中醫(yī)師帶徒跟師筆記

1、時(shí)間2016-1-8指導(dǎo)老師錢林珍，女，63歲，納呆，右脅不適，全身乏力，下肢發(fā)軟，夜寐不安，大便1-2日一行，質(zhì)正常，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。血常規(guī)示W(wǎng)BC:2.9*109/L,HB:105g/L,PLT:41*109/L。綿茵陳15g連翹10g炒白芍15g仙鶴草50g炙甘草5g炒當(dāng)歸10g川芍10g生雞金12g蒲公英30g烏賊骨30g炒蒼術(shù)10g炒枳殼10g炙升麻10g茯神20g生山藥30g延胡索10g體會(huì)：老師選用清化治中湯加減，舒利肝膽，調(diào)和肝胃，清化濕熱。本方以茵陳、連翹、蒲公英疏肝利膽，清化濕熱；枳殼理氣消脹。泄?jié)窈臀福簧炙?、甘草酸甘化陰。一則柔肝止痛.一則可防溫燥藥傷陰耗津之弊。

2、全方共奏疏利肝膽、調(diào)和肝胃、清化濕熱之功，達(dá)到治理中焦病證的目的?；颊呷禍p少，炒當(dāng)歸，川芍，炒蒼術(shù)，開麻可養(yǎng)血健脾，仙鶴草有提升血小板的功效。此方陰虛火旺、血虛津虧者慎用。加減法：泛酸嘔苦痛甚舍以左金丸、金鈴子散、失笑散。惡心嘔吐加半夏10g、陳皮10g或代赭石（先下）30g60g、姜竹茹10g.發(fā)熱便秘、苔黃脈實(shí)合大柴胡湯、承氣湯類。久病氣虛加人參（一般用黨參10g15g）、黃黃10g15g、白術(shù)l0g,減去茵陳、郁金，營血不足加當(dāng)歸l0g、杞子10g,去蘇梗、厚樸。跟師學(xué)員：2016-1-22時(shí)間指導(dǎo)老師馬妹妹，女，57歲，雙足踝腫脹，右下肢紅疹，否認(rèn)三高病史，形體肥胖，腰背酸痛，有腰椎

3、間盤突出病史，食納可，大便日一次，質(zhì)正常，舌胖大，暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。黃黃30g桂枝6g防己10g生白術(shù)20g茯苓20g澤瀉30g杜仲10g豬苓10g桑白皮10g冬瓜皮30g大腹皮10g丹參30g陳皮10g蒲公英30g體會(huì)：本方為五苓散合防己黃黃湯合五皮飲加減。云苓、桂枝、澤瀉、白術(shù)、豬苓五味中藥合成五苓散，溫陽化氣，利便解表。而“防己黃黃湯”益氣祛風(fēng)，健脾利水。蒲公英清化濕熱，杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。運(yùn)用：1.本方治療風(fēng)水、風(fēng)濕屬于表虛證的常用方劑。以汗出惡風(fēng)，小便不利，苔白脈浮為證治要點(diǎn)。2.若兼腹痛者，為肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，為肺氣不宣，宜加麻黃少許以宣肺散邪；水濕偏盛，腰膝

4、腫者，宜加茯苓、澤瀉以利水消腫；沖氣上逆者，宜加桂枝以溫中降沖。3.適用于慢性腎小球腎炎、心臟性水腫、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬表虛濕盛者。跟師學(xué)員:2016-2-5時(shí)間指導(dǎo)老師柴胡6g炙甘草3g白芍30g厚樸10g當(dāng)歸10g半夏10g例蠶10g生枳實(shí)10g失笑散10g廣木香6g炒陳皮10g川芍10g吳錦球，女，46歲，臍周腹痛，大便一日數(shù)行或數(shù)日不行，腹痛與大便無明顯關(guān)系，月經(jīng)年后間隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈濡體會(huì)：此次又選用了柴胡疏肝散加減。本方癥病變?cè)谖?，病機(jī)在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虛木克，氣機(jī)郁滯則克脾犯胃，脾為后天之本，脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī)，中氣

5、虛弱則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)被郁，導(dǎo)致中焦脾胃之氣升降失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候。因此治療必須求本，本標(biāo)結(jié)合，故疏肝理氣，暢通氣機(jī)，調(diào)理脾胃使之脾胃功能恢復(fù)。方中白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥；配枳實(shí)瀉脾氣之壅滯，調(diào)中焦之運(yùn)動(dòng)與柴胡同用一升一降，加強(qiáng)疏肝理氣之功，以達(dá)郁邪；白芍、甘草配伍緩急止痛，疏理肝氣以和脾胃，且具有保護(hù)胃粘膜屏障和修復(fù)粘膜之作用；川茸行氣開郁，活血止痛；厚樸、半更以寬胸暢通宣泄郁氣；木香、除皮理氣和胃止痛，且有助于消除上腹痛不適等癥。諸藥合用辛以散結(jié)，苦以降通，氣滯郁結(jié)方可解除?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，有

