《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》20150623(對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))概述綜述

1、廣州市社會(huì)醫(yī)療保廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法險(xiǎn)辦法解讀解讀2015年6月24日廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（以下簡(jiǎn)稱辦法）解讀概況辦法辦法的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容2辦法辦法的的調(diào)整內(nèi)容調(diào)整內(nèi)容3 3辦法辦法的制定背景及原則的制定背景及原則3 1對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指引對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指引4一、制定辦法的背景（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保條例）一、制定辦法的背景 為了保障制度的順利實(shí)施，醫(yī)保條例規(guī)定市政府應(yīng)當(dāng)制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施辦法。 我市經(jīng)過(guò)13年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐，有關(guān)政策和辦法已基本成熟，但現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范性文件的種類、數(shù)量較多，且比較分散，有必要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善。一、制定辦法的背景辦法制

2、定的總體原則一是按照辦法內(nèi)容與社會(huì)保險(xiǎn)法、醫(yī)保條例等上位法的規(guī)定不沖突、內(nèi)容不重復(fù)的原則，對(duì)醫(yī)保條例相關(guān)章節(jié)和條款的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化的規(guī)定。二是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善，將行之有效的、長(zhǎng)期穩(wěn)定的政策辦法在辦法中予以明確和固化。 辦法將現(xiàn)行的多個(gè)主要政府規(guī)章、規(guī)范性文件的內(nèi)容進(jìn)行了整合和完善，并將其他規(guī)范性文件中涉及參保人員待遇的規(guī)定或者有效穩(wěn)定的管理辦法予以明確和固化：1.廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（穗府令2012第80號(hào)）2.廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（穗府辦201134號(hào)）3.廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（穗府辦201145號(hào)）一、制定辦法的背景城鎮(zhèn)職工基

3、本醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（保險(xiǎn)試行辦法（80號(hào)令）號(hào)令）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（34號(hào)文）號(hào)文）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（45號(hào)文）號(hào)文）其他規(guī)范性文件其他規(guī)范性文件一、制定辦法的背景具體內(nèi)容解讀之一具體內(nèi)容解讀之二辦法第二十五條對(duì)原廣州市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（穗府辦201145號(hào)）主要內(nèi)容進(jìn)行了固化，將不再另行制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。具體內(nèi)容解讀之三辦法制定的總體原則 辦法辦法根據(jù)根據(jù)醫(yī)保條例醫(yī)保條例將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩類進(jìn)行

4、規(guī)范，確立了兩類進(jìn)行規(guī)范，確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架：新的醫(yī)保多層次制度體系框架：辦法制定的總體原則辦法對(duì)城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容僅作 原則性規(guī)定2014年8月印發(fā)了廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng) 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知（穗府辦201447號(hào)） 從2015年1月1日才開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合。整合后的政策還需要一定時(shí)間的運(yùn)行來(lái)檢驗(yàn)和不斷完善，在城鄉(xiāng) 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度未成熟前，不宜在政府規(guī)章中作具體規(guī)定二、辦法的主要內(nèi)容六章六章7070條條第四章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理 第一章：總則第五章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

5、第六章：附則 第二章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第三章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳 章節(jié)項(xiàng)目?jī)?nèi)容第一章總則辦法的適用范圍、制度框架及相關(guān)部門職責(zé)第二章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)保待遇的范圍、基金支付范圍、職工醫(yī)保待遇、職工大病補(bǔ)助待遇、職工補(bǔ)充醫(yī)保待遇等內(nèi)容第三章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳用人單位和參保人員的參保登記、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人參保登記、繳費(fèi)基數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)征收、欠費(fèi)補(bǔ)繳、社會(huì)申辦退休人員政府資助、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等內(nèi)容第四章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)、用人單位和個(gè)人義務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格條件和考核、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成、基金預(yù)算及會(huì)計(jì)核算、社會(huì)誠(chéng)信管理等內(nèi)容第六章附則

