CRRT選擇的時機與模式

1、CRRT選擇的時機與模式選擇的時機與模式 CRRT的模式與特點的模式與特點CRRT：Historical Overview1977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)1986 Geronemus further develops continuous arterio

2、venous hemodialysis (CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD)CVVH: continuous venovenous hemofiltrationCVVH: continuous venovenous hemofiltration 連續(xù)性連續(xù)性 靜脈靜脈- -靜脈靜脈 血液濾過血液濾過CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFACAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD

3、/CPFA第一屆國際第一屆國際CRRTCRRT學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)會議,19951995是一系列技術(shù)的總稱，而非單一模式是一系列技術(shù)的總稱，而非單一模式CRRTCRRT技術(shù)命名技術(shù)命名CRRT：continuous renal replace treatmentCRRT：治療方式：治療方式CAVH或或CVVH 連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD或或CVVHD 連續(xù)動（靜）靜脈血液透析連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF或或CVVHDF 連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過 SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過吸附聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF

4、高容量血液濾過高容量血液濾過連續(xù)性血液凈化的含義連續(xù)性血液凈化的含義持續(xù)的血液凈化持續(xù)的血液凈化: :治療時間治療時間,24hr,24hr緩慢的血液凈化緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能盡可能地模仿腎臟清除功能透析透析濾過濾過吸附：吸附：CRRT模式的清除效率模式的清除效率HFStandard HDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HDHigh-flux HDPRISMACRRT療法接近人體生

5、理療法接近人體生理CRRT的特點的特點以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿中的水分置換出來（斷地，緩慢地將血漿中的水分置換出來（1-2%的的血漿水血漿水/分鐘）分鐘）最終使血漿血漿成分與置換液成分達到一致最終使血漿血漿成分與置換液成分達到一致作用是雙向的作用是雙向的l原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降l原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升CRRT的特點的特點對血流動力學(xué)的影響：對血流動力學(xué)的影響：（與間斷

6、透析相比）（與間斷透析相比） 可保持治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定（可保持治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定（CRRT最大的特點）最大的特點） 可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制： 可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡 可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫CRRT的特點的特點對顱內(nèi)壓的影響：對顱內(nèi)壓的影響： 可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注 （嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)

7、外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常（嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度）透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度）控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：（與間斷透析相比）（與間斷透析相比） 可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平CRRTCRRT的治療效益的治療效益血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高改善營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除炎癥介質(zhì)的清除CRRT在在ICU的使

8、用時機的使用時機原發(fā)病治療原發(fā)病治療呼吸支持呼吸支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持腎臟支持腎臟支持多臟器支持治療多臟器支持治療(MOST)Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747手術(shù)手術(shù)藥物等藥物等CRRTCRRT指征與時機指征與時機(1)(1)1. 1. 液體過負荷液

9、體過負荷保持水平衡保持水平衡2. 2. 代謝產(chǎn)物堆積代謝產(chǎn)物堆積( (氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物清除代謝產(chǎn)物3. 3. 嚴(yán)重的酸堿失衡嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡4. 4. 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂恢復(fù)電解質(zhì)平衡恢復(fù)電解質(zhì)平衡5. 5. 容量治療受限容量治療受限營養(yǎng)支持，補充膠體營養(yǎng)支持，補充膠體6. 6. 嚴(yán)重的組織器官水腫嚴(yán)重的組織器官水腫排出水分排出水分7. 7. 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)清除或吸附炎癥介質(zhì)8. 8. 中毒中毒清除毒物或藥物清除毒物或藥物9. 9. 惡性高熱惡性高熱降溫降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care,

10、2000,4:339-345血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARFARF嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRSSIRS（重癥胰腺炎，燒傷）（重癥胰腺炎，燒傷）重癥感染和感染性休克重癥感染和感染性休克MODSMODS與與ARDSARDS水中毒與急性肺水腫水中毒與急性肺水腫頑固性心衰頑固性心衰中毒中毒惡性高熱惡性高熱容量治療受限的容量治療受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征與時機指征與時機(2)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT的時機的時機腎性適應(yīng)證（腎性適應(yīng)證（ 腎替代治療腎替代治療）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下

