，尤

52、其在尿量減少時，道出血、進(jìn)食高蛋白飲食等許多非腎臟因素的影響，尤其在尿量減少時，更多的尿素被重吸收，血尿素氮的含量越高。更多的尿素被重吸收，血尿素氮的含量越高。BUN正常值為正常值為2.97.5mmol/L。（五）血清尿酸：尿酸是機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，血清中尿酸一部分與（五）血清尿酸：尿酸是機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，血清中尿酸一部分與白蛋白結(jié)合，其余部分以游離形式存在。尿酸除小部分由肝分解破壞外，白蛋白結(jié)合，其余部分以游離形式存在。尿酸除小部分由肝分解破壞外，大部分由腎小球濾過，被近端小管重吸收和遠(yuǎn)端腎小管分泌，正常情況下大部分由腎小球濾過，被近端小管重吸收和遠(yuǎn)端腎小管分泌，正常情況下，尿

53、酸排泄率較低，當(dāng)腎功能濾過損害時，含氮代謝產(chǎn)物中以尿酸更易潴，尿酸排泄率較低，當(dāng)腎功能濾過損害時，含氮代謝產(chǎn)物中以尿酸更易潴留在血中，導(dǎo)致血清尿酸含量升高。留在血中，導(dǎo)致血清尿酸含量升高。（六）放射性核素檢測：（六）放射性核素檢測：Tc99m-乙二酰三胺五乙酸、乙二酰三胺五乙酸、I125-乙酰氨基三磺甲基乙酰氨基三磺甲基異肽酸鹽和異肽酸鹽和Cr51-乙二胺四乙酸檢查腎小球濾過功能，因其幾乎完全由腎小乙二胺四乙酸檢查腎小球濾過功能，因其幾乎完全由腎小球濾過而清除，較內(nèi)生肌酐清除率檢查準(zhǔn)確靈敏。急慢性腎功能不全、腎球濾過而清除，較內(nèi)生肌酐清除率檢查準(zhǔn)確靈敏。急慢性腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲

54、狀腺功能減退時均降低。上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減退時均降低。三、腎小管功能監(jiān)測三、腎小管功能監(jiān)測（一）濃縮稀釋試驗（一）濃縮稀釋試驗 主要用于測定主要用于測定腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能?，F(xiàn)在臨床上采用簡化或改良的濃縮?，F(xiàn)在臨床上采用簡化或改良的濃縮-稀釋試驗。方法是在試驗的稀釋試驗。方法是在試驗的24h內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣，晨內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣，晨8時排棄尿液，自晨時排棄尿液，自晨8時到晚時到晚8時每時每2h留尿一次，晚留尿一次，晚8時至次日晨時至次日晨8時留尿一時留尿一次，分別測定各次尿量和比重。日間尿量與夜間尿量之比為（次，分別測定各次尿量和比重。日間尿量與

55、夜間尿量之比為（34）：）：1；夜間；夜間12h尿量應(yīng)小于尿量應(yīng)小于750ml；最高尿比重應(yīng)在；最高尿比重應(yīng)在1.020以上，最高尿比重以上，最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。若夜間尿量超過。若夜間尿量超過750ml提示早期腎功能提示早期腎功能不全；日間各時段尿量接近，最高尿比重低于不全；日間各時段尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎臟濃縮功，則表示腎臟濃縮功能不全；當(dāng)腎臟功能損害嚴(yán)重時，尿比重可固定在能不全；當(dāng)腎臟功能損害嚴(yán)重時，尿比重可固定在1.010左右（等張尿）左右（等張尿），可見于慢性腎炎、原發(fā)性高血壓病、腎動脈硬化等的晚期。，可見于慢性腎炎、

56、原發(fā)性高血壓病、腎動脈硬化等的晚期。（二）尿液及血漿滲透濃度測定（二）尿液及血漿滲透濃度測定 滲透濃度是指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總濃度，其與微滲透濃度是指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總濃度，其與微粒的種類和性質(zhì)無關(guān)，只要溶液的滲量相同，就具有相同的滲透壓。粒的種類和性質(zhì)無關(guān)，只要溶液的滲量相同，就具有相同的滲透壓。尿滲尿滲量量多指尿內(nèi)全部溶質(zhì)微?？偭浚煞从橙苜|(zhì)和水的相對排泄速度，與溶質(zhì)多指尿內(nèi)全部溶質(zhì)微粒總量，可反映溶質(zhì)和水的相對排泄速度，與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，不受蛋白質(zhì)、糖等大分子結(jié)構(gòu)的影響，故測定尿滲量更微粒的數(shù)量有關(guān)，不受蛋白質(zhì)、糖等大分子結(jié)構(gòu)的影響，故測定尿滲量更能

