強直性脊柱炎解讀

1、強直性脊柱炎強直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯脊柱，并累及舐骼關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性炎性疾病。類風(fēng)濕性脊柱炎、類風(fēng)濕中心型等，現(xiàn)稱AS于本病也可侵犯夕FW關(guān)節(jié)，并在1|缶床、放射線和病理表現(xiàn)方面與RA相似，故長時間以來一直被看成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種變異型，稱為類風(fēng)濕性脊柱炎。鑒于AS患者不具有IgM類風(fēng)濕因子（血清陰性）以及它在臨床和病理表現(xiàn)方面與RA明顯不同，1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）終于決定將兩病分開，以“強直性脊柱炎”代替“類風(fēng)濕性脊柱炎”。1病因介紹AS是一種古老的疾病，早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄，但它一直被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的變異而

2、被稱為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中樞型”或“類風(fēng)濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān)，之后隨著對AS認識的不斷加深，使得AS從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分離出來，稱為脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。正常人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大,我國為638%可是我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90/右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%在HLA-B27陽性的AS患者一級親屬中高達11%-25%這提示HLA-B27陽性者或有AS家族更者患病的危險性增加。但是，大約80%勺HLA

3、-B27陽性者并不發(fā)生AS,以及大約10%勺AS患者為HLA-B27陰性,這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細菌及腸道炎癥三遺傳問題：強直性脊柱炎是不是遺傳病還沒有定論，但是90%雖直性脊柱炎患者是有遺傳因素的。所以強直性脊柱炎是一種與遺傳有密切關(guān)系的疾病。研究表明強直性脊柱炎與HLA-B27的關(guān)系及為密切，強直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27有直接關(guān)系，即強直性脊柱炎與人類白細胞抗原相關(guān)性最強，HLA-B27陽性者中80班不發(fā)生強直性脊柱炎，而弓!直性脊柱炎患者中有10%為HLA-B27陰性。故HLA-B27陽性不一定發(fā)生強直性脊柱炎，HLA-B27陰性也不一定不發(fā)生強直性脊柱炎，更不能認為H

4、LA-B27陽性就是強直性脊柱炎。巴可以肯定地說強直性脊柱炎家族人群只有個別人會成為強直性脊柱炎患者，大部分人終身不發(fā)病。強直性脊柱炎地家族遺傳性早已受到醫(yī)學(xué)界的重視，1964年Kell-gren在對強直性脊柱炎家族的普查時發(fā)現(xiàn)，該病患者家屬中的平均患病率為4%,而全國人口平均患病率僅為0.1%,兩者之間發(fā)病率竟相差40倍，說明家族遺傳性確與強直性脊柱炎的發(fā)病有關(guān)。Brewerton等1973年在強直性脊柱炎病人的組織分型中獲得明顯基因因素的證據(jù)，他們在75例典型病人中，發(fā)現(xiàn)72例HLA-B27陽性， 占96%在其60名一級親屬中31名 （占51%）中HLA-B27為陽性， 而在75名對照組中

5、，HLA-B27僅3例陽性,占4%說明HLA-B27陽性者與強直性脊柱炎發(fā)病關(guān)系密切。由于HLA系統(tǒng)與血型抗原一樣，是由遺傳決定的，因此遺傳是強直性脊柱炎發(fā)病的重要原因之一。在HLA-B27陽性人群中，本病的發(fā)病率大約占20%,其余80%F患此病，說明除遺傳因素外尚存在其他致病因素。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎的發(fā)病與人體自身的免疫失調(diào)有密切關(guān)系，強直性脊柱炎病人在免疫學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，免疫球蛋白、Cf反應(yīng)蛋白、C、C均有不同程度的改變，這說明強直性脊柱炎與自身免疫功能有關(guān)，同時強直性脊柱炎還與全身炎癥有關(guān)，強直性脊柱炎與全身各個臟腑關(guān)系密切，強直性脊柱炎與內(nèi)科有關(guān)系。強直性脊柱炎最后累及全身骨