11、列情況時：重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時： 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 液體負荷過重；液體負荷過重； 處于高分解代謝狀態(tài)；處于高分解代謝狀態(tài)； 腦水腫；腦水腫； 需要大量輸液；需要大量輸液；慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時： 尿毒癥腦?。荒蚨景Y腦?。?尿毒癥心包炎；尿毒癥心包炎； 尿毒癥性神經(jīng)病變；尿毒癥性神經(jīng)病變；CRRT的時機的時機非腎性適應(yīng)證非腎性適應(yīng)證SIRS/全身性感染：全身性感染： 是是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥最常見的非腎性適應(yīng)癥 清除炎性介質(zhì)，抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留清除炎性介質(zhì)，抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留 對機體有益的局部

12、炎癥反應(yīng)對機體有益的局部炎癥反應(yīng) 炎性介質(zhì)清除：對流、吸附作用炎性介質(zhì)清除：對流、吸附作用ARDS： 清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì) 清除體內(nèi)多余的液體，減少血管外肺水清除體內(nèi)多余的液體，減少血管外肺水 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生 減少心輸出量（治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)減少心輸出量（治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)）CRRT的時機的時機非腎性適應(yīng)證非腎性適應(yīng)證心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中、術(shù)后：心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中、術(shù)后： 進行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負荷過重以及炎性反應(yīng)進行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會的激活，都會導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良導(dǎo)致組織

13、水腫與心、肺功能不良 應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（）或持續(xù)血液濾過（CVVH）治療，清除液體負荷與激活的炎性介質(zhì)，從而治療，清除液體負荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水可以減輕組織水腫腫，增強左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。，增強左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（）或持續(xù)血液濾過（CVVH）減輕水、減輕水、 鈉負荷。鈉負荷。肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療： 持續(xù)性血液濾過（持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置

14、換（）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)）聯(lián)合應(yīng)用用是非生物型人工肝的主要治療模式是非生物型人工肝的主要治療模式。 CRRT的時機的時機非腎性適應(yīng)證非腎性適應(yīng)證嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫： 改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能 重度血鈉異常（重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（重度酸中毒（pH7.1）擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征：擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征： 應(yīng)用持續(xù)血液濾過（應(yīng)用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（）

15、或血漿置換（PEX）以對流方）以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白式清除循環(huán)中的肌紅蛋白 但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法CRRT的時機的時機非腎性適應(yīng)證非腎性適應(yīng)證腫瘤溶解綜合征：腫瘤溶解綜合征： 清除高磷酸鹽血癥（鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸清除高磷酸鹽血癥（鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭）結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭） 尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，血液透析清除尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，血液透析清除 （CRRT主要用于重癥病人）主要用于重癥病人）藥物過量：藥物過量： CRRT對藥物的清除效

16、率與下列因素有關(guān)：對藥物的清除效率與下列因素有關(guān)： 藥物的血漿濃度；藥物的血漿濃度； 藥物的親水性；藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。藥物的蛋白結(jié)合率。高熱：高熱： 重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導(dǎo)致的高重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行（或置換液）進行CRRT治療。治療。血漿濾過吸附血漿濾過吸附(CPFA)： 避免避免 RBC、WBC及及PlT與吸附劑接觸，降與吸附劑接觸，降低了低了PlT減少的發(fā)生減少的發(fā)生CRRT治療時的代謝問題治療時

17、的代謝問題 1 熱量的丟失：熱量的丟失： 熱量丟失可達熱量丟失可達1500kcal/d2 糖平衡：糖平衡： 丟失葡萄糖丟失葡萄糖40-80g/d 置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl3 氨基酸的丟失：氨基酸的丟失： 根據(jù)超濾量或透析液量的不同，氨基酸的丟失量根據(jù)超濾量或透析液量的不同，氨基酸的丟失量6-15g/d 每日提供的氨基酸量增加每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg CRRT治療時的代謝問題治療時的代謝問題4 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失：多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失： 兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿

