建設(shè)工程消防設(shè)計審核申報表

1、建設(shè)工程消防設(shè)計審核申報表（土建）工程名稱XXX商住樓建設(shè)單位XXXX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（印章）填表日期二0一X年XX月XX日中華人民共和國公安部制建設(shè)單位XXXX房地產(chǎn)升發(fā)有限公司力主頗張XX聯(lián)系電話138XXXXX工程名稱XXX商住樓聯(lián)系人趙XX聯(lián)系電話139XXXXX工程地址廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號WWU日期X年X月X1日jX年X月X日類別，新建口擴建口改建（口裝修口建筑保溫口改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級S50W/聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XXXXXX設(shè)計院甲級黎XX林XX138XXXXX施工單位監(jiān)理單位使用性質(zhì)大型的人員密集場所苴/、他特殊2.1.建筑總面積大于500m的口歌舞

2、廳口錄像廳口放映廳口卡拉OK廳夜總會口游藝廳桑拿浴室口網(wǎng)吧口酒吧具有娛樂功能的餐館口具有娛樂功能的茶館口具有娛樂功能的咖啡廳2.2 .建筑總面積大于1000m的托兒所的兒童用房口幼兒園的兒童用房口兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動場所口養(yǎng)老院口福利院口醫(yī)院的病房樓口療養(yǎng)院的病房樓中小學(xué)校的教學(xué)樓口中小學(xué)校的圖書館口中小學(xué)校的食堂口學(xué)校的集體宿舍口勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3 .建筑總面積大于2500m2的口影劇院口公共圖書館的閱覽室營業(yè)性室內(nèi)健身場館口營業(yè)性室內(nèi)休閑場館口醫(yī)院的門診樓口大學(xué)的教學(xué)樓口大學(xué)的圖書館口大學(xué)的食堂勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車問口寺廟口教堂4 .建筑總面積大于10000m的口賓

3、館口飯店口商場口市場5 .建筑總面積大于15000m的民用機場航站樓口客運車站候車室客運碼頭候船廳6.建筑總面積大于20000m的口體育場館口會堂口公共展覽館的展示廳口博物館的展示廳1 .口設(shè)有上欄所列大型的人員密集場所的建設(shè)工程2 .國家機關(guān)辦公樓口電力調(diào)度樓口電信樓口郵政樓口防災(zāi)指揮調(diào)度樓廣播電視樓口檔案樓2 .3 .除本欄第1項、第2項以外的口單體建筑面積大于40000m的公共建筑建筑高度超過50m勺公共建筑4. 丫國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑5. 城市軌道交通工程口城市隧道工程口大型發(fā)電工程口大型變配電工程6. 生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品的口工廠口倉庫裝卸易燃易爆危險物品的口專用車站

4、口專用碼頭易燃易爆氣體的口充裝站口供應(yīng)站口調(diào)壓站易燃易爆液體的口充裝站口供應(yīng)站口調(diào)壓站程單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑局度（項占地面積（吊）,.一.2建鞏固積（m）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/2棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/地卜車庫鋼筋混凝土一級/13.526300/26300儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式地t口46下口地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途口裝修工程裝修部位口頂棚口

5、墻間口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)，室外消火栓系統(tǒng)，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)V自動噴水滅火系統(tǒng)，氣體滅火系統(tǒng)，疏散指示標志口泡沫滅火系統(tǒng)，消防應(yīng)急照明其他滅火系統(tǒng)，防煙排煙系統(tǒng)，消防電梯其他:，滅火器（請根據(jù)實際情況勾選）同時提交的材料：V 1.建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；V 2.設(shè)計單位資質(zhì)證明文件；V 3.消防設(shè)計文件，數(shù)量：貳份（大寫）； 4.專家評審申報材料（特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量：份（大寫）；，5.建設(shè)工程規(guī)劃許可

6、證明文件； 6,城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件；口7.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：XXXXXXXX設(shè)備房，設(shè)計停車數(shù)量為XXX,1-2層為商場，3-19層為住宅。（此處根據(jù)實際情況填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填

7、寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。5 .表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫6 .提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。建設(shè)工程消防驗收申報表（土建）工程名稱XXX商住樓建設(shè)單位XXXX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（印章）填表日期二0一X年XX月XX日中華人民共和國公安部制建設(shè)單位XXXX房地產(chǎn)升發(fā)有限公司MA張XX聯(lián)系電話138XXXXX工程名稱XXX商住樓