6、骼關(guān)節(jié)，強直性脊柱炎與骨科有關(guān)系。所以強直性脊柱炎，為多學(xué)科疾病，是一種具有遺傳性的免疫性的骨內(nèi)科疾病，在治療上要從自身免疫調(diào)節(jié)入手，結(jié)合消炎止痛，吸收死骨，早期控制病情，降低強直性脊柱炎的致殘率。2臨床癥狀好發(fā)群體1040歲，平均發(fā)病年齡為25歲。男性較女性多見，男女發(fā)病率之比為（23）:1。有陽性AS家族史者發(fā)病率更高。疾病癥狀起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)臀眉部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久（夜間）或坐久時明顯，翻身困難，晨起或久坐起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有的患者感臀雕部劇痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進展病變由舐骼關(guān)節(jié)向腰椎、胸

7、頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道，我國患者中大約45%勺患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。24%-75%勺AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、雕、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除雕關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。雕關(guān)節(jié)受累占38%-66%表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%勺雕部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生雕關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、

8、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)而還慈灸，孽而或而及替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張以及主動脈瓣膜尖縮短變厚，從而導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%10好勺患者。強直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。本病常累及青壯年，患者往往都

9、處于學(xué)習(xí)、工作的重要階段，如果沒得到恰當(dāng)?shù)闹委?，造成學(xué)習(xí)、工作能力下降，甚至殘疾，對于患者會造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進展，12年內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強直以及駝背變形等，更有個別雕關(guān)節(jié)受累嚴重者會導(dǎo)致長期臥床;而有的患者亦可長期處于相對靜止狀態(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，雕關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預(yù)后差。33疾病診斷輔助檢查1.化驗檢查：血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高都可能是AS病情活動導(dǎo)致，不過尚有一部分AS患者臨床上腰背痛等癥狀較明顯但

10、上述指標正常。AS類風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA-B27基因?qū)τ谠\斷AS起一定輔助作用，我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%右，而我國正常人群的HLA-B27陽性率為6%8%大約80%勺HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS,大約10%勺AS患者為HLA-B27陰性。2 .X線：舐骼關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片舐骼關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級:0級為正常；I級可疑；口級有輕度舐骼關(guān)節(jié)炎；W級有中度舐骼關(guān)節(jié)炎;IV級為關(guān)節(jié)融合強直。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化

11、性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。3.舐骼關(guān)節(jié)CT:舐骼關(guān)節(jié)密度增高、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨質(zhì)輕度糜爛、明顯破壞及關(guān)節(jié)融合。4.舐骼關(guān)節(jié)MRI:軟骨下脂肪堆積；骨髓水腫；軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，軟骨表面不規(guī)則、碎裂；骨侵蝕。5.超聲影像學(xué)：適于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊腫及關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的糜爛、侵蝕等病變的診斷。經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)及藥物注射等治療性檢查， 尤其適用于處于深部的雕關(guān)節(jié)， 或者是結(jié)構(gòu)復(fù)雜及局部血流豐富的關(guān)節(jié)。診斷標準近年來有不同標準，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標準，或

12、1984年修訂的紐約標準。但是，對一些暫時不符合上述標準者，可參考歐洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標準，符合者也可列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。1.紐約標準（1966年）：有X線片證實的雙側(cè)或單側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎（按前述0IV級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即：腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運動均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點，診斷肯定的強直性脊柱炎要求有：X線片證實的WIV級雙側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的WIV級單側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎或口級雙側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。2 .修訂的紐2標準（1984年）：

13、下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值;雙側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎口IV級，或單側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎WIV級。如果患者具備并分別附加嗎條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎。3.歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：陽性家族史；銀屑??；炎性腸病；關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側(cè)臀部交替疼痛；肌腱末端病；舐骼關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷1.非特異性腰背痛：大多數(shù)腰背痛都是此類患者，該類疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類腰痛類疾病沒有A

14、S的炎性腰背痛特征，進行舐骼關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細胞沉降本一菠應(yīng)蛋白等相關(guān)化驗容易鑒別。2 .臀肌肌筋膜炎：本病常出現(xiàn)單側(cè)臀上部疼痛，需要和AS進行鑒別。但該病疼痛程度不重，一般不引起行動困難，無臥久加重的特點，炎性指標均正常，舐骼關(guān)節(jié)不會出現(xiàn)病變。3.腰椎椎間盤脫出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。4 .骼骨致密性骨炎：本病多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰舐部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型

