2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案

1、120202020 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案為在全縣進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索“雙簽約、雙守門(mén)”模式，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)、/*、亠.施方案。一、指導(dǎo)思想按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，以做實(shí)家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)為重點(diǎn)，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式，建立以保障群眾身體健康為核心、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支撐的三級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全縣居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)截止到 2020 年 10 月 31 日，全縣

2、農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務(wù)率要達(dá)到 90以上;縣城城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率要達(dá)到 50以上。三、 工作任務(wù)明確簽約服務(wù)對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向全縣常住 6個(gè)月以上戶(hù)籍或非戶(hù)籍居民，服務(wù)人群可分為三類(lèi):1.重點(diǎn)人群，主要指 65 歲以上老年人、0-6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。2. 特殊人群，主要指孤老人、殘疾人、最低生活保降對(duì)象、下崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對(duì)象等。23. 普通人群，除上述人群之外的一般人群。（二）統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務(wù)能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個(gè)體診所開(kāi)展簽約服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性

3、病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群，逐步擴(kuò)展到普通人群。（三）合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)城各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服條中心要根據(jù)地區(qū)服務(wù)半徑和服條人口、二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)所在單位與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶關(guān)系，合理劃分簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任區(qū)域，實(shí)行網(wǎng)格化管理病種群服務(wù)模式，負(fù)責(zé)提供約定的基基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。（四）統(tǒng)一簽約服務(wù)模式在居民自覺(jué)自愿的基礎(chǔ)上，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用充分告知、主動(dòng)簽約、上門(mén)簽約、集中簽約等方式與居民簽約。1、統(tǒng)一簽約時(shí)間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書(shū)為標(biāo)志，應(yīng)在每年第四季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，辦妥相關(guān)手續(xù)。2、統(tǒng)一簽約方式。服務(wù)團(tuán)隊(duì)以簽約醫(yī)

4、生為代表，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶(hù)主或一位可代表戶(hù)主的家庭成員的書(shū)面簽約為依據(jù)，代表全家簽約簽約服務(wù)人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過(guò) 1000：1，簽約有效期為 1 年。3、統(tǒng)一服務(wù)約定。簽約有效期內(nèi)，居民可根據(jù)實(shí)際情況向簽約基3層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。簽約有效期滿(mǎn)后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動(dòng)續(xù)約。簽約雙方確定應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)等。(五) 完善簽約服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)性化健康管理服務(wù)。1、基本醫(yī)療服務(wù)(1)加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病的診治。實(shí)行門(mén)診預(yù)約服務(wù)制度，方便簽

5、約居民就醫(yī)。(2) 及時(shí)處置簽約服務(wù)對(duì)象發(fā)生的健康救助事宜。(3) 幫助簽約服務(wù)對(duì)象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據(jù)病情需要，為簽約服務(wù)對(duì)象提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家診療和專(zhuān)科檢查。(4) 提供一對(duì)一的健康問(wèn)題咨詢(xún)。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)要按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，免費(fèi)為簽約居民提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。按照責(zé)任分工由醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員承擔(dān)相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，簽約醫(yī)生有義務(wù)提醒和督促本團(tuán)隊(duì)入員及時(shí)為簽約家庭提供相關(guān)服務(wù)。根據(jù)居民對(duì)健康服務(wù)的實(shí)際需求提供不同的健康管理服務(wù)，實(shí)行分類(lèi)管理。如對(duì)于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率為目標(biāo)，實(shí)行規(guī)范化管理，對(duì)產(chǎn)婦、嬰幼兒等特

6、殊人群，以預(yù)防疾病促進(jìn)健康為目標(biāo)進(jìn)行健康管理及咨詢(xún)指導(dǎo);對(duì)健康人群， 以促進(jìn)健康為目標(biāo)， 加強(qiáng)健康教育。(1)健康管理服務(wù)。按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約對(duì)象提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范的電子健康4檔案，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新補(bǔ)充相關(guān)信息；利用居民健康檔案，為服務(wù)對(duì)象提供就診記錄、體檢記錄和一對(duì)一咨詢(xún)預(yù)約服務(wù)。(2) 健康教育與健康促進(jìn)。采取健康知識(shí)講座、健康咨詢(xún)、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對(duì)象短信群發(fā)系統(tǒng)或 QQ 群、微信群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)等方式，開(kāi)展多種形式的防病知識(shí)宣傳和衛(wèi)生科學(xué)指導(dǎo)，不斷提高簽約對(duì)象的健康素養(yǎng)。(3) 健康監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估服務(wù)。 家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為

7、簽約的年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病人開(kāi)展隨訪、健康監(jiān)測(cè)管理健康指導(dǎo)服務(wù)；對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對(duì)象做好巡診及后續(xù)使用管理工作；對(duì)重點(diǎn)慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測(cè)工作對(duì)簽約對(duì)象的健康狀況進(jìn)行體檢和評(píng)估，針對(duì)其重要生命階段和職業(yè)特點(diǎn)，實(shí)施健康監(jiān)測(cè)并制定針對(duì)性的管理方案，按照病種類(lèi)型建立 QQ 醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，定期進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。積極引導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。簽約對(duì)象可通過(guò)預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門(mén)診或出診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診、大型儀器設(shè)備檢查、住院等