8、聯(lián)系人趙XX聯(lián)系電話139XXXXX工程地址廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號使用性質(zhì)商住樓類別，新建口擴建口改建（口裝修口建筑保溫口改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書文號X公消審XXX第XX號審核日期X年X月X日單位類別單位名稱資質(zhì)等級S50W/聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XXXXXX設(shè)計院甲級黎XX林XX138XXXXX施工單位XXX有限公司一級許XX李XX132XXXXXXXX有限公司一級徐XX范XX133XXXXX監(jiān)理單位XX監(jiān)理后限公司甲級劉XX王XX130XXXXX單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑局度（項占地面積（m2）建筑回積（m）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土一級19/601200

9、9000/2棟鋼筋混凝土19/6012009000/地卜車庫鋼筋混凝土一級/13.526300/26300群眸海玩幽愫-W付表儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式口地！口46下口地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途口裝修工程裝修部位口頂棚口墻間口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣工驗收情況（請根據(jù)實際情況勾選）驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況，建筑類別合格，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格，總平向布局合格，自動

10、噴水滅火系統(tǒng)合格，平間布置合格其他滅火設(shè)施，消防水源合格，防煙排煙系統(tǒng)合格，消防電源合格，安全疏散合格口裝修防火，防煙分區(qū)合格口建筑保溫，消防電梯合格，防火分區(qū)合格口防爆，室外消火栓系統(tǒng)合格，滅火器合格，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)合格口其他：設(shè)計單位確認：（土建設(shè)計、消防設(shè)計單位蓋章）（設(shè)計單位印章）年月日施工單位確認：（土建施工、消防施工單位蓋章）（施工單位印章）年月日監(jiān)理單位確認：（監(jiān)理單位蓋章）（監(jiān)理單位印章）年月日建設(shè)單位確認：（建設(shè)單位蓋章）（建設(shè)單位印章）年月日同時提交的材料：V 1.工程竣工驗收報告；V 2.有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙，數(shù)量:陸拾份（大寫）；V 3.消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件

11、；V 4.具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數(shù)量：份（大寫）；，5.消防設(shè)施檢測合格證明文件；V6.施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；V7,建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；，8.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號，負一層為汽車庫、設(shè)備房，停車數(shù)量為XXX,1-2層為商場，3-19層為住宅。（此處根據(jù)實際情況填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消

12、防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責,不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5 .表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫6 .提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)

13、印件與原件是否一致。7 .申報建設(shè)工程局部驗收的，應(yīng)在“其他需要說明的情況”中說明有關(guān)情況。建設(shè)工程消防設(shè)計審核申報表（裝修）工程名稱XXX商場有限公司建設(shè)單位XXX商場有限公司（印章）填表日期二0一X年X月X日中華人民共和國公安部制建設(shè)單位XXX商場有限公司力主頗李XX聯(lián)系電話135XXX工程名稱XXX商場有限公司聯(lián)系人張XXX聯(lián)系電話136XXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡uwa日期13月10日5月10日類別新建口擴建，改建（，裝修口建筑保溫口改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級S50W/聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XXX消防設(shè)計有限公司甲級陳XX蕭XX137XXXXXX裝飾設(shè)計有限公司

14、乙級張XX林XX133XXX施工單位監(jiān)理單位使用性質(zhì)大型的人員密集場所1.建筑總面積大于500吊的口歌舞廳口錄像廳口放映廳口卡拉OK廳口夜總會口游藝廳桑拿浴室口網(wǎng)吧口酒吧具有娛樂功能的餐館口具有娛樂功能的茶館口具有娛樂功能的咖啡廳,一.>22 .建筑總面積大于1000m的托兒所的兒童用房口幼兒園的兒童用房口兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動場所口養(yǎng)老院口福利院口醫(yī)院的病房樓口療養(yǎng)院的病房樓口中小學(xué)校的教學(xué)樓口中小學(xué)校的圖書館口中小學(xué)校的食堂口學(xué)校的集體宿舍M動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3 .建筑總面積大于2500m2的口影劇院口公共圖書館的閱覽室口營業(yè)性室內(nèi)健身場館口營業(yè)性室內(nèi)休閑場館口醫(yī)院的門診

15、樓口大學(xué)的教學(xué)樓口大學(xué)的圖書館口大學(xué)的食堂M動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車問口寺廟口教堂4 .建筑總面積大于10000m的口賓館口飯店，商場口市場5 .建筑總面積大于15000m的民用機場航站樓口客運車站候車室客運碼頭候船廳6 .建筑總面積大于20000m的口體育場館口會堂口公共展覽館的展示廳口博物館的展示廳苴/、1.設(shè)有上欄所列大型的人員密集場所的建設(shè)工程2.口國家機關(guān)辦公樓口電力調(diào)度樓口電信樓口郵政樓口防災(zāi)指揮調(diào)度樓他特殊工廣播電視樓口檔案樓，、,-、一一一23.除本欄第1項、第2項以外的口單體建筑面積大于40000m的公共建筑建筑高度超過50m勺公共建筑4. 國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑5.