6、鎮(zhèn)靜作用，并對(duì)平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂花及揮發(fā)油，有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，并有抗炎、利膽作用。香附含揮發(fā)油和糖類，可提高小鼠的痛閾，有鎮(zhèn)痛作用及健胃，驅(qū)除消化道積氣的作用。甘草可緩解胃及腸管痙攣，有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用。易激動(dòng)，失眠，健忘加夜交藤15g,酸棗仁20g,珍珠母25g;便秘加大麻仁15g,腹瀉加附子、訶子、蒼術(shù)各10g；惡心嘔吐加姜汁、竹茹各20g,旋覆花（包）、霍香各10g；納差加焦三仙各10g;腹痛甚加延胡索、郁金各10g;脾胃虛弱加黨參、山藥、白術(shù)各12g；脾濕困中加白扁豆、慧四仁各20g。跟師學(xué)員:時(shí)間2016-2-19指導(dǎo)老師孫鳳英，女，53歲，中脫脹滯一月，伴發(fā)熱感，B超

7、示：脂肪肝，肝囊腫，胃鏡示：糜爛性胃炎，HP+,因“多發(fā)子宮肌瘤”行“子宮全切術(shù)”十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脫脹滯不適，曖氣作，納呆，大便正常，夜寐可，頸肩酸痛，手指酸痛，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。柴胡10g炒黃苓10g制半夏10g干姜6g生甘草5g厚樸10g生赤芍10g生雞金12g蒲公英30g烏賊骨30g炒蒼術(shù)30g黨參10g白芨10g徐長卿10g砂仁5g體會(huì)：老師以小柴胡湯加味治之。小柴胡湯為治少陽病之主方。凡邪氣侵犯少陽，使少陽經(jīng)腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機(jī)不舒，氣血津液不行，內(nèi)外上下不通，諸病生焉。方中藥物可分三組：一為柴胡、黃苓清解少陽經(jīng)腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機(jī)，為和解少陽、

8、表里之主藥；二為半夏、干姜和胃降逆止嘔，并通過其辛散作用，兼助柴胡透達(dá)經(jīng)中之邪；三是人參、甘草、益氣調(diào)中，既能鼓舞胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)之力，又能補(bǔ)脾胃以杜絕少陽之邪內(nèi)傳之路。諸藥共伍，少陽經(jīng)腑同治，又旁顧脾胃，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)自利。使用小柴胡湯還須注意以下三點(diǎn)：一是本方主要作用在于柴胡必須重用。時(shí)方妙用說:“方中柴胡二味，少用四錢，多用八錢?！逼鋭┝恳源笥谌藚?、甘草一倍以上為宜。二是應(yīng)用要抓住柴胡湯證的主證、主脈，“但見一證便是，不必悉具”。三是本方證或然證較多，當(dāng)在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，隨證靈活加減。跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間2016-3-4指導(dǎo)老師沈常燕，女，38歲，腰酸，B超示：左腎

9、積水，左腎結(jié)石，有尿路感染病史，近日尿頻，尿急明顯，帶下色黃質(zhì)粘，納可，大便日一次，質(zhì)粘臭穢，舌胖偏紅，苔膩，脈細(xì)弱。篇蓄草15g六一散15g慧友仁30g川牛膝20g瞿麥30g炒蒼術(shù)20g浙貝母10g蛇舌草30g小石葦30g蒲公英30g杏桃仁10g金錢草30g生雞金12g白茅根30g體會(huì)：泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)治則有“留者攻之，堅(jiān)者削之，積者行之，結(jié)者散之”和“諸淋家不可發(fā)汗”的原則。隨著人們治療泌尿系結(jié)石的研究不斷深入和發(fā)展，治療方面也增加了不少新的內(nèi)容,主要有清熱利濕排法、壯腰健腎法、溫腎利水法、益氣法、養(yǎng)陰法、理氣行滯法、活血化瘀法、緩急止痛法和針灸療法等。清熱利濕法以清熱祛濕通淋排石為主,采