18、中兒茶酚胺的濃度，也不會影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性；也不會影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性； 胰島素也易通過血濾膜，不影響機體對糖的耐受能力及增加機體胰島素也易通過血濾膜，不影響機體對糖的耐受能力及增加機體對外源胰島素的需求對外源胰島素的需求 丟失蛋白約為丟失蛋白約為1.2-7.5g/d5電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 低磷血癥與低鎂血癥低磷血癥與低鎂血癥 枸櫞酸鹽抗凝時枸櫞酸鹽抗凝時6微量營養(yǎng)素：微量營養(yǎng)素： 水溶性維生素：水溶性維生素：vit C, vit B1被部分清除；被部分清除； 脂溶性維生素、微量元素有較高的蛋白結(jié)合率，不被清除脂溶性維生素、微量元素有較高的蛋白結(jié)合率，不被清除CRRT治療時藥物的劑量

19、治療時藥物的劑量CRRT對危重病人藥代動力學(xué)的影響對危重病人藥代動力學(xué)的影響： 藥物的因素藥物的因素 CRRT的的因素因素 病人的因素病人的因素藥物的清除途徑藥物的清除途徑藥物的分子量藥物的分子量藥物的蛋白結(jié)合率藥物的蛋白結(jié)合率表觀分布容積（表觀分布容積（Vd）藥物的電荷藥物的電荷篩過系數(shù)篩過系數(shù)藥物因素藥物因素:CRRT治療時藥物的劑量治療時藥物的劑量凈化方式及透析器凈化方式及透析器 血液凈化的方式血液凈化的方式 模式：模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT 超濾率：超濾率： 前、后稀釋：前、后稀釋：透析器的特性透析器的特性 膜的通透性膜的通透性 膜的表面積與吸附能力膜的表面積與吸附能力

20、 CRRT治療時藥物的劑量治療時藥物的劑量CRRT的模式：的模式： 腎臟清除的藥物（如腎臟清除的藥物（如B一內(nèi)酰胺類抗生素）一內(nèi)酰胺類抗生素） CVVHDFCVVH 非腎臟清除的藥物（如喹諾酮類抗生素、部分抗真菌藥物）非腎臟清除的藥物（如喹諾酮類抗生素、部分抗真菌藥物） CVVH與與CVVHDF區(qū)別不大區(qū)別不大 HVCRRT或或pulse-HVCRRT的清除能力的清除能力 置換液和超濾量明顯增加置換液和超濾量明顯增加 中央室的藥物清除速度明顯增加中央室的藥物清除速度明顯增加 中央室非蛋白結(jié)合藥物的濃度迅速下降中央室非蛋白結(jié)合藥物的濃度迅速下降CRRT治療時藥物的劑量治療時藥物的劑量超濾率：超濾

21、率： 超濾率越高、置換液量越大，藥物清除越多超濾率越高、置換液量越大，藥物清除越多前、后稀釋：前、后稀釋： 后稀釋時藥物清除率后稀釋時藥物清除率(mLmin)=超濾率超濾率(mLmin)(1一蛋白結(jié)合率一蛋白結(jié)合率) 前稀釋時藥物清除率前稀釋時藥物清除率(mLmin)= 超濾率超濾率(mLmin)(1一蛋白結(jié)合率一蛋白結(jié)合率)血流量血流量(血流量血流量+置換液流量置換液流量)CRRT治療時藥物的劑量治療時藥物的劑量影響病人體內(nèi)藥物藥理學(xué)特性影響病人體內(nèi)藥物藥理學(xué)特性 體內(nèi)含水量的變化體內(nèi)含水量的變化 白蛋白白蛋白 急性反應(yīng)蛋白水平急性反應(yīng)蛋白水平 肌肉含量肌肉含量 血血pH值值 膽紅素水平膽紅

22、素水平 腎臟、肝臟、心臟功能、胃腸道功能腎臟、肝臟、心臟功能、胃腸道功能CRRT治療時藥物的劑量治療時藥物的劑量藥物藥物劑量，腎臟替代治療的類型劑量，腎臟替代治療的類型 CVVH CVVHD或或CVVHDF 氨芐西林氨芐西林-舒巴坦舒巴坦3 g q12h3 g q8h哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦2.25 g q6h2.253.375 g q6h替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸2 g q68h3.1 g q6h頭孢唑林頭孢唑林12 g q12h2 g q12h頭孢吡肟頭孢吡肟12 g q12h2 g q12h頭孢噻肟頭孢噻肟12 g q12h2 g q12h頭孢他啶頭孢他啶12 g q12h2 g q12h頭孢曲松頭孢曲松2 g q1224h2 g q1224h氨曲南氨曲南12 g