16、 城市軌道交通工程口城市隧道工程口大型發(fā)電工程口大型變配電工程6. 生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品的口工廠口倉庫裝卸易燃易爆危險物品的口專用車:站口專用碼頭易燃易爆氣體的口充裝站口供應(yīng)站口調(diào)壓站易燃易爆液體的口充裝站口供應(yīng)站口調(diào)壓站程單體建筑名稱耐火等級層數(shù)建筑局占地面一_,一.2建鞏固積（m）結(jié)構(gòu)類型地上地下度積2地上地下（項(m)XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級3/10500015000/設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）儲設(shè)置型浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐耀2球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形址:14ft下地儲存物質(zhì)名式下稱堆場儲里儲存物質(zhì)名稱材料類別CACBiCB2保溫層數(shù)

17、u娃鞏懷溫使用性質(zhì)原有用途裝修部位，頂棚，墻間，地面，隔機固定家具口裝飾織物其他裝修面積（m15000裝修層數(shù)1-3層使用性質(zhì)冏場原有用途商業(yè)消防設(shè)施，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)，室外消火栓系統(tǒng)，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)V自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)口泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)，疏散才旨示標志，消防應(yīng)急照明，防煙排煙系統(tǒng)口消防電梯，滅火器口其他：（根據(jù)實際情況勾選）同時提交的材料：V1.建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；M2.設(shè)計單位資質(zhì)證明文件；M3.消防設(shè)計文件，數(shù)量：貳份（大寫）； 4.專家評審申報材料（特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準的中義義本，其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、

18、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量：份（大寫）； 5.建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件； 6,城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件； 7.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號，裝修位置為1-3層，裝修后作商場使用。（此處結(jié)合實際情況自行填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字

19、跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。5 .表格中的“口”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫6 .提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。建設(shè)工程消防驗收申報表（裝修）工程名稱XXX商場有限公司建設(shè)單位XXX商場有限公司（印章）填表日期二0一X年X月X日中華人民共和國公安部制建設(shè)單位

20、XXX商場有限公司MA李XX聯(lián)系電話135XXX工程名稱XXX商場有限公司聯(lián)系人張XXX聯(lián)系電話136XXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡使用性質(zhì)冏場類別口新建口擴建，改建（，裝修口建筑保溫口改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書文號山公消審XX第XX號審核日期X年X月X日單位類別單位名稱資質(zhì)等級S50W/聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XXX消防設(shè)計有限公司甲級陳XX蕭XX137XXXXXX裝飾設(shè)計有限公司乙級張XX林XXX133XXX施工單位XXXXXX消防工程有限公司二級張XXX李XX135XXXXXXXXX裝修工程有限公司二級高XX方XX136XXX監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)

21、建筑局度（項占地面積（m2）建筑回積（mi）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級3/10500015000/儲耀設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式口地！口46下口地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途，裝修工程裝修部位，頂棚，墻間，地面，隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（m2）15000裝修層數(shù)1-3層使用性質(zhì)冏場原有用途商業(yè)竣工驗收情況（根據(jù)實際情況勾選）驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況口建筑類別，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格口總平面布局，自

22、動噴水滅火系統(tǒng)合格“平向布置合格其他滅火設(shè)施消防水源，防煙排煙系統(tǒng)合格消防電源，安全疏散合格，裝修防火合格，防煙分區(qū)合格口建筑保溫消防電梯，防火分區(qū)合格口防爆口室外消火栓系統(tǒng)，滅火器合格，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)合格口其他：設(shè)計單位確認：（裝修設(shè)計、消防設(shè)計單位蓋章）（設(shè)計單位印章）年月日施工單位確認：（裝修設(shè)計、消防施工單位蓋章）（施工單位印章）年月日監(jiān)理單位確認：（監(jiān)理單位蓋章）（監(jiān)理單位印章）年月日建設(shè)單位確認：（建設(shè)單位蓋章）（建設(shè)單位印章）年月日同時提交的材料：V1.工程竣工驗收報告；72.有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙，數(shù)量：風份（大寫）；V3.消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；V4.具有防火性能要求

23、的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數(shù)量：叁份（大寫）；，5.消防設(shè)施檢測合格證明文件；V6.施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；V7,建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；，8.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料:其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號，裝修位置為1-3層，裝修后作商場使用。（此處結(jié)合實際情況自行填寫）說明1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)

24、單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5 .表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫6 .提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致7 .申報建設(shè)工程局部驗收的，應(yīng)在“