15、表現(xiàn)為在骼骨沿舐骼關(guān)節(jié)乏不示2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯舐骼關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于ASo該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點，且接受非留體類抗炎藥治療時不如AS那樣療效明顯也是兩種疾病的鑒別點。對于一些女性AS早期的患者，和本病較難鑒別，舐骼關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。5 .類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：在AS早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主時特別需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進行鑒別。AS在男性多發(fā)而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女，卜iE居多。AS無一例外有舐骼關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有舐骼關(guān)節(jié)病變。AS為全脊柱自下而上地受累，而類風(fēng)

16、濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。AS無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。AS的類風(fēng)濕因子陰性,而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽性率占60%95%AS以HLA-B27陽性居多,而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則與HLA-DR4相關(guān)。6 .痛風(fēng)：部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間較長，且有時發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時往往需要與AS引起的外周關(guān)節(jié)炎進行鑒別。此時需綜合兩種疾病的臨床特點仔細鑒別。7 .彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISHD：又稱強直性骨肥厚，或Forestier病。該病發(fā)病多在50歲以上男性，是一種非炎癥性疾

17、病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢娺B接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而舐骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點可將該病和AS進行區(qū)別。8 .代謝性骨病：甲狀旁腺機能亢進、鈣磷代謝異常等代謝性骨病常出現(xiàn)脊柱疼痛變形、身高變矮、雕關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，影像學(xué)可以見到骨質(zhì)明顯疏松或硬化，但舐骼關(guān)節(jié)面沒有模糊、破壞，一些特征性的化驗檢查，如：血尿鈣、磷離子，血清堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等異?？膳cAS鑒別。9 .晚發(fā)型脊柱骨髓發(fā)育不良伴進行性關(guān)節(jié)病

18、：本病是一種基因異常導(dǎo)致的骨髓發(fā)育不良性疾病,患者通常在510歲后因生長發(fā)育停滯而出現(xiàn)短軀干侏儒，并出現(xiàn)腰雕部和外周關(guān)節(jié)的輕中度疼痛及活動受限。有身高矮；桶狀胸；肩胛骨上抬；跛行步態(tài)；外周關(guān)節(jié)粗大等特殊體征。X線可見脊柱側(cè)/后凸畸形；椎體扁平，前后徑及橫徑增寬；椎體前緣上邊和下邊骨化缺失呈“橫置花瓶”狀；骨盆小，骼翼耳狀面缺失，雕臼淺，舐骼關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合間隙增寬，股骨頸粗短，年齡偏大者可見股骨頭變扁，表面不平；外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，干髓及骨端增大，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本病的體態(tài)與晚期AS相似，有時舐骼關(guān)節(jié)因骨質(zhì)疏松、間隙增寬等原因會出現(xiàn)一些異常改變，因此需與AS進行鑒別。比4化驗檢查是一種主要累及舐

19、骼關(guān)節(jié)、脊柱骨突關(guān)節(jié)及四肢大關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，以椎間盤纖維環(huán)及附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強直為特征。早期全身乏力、腰背酸痛；中期有根性神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛及束帶感；晚期可有脊柱強直畸形、頸部僵直屈曲畸形、胸腰部僵直屈曲畸形、脊柱呈明顯僵硬駝背等。X線脊柱及腰舐部攝片有助于診斷。(1)血紅蛋白(Hb)及紅細胞(RBC)檢查：兩值可降低。(2)血沉(ESR)測定：活動期可增快。(3)血?#C反應(yīng)蛋白測定：活動期可升高。(4)血清堿性磷酸酶(AKP)測定：嚴重患者可升高。(5)免疫球蛋白(Ig)測定：免疫球蛋白A、GM(IgA、IgG、IgM)值可升高。(6)組織相容性抗原HLA-B27測定:9

