《心臟驟停復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)管理的專家共識(shí)》(2019)要點(diǎn)

1、心臟驟停復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)管理的專家共識(shí)(2019)要點(diǎn)近些年隨著我國急救醫(yī)療體系的完善和心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)的提高，患者發(fā)生心臟驟停(CA)經(jīng)最初CPR后恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)成功率有所提高，但出院存活率仍然很低。即使在醫(yī)療技術(shù)較發(fā)達(dá)的北京地區(qū)，院外發(fā)生的因心源性病因?qū)е翪A患者中，被急救人員發(fā)現(xiàn)時(shí)也僅有7.7存在可除顫心律，只有5%能ROSC,4.2%存活住院，而存活出院的僅占1.3%。影響ROSC患者預(yù)后的主要因素是CA后綜合征，包括伴隨循環(huán)休克的心肌功能障礙，伴隨凝血系統(tǒng)激活的系統(tǒng)性炎癥，不斷進(jìn)展的腦損傷以及持續(xù)存在的病理學(xué)變化嘲。復(fù)蘇后心肌功能障礙是導(dǎo)致患者早期死亡的主要原因之一，

2、其中機(jī)械因素包括嚴(yán)重的心肌收縮力損傷和心肌舒張功能不全；電生理因素包括各種心律失常，甚至交感電風(fēng)暴。這些因素引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最終可能導(dǎo)致多器官功能衰竭。CA患者存在復(fù)蘇后心肌功能障礙的同時(shí)，也常并存低血壓和組織微循環(huán)低灌注狀態(tài)，并將持續(xù)數(shù)天。對(duì)復(fù)蘇后患者進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和通過各種藥物、器械等手段維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是改善患者遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。ROSC后目標(biāo)溫度管理(T1M)是被臨床證實(shí)能提高CA后昏迷患者的生存率，改善神經(jīng)功能預(yù)后的措施。TTM治療期間低溫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有其特殊的表現(xiàn)。1 CA-ROSC后血流動(dòng)力學(xué)變化1.1 復(fù)蘇后心功能障礙CA患者復(fù)蘇后早期就會(huì)出現(xiàn)心肌

3、功能障礙，而這種暫時(shí)性心肌功能障礙是可逆的?；颊逤A-ROSC后24h內(nèi)心排指數(shù)出現(xiàn)下降，一般23d開始恢復(fù)，但完全恢復(fù)可能需要更長的時(shí)間嗍?！就扑]意見1】：CA患者在ROSC后會(huì)出現(xiàn)的暫時(shí)性、可逆性的心肌功能障礙，可以選擇應(yīng)用正性肌力藥物改善心功能。1.2 復(fù)蘇后低血壓【推薦意見2】：CA-ROSC后低血壓與患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后密切相關(guān)，盡早積極糾正低血壓可以改善預(yù)后。1.3 復(fù)蘇后微循環(huán)障礙【推薦意見3】：ROSC后存在微循環(huán)障礙。在關(guān)注CA患者血壓的同時(shí)。也要關(guān)注微循環(huán)血流的變化。2 CA-ROSC后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測CA患者進(jìn)入ICU后，在開始的3d內(nèi)由于復(fù)蘇后心肌功能障礙導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)衰竭

4、是導(dǎo)致患者死亡的首要原因。【推薦意見4】：所有CA患者都應(yīng)做超聲心動(dòng)圖。以評(píng)估復(fù)蘇后的心肌功能狀態(tài);對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的CA患者需要反復(fù)評(píng)估超聲心動(dòng)圖，還應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心排血量監(jiān)測。3 CA-ROSC后血流動(dòng)力學(xué)管理3.1冠脈介入治療在CA患者中的應(yīng)用急性冠脈綜合征見于多數(shù)院外心臟驟?；颊?，而急性心肌梗死又是心源性猝死最常見的病因之一?！就扑]意見5】：所有CA患者，如果心電圖顯示ST抬高心肌梗死，ROSC后應(yīng)立即進(jìn)行冠脈造影和相應(yīng)指征的PCI治療；院外CA患者，當(dāng)懷疑可能存在急性冠脈綜合征，即使沒有典型的心電圖證據(jù)也建議在ROSC后進(jìn)行冠脈造影。3.2復(fù)蘇后目標(biāo)血壓【推薦意見6】ROSC后維持平