10、用八正散加減（金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、白茅根、石韋、冬葵子、扁蓄、瞿麥、滑石、木通等）治療本病，總有效率91.7%。跟師學(xué)員:時(shí)間2016-3-18指導(dǎo)老師張禹門，男，83歲。有慢性氣管炎病史30+年，平時(shí)咳嗽反復(fù)發(fā)作,咳嗽陣作，喉間有痰，痰吐不暢，痰色白粘，近來咳嗽較劇，爬樓梯時(shí)氣喘，查胸片示：右上肺條索狀高密度影，心影增大?？诟煽谀?，舌胖大，苔膩，脈濡數(shù)。聽診：兩肺底可聞及明顯濕羅音，右肺明顯,老師擬方如下:麻黃6g杏桃仁10g桑白皮10g山萸肉10g生甘草5g瓜簍皮10g浙貝母10g地龍10g魚腥草30g茯苓20g紫蘇子10g萊瓶子30g白芥子10g體會(huì)：此患者為老年男性，病久中虛，運(yùn)化

11、失常，每致停食生濕，濕聚成痰，痰涌氣滯，肺失肅降，故見咳嗽喘逆，痰多胸悶，食少脫痞等癥。老師此次所擬方劑，既有三子養(yǎng)親湯、又有三拗湯。三子養(yǎng)親湯可降氣快膈，化痰消食。三拗湯宣肺解表，止咳平喘。浙貝母，瓜簍皮，魚腥草化痰止咳，山萸肉補(bǔ)腎納氣平喘。跟師學(xué)員:跟師筆記時(shí)間2016-4-15指導(dǎo)老師心有晃動(dòng)感，頸間瞿錦芳，女，44歲，乏力，遇事后心悸心慌,酸痛，眉棱疼痛，有多發(fā)性子宮肌瘤史，夜寐不安,面部褐班，舌胖,質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。生黃黃20g炙甘草5g酸棗仁20g丹參30g黨參10g炒當(dāng)歸10g柏子仁10g浙貝母15g白芍30g茯神20g柴胡10g山慈菇20g合歡皮30g生牡蠣30g生姜3片

12、大棗4顆體會(huì)：歸脾湯方中四君子湯補(bǔ)氣健脾，使脾胃強(qiáng)健、則氣血自出、氣能統(tǒng)血為主藥；當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血、使氣固血充,為輔藥；酸棗仁,茯神養(yǎng)心安神，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，為使藥。諸藥合用，共湊益氣1.用健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心之效。歸脾湯現(xiàn)代臨床常用于血小板減少性紫瘢、神經(jīng)衰弱、腦外傷綜合征、子宮功能性出血等屬于心脾血虛者。于心脾兩虛的心悸、失眠；對(duì)于脾虛血少的血證，可加入阿膠、首烏、鹿角霜等補(bǔ)血、止血藥同用。2.月經(jīng)后期，色淡量少，或停經(jīng)再生,淋瀝不斷，以及月經(jīng)過多，伴有頭暈、心悸、體倦等心脾兩虛見癥,可用本方治療。3.可用于久病體虛遺精、盜汗、自汗、臟躁等證。浙貝母，山慈菇，牡蠣可消腫散結(jié)，可治療乳腺小葉

13、增生，子宮肌瘤,甲狀腺結(jié)節(jié)跟師學(xué)員:時(shí)間2016-4-29指導(dǎo)老師邵月明，女，63歲。有高血壓病史十余年，胸悶氣短數(shù)日，伴失眠,夜交藤30g香附10g柴胡10g雙下肢水腫、乏力。舌淡。邊有齒痕，苔白膩而粗糙，脈濡數(shù)茯苓20g豬苓10g芍藥20g白術(shù)10g桂枝10g黃黃30g澤瀉20g丹參20g防己10g川芍10g炒枳殼10g體會(huì)：此患者水腫，選用了五苓散加味。五苓散一方源自傷寒論由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝5味藥組成。五苓散的作用可歸納為內(nèi)通三焦水道，外達(dá)皮膚媵理，通陽化氣，行水散濕。適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲所致的發(fā)熱頭痛，煩渴飲水，小便不利等；或水濕停聚所致的水腫，身重，小便不暢及心悸、吐

14、涎沫而頭眩等癥?？捎糜诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種疾病如急慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留、高血壓性腎病、糖尿病性腎病、泌尿系結(jié)石、結(jié)核性胸水、肝硬化腹水、心包積液、腦積水、腦水腫、迷路水腫、嘔吐、急慢性腸炎、肝膽疾病及酒精中毒性肝損傷、頭痛、三叉神經(jīng)痛及偏頭痛等，心力衰竭、高脂血癥、高血壓、糖尿病等亦可辨證用之。因此，無論何種水液代謝失常的疾病，只要符合五苓散證病機(jī)者，都可以考慮用五苓散治療。跟師筆記時(shí)間2016-5-13指導(dǎo)老師寧瑾瑜，女，34歲，盆腔炎，白帶量多色黃綢，月經(jīng)正常，左側(cè)少腹O部疼痛，病情反復(fù)56年，眠佳,納可，苔薄，脈細(xì)柴胡10g枳實(shí)10g赤白芍10g黃柏10g蒼白術(shù)10g慧友仁15g川懷牛