57、切合實際的能切合實際的反映腎小管濃縮和稀釋功能反映腎小管濃縮和稀釋功能。方法是針對尿量基本正常的病。方法是針對尿量基本正常的病人。晚飯后禁水人。晚飯后禁水8h，次日凌晨，次日凌晨8h收集尿液收集尿液 ，并采靜脈血，肝素抗凝，分，并采靜脈血，肝素抗凝，分離血漿。使用冰點滲透壓計測定尿液和血漿滲量。成人正常尿液滲量為離血漿。使用冰點滲透壓計測定尿液和血漿滲量。成人正常尿液滲量為6001000mmol/L,血漿為血漿為275305 mmol/L。尿液滲量。尿液滲量/血漿滲量的血漿滲量的比值為（比值為（34.5）:1。當(dāng)尿滲量降低，尿滲量。當(dāng)尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低，血漿滲量比值顯著降

58、低，提示多為慢性腎炎、多囊腎、阻塞性腎病等使得腎間質(zhì)損害，遠(yuǎn)端腎小管提示多為慢性腎炎、多囊腎、阻塞性腎病等使得腎間質(zhì)損害，遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能下降。腎前性少尿時，腎小管濃縮功能正常尿滲量濃縮功能下降。腎前性少尿時，腎小管濃縮功能正常尿滲量500mmol/L, 尿滲量尿滲量/血漿滲量血漿滲量1.5；急性腎小管壞死導(dǎo)致腎性少尿時；急性腎小管壞死導(dǎo)致腎性少尿時，尿滲量，尿滲量350 mmol/L，尿滲量，尿滲量/血漿滲量血漿滲量1.1。當(dāng)應(yīng)用大量利尿劑時。當(dāng)應(yīng)用大量利尿劑時尿滲量可降低。尿滲量可降低。（三）自由水清除測定（三）自由水清除測定（CH2O） CH2O可反映腎小管濃縮稀釋功能，是目前較為理想

59、的測定指標(biāo)?？煞从衬I小管濃縮稀釋功能，是目前較為理想的測定指標(biāo)。 自由水清除率自由水清除率=尿量（尿量（ml/h）（1-尿滲濃度尿滲濃度/血滲濃度）血滲濃度） 正常值為正常值為-25-100ml/h。CH2O的正值代表腎臟的稀釋功能，負(fù)值的正值代表腎臟的稀釋功能，負(fù)值代表腎臟的濃縮功能，其?？勺鳛榕袛嗉毙阅I功能衰竭的早期指標(biāo)，連續(xù)代表腎臟的濃縮功能，其?？勺鳛榕袛嗉毙阅I功能衰竭的早期指標(biāo)，連續(xù)測定測定CH2O可為急性腎功能衰竭提供早期診斷和預(yù)后判斷的依據(jù)。如急性可為急性腎功能衰竭提供早期診斷和預(yù)后判斷的依據(jù)。如急性腎功能衰竭早期腎功能衰竭早期CH2O趨于零，在此指標(biāo)出現(xiàn)后趨于零，在此指標(biāo)出現(xiàn)后

60、13d可出現(xiàn)臨床癥狀，可出現(xiàn)臨床癥狀，當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期時當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期時CH2O重現(xiàn)負(fù)值。重現(xiàn)負(fù)值。（四）酚紅排泄試驗（四）酚紅排泄試驗 酚紅排泄試驗是用酚紅排泄試驗是用0.6%的酚磺肽的酚磺肽1ml經(jīng)靜脈注射后，于經(jīng)靜脈注射后，于15min、30min、60min、120min分別收集尿液分別收集尿液1次（每次均需盡量排空膀胱）次（每次均需盡量排空膀胱），分別測定其酚紅的百分率。但該試驗并非特異性檢查方法，其排泄量很，分別測定其酚紅的百分率。但該試驗并非特異性檢查方法，其排泄量很大程度上會受腎血流量的影響，各種原因引起的腎血流量減少，如休克、大程度上會受腎血流量的影響，各種原因引起的腎血流量減少，