20、0%以上陽性，故臨床表現(xiàn)不典型時，本指標有診斷參考價值。(7)血清抗肺炎克雷伯桿菌抗體及糞便肺炎克雷伯桿菌檢查：活動期前者可為陽性，后者檢出率較高。檢查項：紅細胞(RBC或BLC)血紅蛋白(Hb或HGB)血沉(ESR)血常規(guī)化驗報告單華珊全自動血細月計數(shù)分類儀(CELL-DYM3500型血球分析儀)報告形式血?CC-反應(yīng)蛋白堿性磷酸酶(ALP或AKP)免疫球蛋白G(IgG)免疫球蛋白A(IgA)免疫球蛋白M(IgM)紅細胞(RBC或BLC)(正常值及其臨床意義)【單位】個/升(個/L)【正常值】成年男性為(4.05.5)X1012/升，成年女性為(3.55.0)X1012/升，新生兒為(6.0

21、7.0)X1012/升，嬰兒為(3.04.5)X1012/升，兒童為(4.05.3)X1012/升?！九R床意義】(1)增多：分為相對增多(嘔吐、腹瀉、多汗、多尿、大面積燒傷等所致)，絕對增多(真性紅細胞增多癥等)，代償性增多(缺氧等)。(2)減少：常見于缺鐵性、溶血性、再生障礙性貧血及急、慢性失血等。血紅蛋白(Hb或HGB)(正常值及其臨床意義)【單位】克/升(g/L)【正常值】成年男性為120160克/升，成年女性為110150克/升，新生兒為170200克/升，嬰兒為100140克/升，兒童為120140克/升?！九R床意義】同紅細胞(RBC)血沉(ESR)(正常值及其臨床意義)【單位】毫米

22、/小時(mm/h)【正常值】男性為015毫米/小時，女性為020毫米/小時【臨床意義】(1)增快：常見于各種炎癥、結(jié)核病和風(fēng)濕病活動期、組織損傷、貧血和高球蛋白血癥、惡性腫瘤等。(2)減慢：常見于紅細胞增多癥、嚴重肝損害、脫水及使用抗炎藥物等。血常規(guī)化馬報告單(正常值及其臨床意義)【臨床意義】表1-3全自動血細胞計數(shù)分類報告單檢驗項目英文縮寫正常參考值計量單位紅細胞計數(shù)RBC男4.05.5X1012/L女3.55.0紅細胞比容HCT男0.400.54%女0.370.48平均紅細胞體積MCV84100fl平均紅細胞血紅蛋白量MCH2731pg平均紅細胞血紅蛋白濃度MCHC320360g/L檢驗項

23、目英文縮寫正常參考值計量單位血小板計數(shù)PLT100300X109/L血小板平均體積MPV6.813.5fl血小板壓積PCT男0.1080.272%女0.1140.282%血小板分布寬度PDW15.518.0%紅細胞分布寬度RDW0.1090.157%白細胞計數(shù)WBC4.010.0X109/L血紅蛋白HGB男120160g/L女110150g/L淋巴細胞絕對值LYM#淋巴細胞百分比LYM2040%嗜中性粒細胞絕對值NEU#嗜中性粒細胞百分比NEU5070%單核細胞絕對值M0N0#單核細胞百分比血?tC-反應(yīng)蛋白(正常值及其臨床意義)【單位】毫克/升(mg/L)【正常值】沉淀法：陰性；環(huán)狀免疫單向

24、擴散法：小于10毫克/升?！九R床意義】陽性，常見于急性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性期、病毒性肝炎、結(jié)核病活動期、感染及淋巴瘤、乳腺癌等。堿性磷酸酶(ALP或AKP)(正常值及其臨床意義)【單位】單位/升(U/L)【正常值】動態(tài)法：嬰兒50240單位/升，兒童20220單位/升，成人20110單位/升?！九R床意義】增高，常見于肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸、急性與慢性黃疸型肝炎、骨細胞瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等；少年兒童在生長發(fā)育期，因骨骼生長活躍，也可使堿性磷酸酶升高。免疫球蛋白G(IgG)(正常值及其臨床意義)【單位】克/升(g/L)【正常值】單相免疫擴散或免疫比濁法：臍帶血7.617.0克/升，新生兒7.01

25、4.8克/升，16個月3.010.0克/升，6個月2歲5.012.0克/升，612歲7.015.0克/升，1216歲7.515.5克/升，成人7.616.6克/升。【臨床意義】(1)增高：常見于免疫球蛋白G型多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、黑熱病、慢性肝炎活動期及某些感染性疾病。(2)降低：常見于腎病綜合征、自身免疫性疾病、原發(fā)性無丙種球蛋白血癥、繼發(fā)性免疫缺陷及某些腫瘤等。免疫球蛋白A(IgA)(正常值及其臨床意義)【單位】毫克/升(mg/L)【正常值】單相免疫擴散法或免疫比濁法：新生兒0120毫克/升，16個月30820毫克/升，6個月2歲1401080毫克/升，26歲230