15、膝15g椿根皮30g香附10g炙甘草5g生山藥30g茯苓15g澤瀉10g體會(huì)：脈證合參，此患者當(dāng)辯證為祖國醫(yī)學(xué)“腹痛”之范疇。證屬下焦?jié)駸帷４舜芜x用了四妙丸加味。四妙丸由蒼術(shù),牛膝，黃柏（鹽炒），慧項(xiàng)仁，以上四味，粉碎成細(xì)粉，過篩，混勻，用水泛丸，約得750g,干燥，即得，黃柏對(duì)許多革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均有效，弁能抑制真菌。黃柏有效成分黃柏堿對(duì)原發(fā)性新月體性抗腎小球基底膜（GBM腎炎有效。惹友仁有效成分惹或素有較好的解熱作用，懷牛膝有明顯的抗炎消腫作用。惹項(xiàng)仁、懷牛膝有鎮(zhèn)痛作用，蒼術(shù)、惹項(xiàng)仁有鎮(zhèn)靜作用。本品主要有抑菌，解熱，抗炎，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜等作用。又加用了一些滋補(bǔ)腎陰之品。跟師學(xué)員:時(shí)間

16、2016-5-27指導(dǎo)老師范志剛，男，44歲。反復(fù)頭暈一周，伴惡心未嘔吐。舌苔白膩，脈弦杜仲10g桑意10g決明子30g滑。血脂偏高，血壓155/100mmHg天麻10g茯苓20g川芍10g半夏10g鉤藤10g白蓑藜10g白術(shù)10g當(dāng)歸10g丹參30g山楂10g雞內(nèi)金12g老師講解：此患者應(yīng)辯證為祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”之范疇。治宜燥濕化痰,平肝息風(fēng)。以“半夏白術(shù)天麻湯”加減?！鞍胂陌仔g(shù)天麻湯”的藥理作用：主要有鎮(zhèn)靜，抗驚厥，抗癲癇，鎮(zhèn)痛，降壓，保護(hù)心肌等作用。1 .鎮(zhèn)靜：天麻、茯苓、白術(shù)均有鎮(zhèn)靜作用.尤其天麻的作用更為明顯。2 .抗驚厥，抗癲癇：天麻有顯著的抗驚厥、抗癲癇作用；甘草亦有抗驚厥作用。3

17、 .鎮(zhèn)痛：天麻具有明顯且較持久的鎮(zhèn)痛作用；甘草亦有三定的鎮(zhèn)痛作用。4 .降壓、保護(hù)心肌等：白術(shù)可擴(kuò)張血管，天麻及半夏具有降壓作用,天麻尤可降低冠脈及腦血管阻力，增加冠脈及腦血流量，對(duì)缺血心肌在保護(hù)作用。半夏及茯苓亦有一定的強(qiáng)心和改善心功能的作用。5 .其他：白術(shù)具有抗凝血作用；半夏具有鎮(zhèn)吐作用。跟師筆記時(shí)間2016-6-10指導(dǎo)老師王玉香，女，63歲。納差、乏力，大便潰瀉，身體消瘦，脫腹脹滿，精神疲倦。平日怕冷，手足涼，飲冷則便稀。炒黨參10g高良姜10g山藥20g廣布香10g茯苓20g香附10g炒麥芽30g補(bǔ)骨脂10g炒白術(shù)10g炒惹仁20g焦山楂10g砂仁6g老師此次選用了參苓白術(shù)散加減。

18、參苓白術(shù)散兼有滲濕行氣作用，并有保肺之效，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃的主要功能是消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)，如果脾胃氣虛就會(huì)導(dǎo)致飲食運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，從而出現(xiàn)胃脫痞悶，腸鳴腹瀉等癥狀。參苓白術(shù)散中參、苓、術(shù)、草（炙），補(bǔ)脾肺之氣；山藥、蓮米補(bǔ)脾固腸；扁豆、葭仁本是理脾滲濕的藥物，炒黃入藥就增加了健脾的功能；除皮、砂仁可理氣溫胃；桔梗不僅能引諸藥上行，它與山藥合用還能防止辛溫香燥的藥損傷肺陰；大棗既可調(diào)和諸藥，又有補(bǔ)養(yǎng)脾氣的功能?，F(xiàn)代研究表明，參苓白術(shù)散能增強(qiáng)腸道對(duì)水的吸收，緩解腹瀉；調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與代謝；止匕外，還有提高使用者的免疫功能、抗疲勞和改善血液動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)的作用。因此，現(xiàn)代除用于慢性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎、腸道易激綜合