6、名詞解釋、單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、外國(guó)人參保和待遇等內(nèi)容二、辦法的主要內(nèi)容序號(hào)條目數(shù)具體條款第二章（共14條）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第八至十二、十四、十八至二十五條第四章（共12條）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理第四十五至五十六、五十八條第五章（共1條）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金第六十五條具體內(nèi)容解讀之四涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)條款共計(jì)二十七條涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)條款共計(jì)二十七條序號(hào)條款調(diào)整的具體內(nèi)容1第三條取消靈活就業(yè)人員醫(yī)保險(xiǎn)種，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合至新辦法中，廢止靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法（穗府辦201134號(hào)）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（穗府辦201145號(hào)）。2第十二條不再執(zhí)行穗人社工作會(huì)紀(jì)201375號(hào)中的“在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的

7、失業(yè)人員，從參加職工醫(yī)保并由失業(yè)保險(xiǎn)金資助繳費(fèi)的次月開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇”3第十三條將原來(lái)從個(gè)人帳戶中劃入1個(gè)點(diǎn)至普通門診統(tǒng)籌金修改為直接降低個(gè)人帳戶劃入比例。4第十五條新增規(guī)定繼承人在參保人員死亡之日起2年內(nèi)沒(méi)有申領(lǐng)的，個(gè)人賬戶余額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。5第十七條1、明確享受退休人員職工醫(yī)保待遇需經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；2、規(guī)定退休延繳人員享受在職待遇；3、原按月繳納過(guò)渡金的退休人員，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策按月繳納過(guò)渡金（或申請(qǐng)一次性繳納過(guò)渡金），享受退休待遇；4、原已核定過(guò)渡金但未繳納的，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策繳納過(guò)渡金，如跨社保年度的需重新核定過(guò)渡金。6第二十三條將

8、普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計(jì)。7第二十四條將普通門診費(fèi)用納入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助年度最高支付限額。三、辦法調(diào)整的主要內(nèi)容序號(hào)條款調(diào)整的具體內(nèi)容8第三十一條規(guī)定已參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的人員，7月至9月辦理險(xiǎn)種變更，期間未辦理變更前可以繼續(xù)繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受原靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇。對(duì)于未辦理變更手續(xù)的，10月份統(tǒng)一變更為參加職工醫(yī)保。9第三十四條將靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)降低至社平工資的60%，同時(shí)新增規(guī)定退休延繳人員繳費(fèi)基數(shù)。10第三十五條明確退休延繳人員的繳費(fèi)比例。11第三十六條明確了用人單位不按規(guī)定為職工參保的補(bǔ)繳規(guī)定及

9、補(bǔ)繳費(fèi)用的利息計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定了參保人員個(gè)人不按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。12第四十七條規(guī)定了定點(diǎn)藥店設(shè)置醫(yī)保專用收費(fèi)系統(tǒng)的整改時(shí)限，對(duì)于定點(diǎn)藥店逾期未設(shè)置醫(yī)保專用收費(fèi)系統(tǒng)的，解除服務(wù)協(xié)議。13第六十六條規(guī)定了超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療費(fèi)用。超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用應(yīng)包括床位費(fèi)超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、指定材料超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、指定檢查或治療超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、普通門診超月度或年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、指定病種或項(xiàng)目超月度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。三、辦法調(diào)整的主要內(nèi)容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。（二）動(dòng)態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助最高支付 限額。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。（四）取消了過(guò)渡性基本醫(yī)

10、療保險(xiǎn)金政策。 （五）加大了對(duì)個(gè)人賬戶資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān) 管力度。（六）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管。三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。 取消了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)保； 納入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容參保險(xiǎn)種參保險(xiǎn)種繳費(fèi)率繳費(fèi)率繳費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)基數(shù)繳費(fèi)繳費(fèi)金額金額劃入個(gè)人劃入個(gè)人賬戶比例賬戶比例個(gè)人實(shí)際個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)（元（元/ /月）月）原靈活就業(yè)人員4%6187247.480%247.48職工醫(yī)療保險(xiǎn)10%3712.2371.222%（不滿35周歲）296.983%（35-45周歲）259.853.8%（45周歲至退休前）230.16具體情況具體情況攜帶資料攜帶