26、1900毫克/升，612歲2902700毫克/升，1216歲5003000毫克/升，成人7103350毫克/升。【臨床意義】(1)增高：常見于免疫球蛋白A(IgA)型多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、濕疹、血小板減少及某些感染性疾病。(2)降低：常見于自身免疫性疾病、輸血反應(yīng)、原發(fā)性無丙種球蛋白血癥、繼發(fā)性免疫缺陷及吸收不良綜合征。免疫球蛋白M(IgM)(正常值及其臨床意義)【單位】毫克/升(mg/L)【正常值】單相免疫擴散法或免疫比濁法：新生兒50200毫克/升，16個月150700毫克/升，6個月2歲2501300毫克/升,26歲3501500毫克/升，612歲4001

27、800毫克/升，1216歲5001800毫克/升，成人7002000毫克/升?！九R床意義】(1)增高：常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、巨球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、黑熱病、肝病及某些感染性疾病。(2)降低：常見于原發(fā)性無丙種球蛋白血癥、繼發(fā)性免疫缺陷等。旦5疾病治療AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。物理治療對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)

28、師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。勸導(dǎo)患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。藥物治療（一）一般藥物1 .非爸體抗炎藥：這一類藥物可迅速改善患者腰雕背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動

29、范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。非笛體抗炎藥種類繁多，但對AS的療效大致相當(dāng)。可選用的藥物有：口引噪美辛栓劑50mg或100mg,塞入肛門內(nèi)，每日12次；阿西美辛90mg,每日1次；雙氯芬酸鈉通常每日總劑量為75150mg；塞來昔布200mg,每日2次；洛索洛芬鈉60mg每日3次；美洛昔康15mg,每日1次。因為AS大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用上述藥物效果最為理想。此類藥物的不良反應(yīng)中最常見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍，而栓劑是通過直腸吸收，可以減少胃腸的副作用，塞來昔布對胃腸的副作用亦較??；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)

30、針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)，如一種藥物治療24周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥，在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。不應(yīng)把本類藥物簡單理解為止痛藥物而忽視其應(yīng)用，本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛，特別是近年發(fā)現(xiàn)長期持續(xù)應(yīng)用本類藥物可能會延緩疾病的進展更說明了該類藥物治療AS的重要性，因此，目前主張AS患者只要是出現(xiàn)腰雕背部疼痛就應(yīng)不遲疑地應(yīng)用此類藥物，

31、不應(yīng)為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。2 .柳氮磺叱咤：該藥可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分23次口服。本品起效較慢，通常在用藥后46周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g,每日3次開始，以后每周遞增0.25g,直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持13年。為了彌補柳氮磺叱

32、咤起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的非笛體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。3.甲氨蝶吟：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺叱咤和非笛類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶吟。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及ESR和CRPR平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶吟7.515mg,個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程0.53年不等。同時，可并用1種非笛類抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶吟有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點，但其不良反應(yīng)仍是治療中必

33、須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項目。4 .來氟米特：本藥對AS的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，有個別報道亦能減輕舐骼關(guān)節(jié)炎癥的進展，該藥在臨床上主要用于AS的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d。該藥的最常見副作用是肝功能損害，建議應(yīng)用該藥期間同時并用護肝藥物，且用藥初期應(yīng)每24周查肝功能，以后每36個月復(fù)查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹（常于用藥較長一段時間出現(xiàn)）、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現(xiàn)。5 .糖皮質(zhì)激素：臨床上常簡稱為“激素”。少數(shù)病例即使用大

34、劑量抗炎藥也不能控制癥狀時，甲潑尼龍15mg-kg-1-d-1沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素舐骼關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個月左右。本病伴發(fā)的長期單關(guān)節(jié)積液，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔34周，一般不超過23次。糖皮質(zhì)激素口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展,還會因長期治療帶來不良反應(yīng)。6 .沙利度胺（thalidomide,反應(yīng)停）：一些難治性AS患者應(yīng)用后，臨床癥狀、ESR及CR幽明顯改善。初始劑量50mg/d,每710d遞增50mg,至150200mg/d維持。在發(fā)現(xiàn)該藥的抗風(fēng)濕作用后，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃

35、烽教授等率先對其進行了較為深入的臨床和實驗研究，并通過大量的臨床實踐證實該藥對AS療效確切，對一部分患者療效尤佳。但本品的不良反應(yīng)相對偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應(yīng)有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應(yīng)做嚴密觀察，在用藥初期應(yīng)每24周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導(dǎo)致胎兒呈短肢畸形（海豹胎），因此對于妊娠期女性以及擬生育的患者（包括男性）應(yīng)禁用本藥。7 .中醫(yī)中藥：中國傳統(tǒng)的針灸療法及中藥對AS有一定治療作用。由解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授主持研制的中成

36、藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過臨床試驗及大量臨床實踐證實療效較佳，且副作用較小，尤其對于本病的慢性患者具有很好的治療作用。（二）生物制劑所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物。生物制劑針對風(fēng)濕病的發(fā)病機制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，從理論上講，有可能從根本上控制疾病的進展，而不對正常的抗感染免疫產(chǎn)生影響。該類藥物的出頊便AS等風(fēng)濕性疾病的治療進入到一個嶄新的階段。越來越多的證據(jù)以及臨床實踐證實抗腫瘤壞死因子（TNF）-a類生物制劑對AS以及脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對AS及脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。目

37、前，國內(nèi)已經(jīng)上市了三種類型的抗TNF-a生物制劑。1 .依那西普（Etanercept）:是將編碼人TNFp75受體可溶性部分的DNAf編碼人IgGIFc段分子的DNA連接后在哺乳動物細胞系表達的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-a結(jié)合，競爭性抑制TNF-a與TNF受體位點的結(jié)合。推薦用法為：25mg皮下注射，每周2次；或50m&皮下注射，每周1次，兩種用法對AS的療效相近。筆者經(jīng)過臨床對照研究尚發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25mg可有效緩解AS和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的外周關(guān)節(jié)炎癥狀，起效迅速，療效持續(xù)時間較長，且無明顯局部不良反應(yīng)。2 .英夫利西單抗（Infliximab）:是人/鼠嵌合的抗TNF

38、-”特異性IgG1單克隆抗體。其治療AS的推薦用法為：5mg/kg,靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。3 .阿達木單抗（Adalimumab）:是一個全人源化的抗TNF-”特異性IgG1單克隆抗體。推薦用法為皮下注射40mg,每2周1次。上述三種抗TNF-a生物制劑均有起效快（幾小時到24小時），療效好的特點。大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，如晨僵、腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎、擴胸度、ESR和CRP等，應(yīng)用一段時間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動功能障礙得到恢復(fù)?？筎NF-a生物制劑自從20世紀末開

39、始應(yīng)用于治療AS以來，其卓越的療效獲得廣泛認可。特別是對于主要以中軸受累的活動性AS患者，一般藥物往往治療效果不佳，本類藥物更是治療的較好選擇。前述藥物的推薦用法都是AS病情活動期的足量用法，在足量使用該類制劑23個月病情得到控制后，可以逐漸拉長用藥間隔時間，同時并用其他類型藥物，很多患者的病情不會出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。筆者臨床上發(fā)現(xiàn)，一些患者連續(xù)幾年每24周注射25mg依那西普，同時使用一些非笛體抗炎藥物，病情可得到有效控制。誠然，本類藥物價格偏高，目前在國內(nèi)絕大部分地區(qū)尚未進入醫(yī)療保險報銷范圍，限制了其在國內(nèi)的廣泛應(yīng)用，然而，對于國產(chǎn)制劑足量使用2個月后拉長用藥間隔時間使用，相當(dāng)多的患者尚可負擔(dān)其費用?？筎NF-a生物制劑共同的一個主要缺點是可降低人體對結(jié)核菌的抵抗力,因此在準備使用前必須對患者進行有關(guān)結(jié)核感染的篩查，包括：詢問是否有結(jié)核病史、肺部影像學(xué)檢查和結(jié)核菌素純蛋白