8、。對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生評(píng)估符合條件或由二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復(fù)的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務(wù)。(5)個(gè)性化健康管理服務(wù)。包括家庭病床服務(wù)和居家醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。家庭醫(yī)生可根據(jù)簽約服務(wù)對(duì)象的需要和申請(qǐng)，在符合家庭診療5服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供非約定的健康管理服務(wù)，開(kāi)展個(gè)性化健康管理服務(wù):提供上門(mén)居家醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)等服務(wù);為年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病病人開(kāi)展巡診、家庭病床診療、護(hù)理服務(wù)，并按規(guī)定收取費(fèi)用。(6)便民服務(wù)。對(duì)空巢老人以及行動(dòng)不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門(mén)訪視等服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況，提供轉(zhuǎn)

9、往上級(jí)醫(yī)院等其他適宜機(jī)構(gòu)的路徑或建議。(六)完善簽約對(duì)象的優(yōu)惠待遇居民在簽約后可享有簽約就診各項(xiàng)優(yōu)惠傾斜政策。鼓勵(lì)居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評(píng)估、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、健康管理的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)簽約對(duì)象主動(dòng)利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)。門(mén)診實(shí)行預(yù)約服務(wù)建立簽約對(duì)象預(yù)約就診的機(jī)制，簽約對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受優(yōu)先就診的便捷。四、職責(zé)分工(1)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責(zé):醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)簽約群眾轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交流、信息記錄和指導(dǎo)，并做好專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)隊(duì)的組建和完普。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生主要為所在團(tuán)隊(duì)承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)，幫助村

10、醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患者建立“綠色通道”。(2)衛(wèi)生院職責(zé):衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制要做好所屬家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)日常服務(wù)工作的督促、檢查和6指導(dǎo)。簽約團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理，全面掌握?qǐng)F(tuán)隊(duì)簽約居民健康情況，組織實(shí)施分類(lèi)管理。定期對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)情況進(jìn)行質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)分析，督促團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生，并做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)落實(shí)。（3）村醫(yī)職責(zé):村醫(yī)作為團(tuán)隊(duì)簽約主體，要按照簽約群眾需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的簽約家庭成員在書(shū)面告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)雙方同意后嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范提供上門(mén)診療服務(wù);免費(fèi)為簽約家庭成員建立健康檔案，并針

11、對(duì)家庭不同人群提供國(guó)家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定服務(wù)項(xiàng)目;對(duì)因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供 1 次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為重點(diǎn)人群制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。每季度為因病致（返）貧簽約家庭提供一次健康、預(yù)防、保健、合理用藥等咨詢(xún)和指導(dǎo)，并對(duì)其家庭成員健康狀況開(kāi)展調(diào)査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;對(duì)需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的簽約貧困群眾，幫助建立就醫(yī)轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診論、優(yōu)先住院等便捷服務(wù);為轉(zhuǎn)診回村進(jìn)入康復(fù)期的患者做好康復(fù)期健康管理和用藥保障。（4）團(tuán)隊(duì)職責(zé):1、醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要充分發(fā)揮好健康服務(wù)“守門(mén)人”作用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對(duì)性地為簽約的

12、貧困群眾提供適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，解決好貧困群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。團(tuán)隊(duì)成員要按照職責(zé)分工做好協(xié)議內(nèi)容的日常服務(wù)。2、家庭醫(yī)生提供上門(mén)服務(wù)要在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保7醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，嚴(yán)格履行申請(qǐng)一評(píng)估一告知一協(xié)議的程序，降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。3、家庭醫(yī)生每年為建檔立卡貧困人口中的因病致(返)貧簽約家庭每年至少提供 1 次的家庭健康狀況評(píng)估，可參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 65 歲以上老年人健康體檢表中的一般狀況、生活方式、臟器功能、住院治療情況和主要用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，有條件的也可參照提供實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。五、工作措施(1)強(qiáng)化組織管理，完善機(jī)構(gòu)組織。成立了岢嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

13、工作領(lǐng)導(dǎo)小組、岢嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)小組、 岢嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核小組(2)強(qiáng)化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各相關(guān)制度、流程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要建章立制，并按規(guī)章制度的要求開(kāi)展工作。(3)提高家庭醫(yī)生簽團(tuán)隊(duì)的服多能力，加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)交流，每年外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)不少于 2 次，交流學(xué)習(xí)不少于 1 次，同時(shí)遴選組織能力較強(qiáng)，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生或骨干醫(yī)生擔(dān)任家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。(4)強(qiáng)化簽約服務(wù)技木支撐，一是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使上級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支持。二是發(fā)揮信息化支撐作用，在區(qū)域信息平臺(tái)止開(kāi)發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務(wù)提醒及系統(tǒng)輔助績(jī)效管理等。(5)廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的8能力，廣泛深入地開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康教育。各個(gè)團(tuán)隊(duì)要利用各種信息傳播媒介，流動(dòng)播放車(chē)，健康講座，家庭醫(yī)生宣傳日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民簽約。營(yíng)造全社會(huì)參與支持簽約服務(wù)的良好氛圍。（六）強(qiáng)化考核評(píng)估。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果