11、資料辦理地點(diǎn)及業(yè)務(wù)辦理地點(diǎn)及業(yè)務(wù)7月1日起要求變更職工醫(yī)保戶口本和身份證原件及復(fù)印件 到主管地稅部門辦稅服務(wù)廳辦理變更手續(xù)。7月1日起要求變更城鄉(xiāng)居民醫(yī)保戶口本和身份證原件及復(fù)印件 先到辦稅服務(wù)廳辦理停保手續(xù)，再到本人戶籍所在地或本市居住地街鎮(zhèn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)按照年度中途參保方式辦理2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，并自參保繳費(fèi)次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（至2015年12月31日止），同時(shí)由于2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保費(fèi)征收工作將自2015年9月起開展，如參保人需參加2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的請(qǐng)一并于帳號(hào)中備足兩個(gè)年度的繳費(fèi)費(fèi)用（2015年度152元，2016年度167元）。7-9月未辦理變更

12、的，可繼續(xù)繳納地稅部門從10月起為其統(tǒng)一變更靈活就業(yè)人員變更險(xiǎn)種辦理指引（二）動(dòng)態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額。 年度最高支付限額從15萬(wàn)元調(diào)整為上年度本市在崗職工年 平均工資的3倍。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。 從上年度本市在崗職工月平均工資的100%降低至60% 2015職工醫(yī)保年度： 6187*60%*10%=371.22三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容（四）取消了過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金政策。 以個(gè)人名義自行到地稅部門辦理延繳手續(xù)，享受在職待遇； 6月份前往地稅部門前臺(tái)申辦繳納過(guò)渡金的，仍可按老人老 辦法繳納過(guò)渡金。 三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容繳費(fèi)方式繳費(fèi)方式基數(shù)基數(shù)費(fèi)率費(fèi)率享受醫(yī)保

13、享受醫(yī)保待遇待遇延繳上年度本市在崗職工月平均工資60%10%在職原過(guò)渡金上年度本市在崗職工月平均工資100%7.5%退休三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容符合延繳的四類人員：符合延繳的四類人員：備注：備注：本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以 參加城鄉(xiāng)參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。（五）加大了對(duì)個(gè)人賬戶資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān) 管力度。三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容（六）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管 從提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法成本、加大處罰力度、加強(qiáng)信息化管理 等幾個(gè)方面加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。三、辦法調(diào)整主要內(nèi)容四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引

14、（一）醫(yī)院內(nèi)部做好對(duì)辦法的宣傳、培訓(xùn) 組織經(jīng)辦人員及醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)辦法的相關(guān)內(nèi)容和具體規(guī)定，認(rèn)真貫徹落實(shí)。（二）大力向就醫(yī)的本市參保人員宣傳 利用服務(wù)窗口、宣傳欄、醫(yī)院網(wǎng)站、微信微博等 各種宣傳媒介，向參保人大力宣傳。（三）做好業(yè)務(wù)操作相關(guān)調(diào)整1 1、職工職工普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)行累計(jì)普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)行累計(jì) （1）將統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計(jì)。即納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額累計(jì)的包括參保人員住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 （2）2015社保年度職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断?/p>

15、額為445470元。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引2 2、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用范、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用范圍及最高限額有所調(diào)整圍及最高限額有所調(diào)整 （1）普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付范圍，具體支付比例、規(guī)則不變。 （2）在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金累計(jì)支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額調(diào)整為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。2015社保年度的標(biāo)準(zhǔn)為222735元。 四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引3 3、關(guān)于參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量、關(guān)于參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量 根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的處方管理規(guī)

16、定，處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于已明確的慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引4 4、關(guān)于超限額費(fèi)用、關(guān)于超限額費(fèi)用辦法中第六十六條關(guān)于超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：床位費(fèi)超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；指定材料超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；檢驗(yàn)檢查或治療超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；普通門診超月度或年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；指定病種或項(xiàng)目超支付限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引5 5、關(guān)于職工普通門診選點(diǎn)、關(guān)于職工普通門診選點(diǎn) 經(jīng)市人社局同意，自2016年起將社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議周期調(diào)整為自然年度，同時(shí)將2015年7月1日12月31日設(shè)為2015年過(guò)渡期，并簽訂2015年過(guò)渡期社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議。在過(guò)渡期及新協(xié)議年度內(nèi)，職工參保人在原選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診費(fèi)用的，則計(jì)為自動(dòng)續(xù)點(diǎn)；職工參保人如需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可于2015年7月1日后更改，有效期至12月31日止；2016年