5、均動(dòng)脈壓65mmHg。收縮壓90mmHg。3.3 液體復(fù)蘇低血壓(平均動(dòng)脈壓65mmHg或收縮壓90mmHg)的首選干預(yù)措施是充分補(bǔ)液。【推薦意見7】：充分補(bǔ)液是糾正低血壓第一步。一般控制中心靜脈壓在812mmHg。3.4 血管活性藥物和正性肌力藥物如果充分補(bǔ)液增加前負(fù)荷(CVP812mmHg)仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓，就應(yīng)考慮應(yīng)用血管活性藥物?！就扑]意見8】：充分補(bǔ)液后仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)可以選擇應(yīng)用去甲腎上腺素；多巴酚丁胺是治療復(fù)蘇后心肌功能障礙常用的正性肌力藥物。3.5 機(jī)械方法改善心功能如果擴(kuò)容、血管活性藥物、正性肌力藥不能恢復(fù)足夠的組織器官灌注，就需要考慮使用輔助循環(huán)裝置?！就扑]意見9】：

6、如果擴(kuò)容、血管活性藥和正性肌力藥治療仍不能恢復(fù)足夠的器官灌注，可以考慮使用機(jī)械輔助循環(huán)裝置。3.6 ECMO在CA患者中的應(yīng)用ECMO是通過泵（其作用類似人工心臟）將靜脈血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器（其作用類似人工肺，簡稱膜肺）進(jìn)行氣體交換，使靜脈血成為富含氧氣的動(dòng)脈血之后再將血回輸入體內(nèi)，可用于部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，從而為原發(fā)病的診治爭取時(shí)間。【推薦意見10】：院內(nèi)CA患者。常規(guī)CPR搶救持續(xù)10min仍未恢復(fù)自主循環(huán)。且無ECMO禁忌證時(shí)。立即啟動(dòng)ECPR輔助治療。CA患者ROSC后出現(xiàn)難治性CS狀態(tài)時(shí)，建議盡早開始ECMO輔助治療。4 復(fù)蘇后TTM對(duì)血流動(dòng)力學(xué)

7、的影響CA后TTM即應(yīng)用物理方法把體溫快速降到既定目標(biāo)水平，并維持在恒定的溫度一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫，并且避免體溫反彈的過程?！就扑]意見11】：ROSC后仍然昏迷的患者。建議盡早開始TTM。TTM期間，心動(dòng)過緩是正常的生理反應(yīng)，如果平均動(dòng)脈壓、乳酸清除率和尿量等指標(biāo)保持穩(wěn)定。不建議嘗試加快心率；心排血量雖然可能下降，但全身代謝需求也下降了相同或更大的百分比。最終的供需平衡是供大于求；應(yīng)當(dāng)關(guān)注尿量變化。維持有效循環(huán)血容量。5 CA-ROSC后循環(huán)管理流程CA-ROSC后循環(huán)管理流程見圖I。6 結(jié)語復(fù)蘇后心肌功能障礙、低血壓、微循環(huán)障礙較為常見。所以,CA患者都應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢測以篩查復(fù)蘇后的心肌功能障礙。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要進(jìn)一步連續(xù)監(jiān)測心排血量，有創(chuàng)動(dòng)脈壓和微循環(huán)血流監(jiān)測。CA后的心肌功能障礙通常是可逆的，且對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。盡管理想的動(dòng)脈壓尚不清楚，應(yīng)積極維持平均動(dòng)脈壓65mmHg，收縮壓90mmHg。并按個(gè)體化需求提供適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和（或）血管活性藥支持和（或）正性肌力藥支持，必要時(shí)可以考慮機(jī)械輔助循環(huán)裝置。多巴酚丁胺是治療復(fù)蘇后心肌功能障礙的首選正性肌力藥物，當(dāng)合并嚴(yán)重低血壓時(shí)通常應(yīng)用去甲腎上腺素。ROSC后存在微循環(huán)障礙，關(guān)注血壓同時(shí)也要關(guān)注微循環(huán)血流。ROSC后仍然昏迷的患者，建議盡早開始TTM。TTM期間，心動(dòng)過緩是正常的生理反應(yīng)