25、其他需要說明的情況”中說明有關(guān)情況。建設(shè)工程消防設(shè)計備案申報表（土建）建設(shè)單位（印章）：填表日期X年X月X日建設(shè)單位XXX房地產(chǎn)升發(fā)有限公司力主頗李XX聯(lián)系電話136XX工程名稱XX住宅小區(qū)聯(lián)系人陳XX聯(lián)系電話139XX工程地址XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號開工日期2012.9.9小竣L日到類別，新建口擴建口改建（口裝修口建筑保溫口改變用途）使用性質(zhì)住宅工程投資額（萬元）1000施工許可文號4400XXXXXXXXXXXX單位類別單位名稱資質(zhì)等級SSaW/聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XXXX建筑設(shè)計有限公司甲級丁XX許XX138XXXXXX消防設(shè)計有限公司甲級肖XX林XX135XX施工單位XXXXXX建筑

26、工程有限公司二級陳XX劉XX137XXXXXXXX消防工程有限公司二級程XX關(guān)XX133XX監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑局度（m占地面積（m）,.一.2建鞏固積（m）地上地下地上地下1棟鋼筋W8土二級16049600970002棟鋼筋W8土二級16049600970003棟鋼筋W8土二級1604960097000單體較多此表無法填完時可附表儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式地t帆下口地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACB1CB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途口裝

27、修工程裝修部位口頂棚口墻間口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面一.2積（m）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防設(shè)施，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)，室外消火栓系統(tǒng)口火災(zāi)自動報警系統(tǒng)口自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)口泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)，疏散才旨示標志，消防應(yīng)急照明口防煙排煙系統(tǒng)，消防電梯，滅火器口其他：其他需要說明的情況：本工程位于XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號，共有X棟建筑，1-X棟均為16層，高49米，1-16層為純住宅，為二類高層居住建筑。（此處根據(jù)實際情況填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)

28、利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫5 .申報建設(shè)工程消防設(shè)計備案，應(yīng)同時提交下列材料：(1)建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；(2)設(shè)計單位資質(zhì)證明文件；(3)消防設(shè)計文件；(4)施工許可文件；(5)法律、

29、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可的，應(yīng)提供建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件；依法需要城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑，屬于人員密集場所的，應(yīng)提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的證明文件；有建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第十六條所列情形之一的，應(yīng)提供特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準的中文文本，以及其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料;按照建設(shè)部門的有關(guān)規(guī)定進行施工圖審查的，應(yīng)提供施工圖審查機構(gòu)出具的審查合格文件。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并

30、由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表(土建)建設(shè)單位(印章)：填表日期X年X月X日建設(shè)單位XXX房地產(chǎn)升發(fā)有限公司的味MA李XX聯(lián)系電話136XX工程名稱XX住宅小區(qū)聯(lián)系人陳XX聯(lián)系電話139XX工程地址XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號竣工驗收完成日期X年X月X日類別，新建口擴建口改建口裝修口建筑保溫口改變用途使用性質(zhì)住宅建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)XXXX監(jiān)督管理所消防設(shè)計備案憑證文號440000WSJ1200XXXXX單位類別單位名稱資質(zhì)等級SOW/iWtPiA聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位

31、XXXX設(shè)計有限公司甲級丁XX許XX138XXXXXX消防設(shè)計有限公司甲級肖XX林XX135XX施工單位XXXXXX工程有限公司二級陳XX劉XX137XXXXXXXX消防工程有限公司二級程XX關(guān)XX133XX監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑局度（m占地面一.2積（m）建筑回積（m）地上地下地上地下1棟鋼凝土二級16/496009700/2棟鋼凝土二級16/496009700/3棟鋼凝土二級16/496009700/單梓邠俵無地麗可附表儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式地t加下口地下儲

32、存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACB1CB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途口裝修工程裝修部位口頂棚口墻間口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面一.2積（m）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況，建筑類別合格，防火分區(qū)合格，安全疏散合格，總平面布局合格，室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)，平向布置合格火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，消防電梯合格，消防水源合格，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格口防爆，消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)，滅火器合格口裝修防火其他滅火設(shè)施口其他：（根據(jù)實際情況填寫）口建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：本工程位于XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號，共有X棟建筑

33、，1-X棟均為16層，高49米，1-16層為純住宅，為二類高層居住建筑。（此處根據(jù)實際情況填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相

34、應(yīng)欄目。表格中的“口”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5 .申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：(1)工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；(2)消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；(3)具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料(含建筑保溫材料)、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；(4)消防設(shè)施檢測合格證明文件；(5)施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；(6)建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；(7)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A

35、4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。建設(shè)工程消防設(shè)計備案申報表(裝修)建設(shè)單位(印章)：填表日期X年X月X日建設(shè)單位XXXXX商業(yè)連鎖有限公司力主頗陳XX聯(lián)系電話130XXXX工程名稱xxx聯(lián)系人吳XXX聯(lián)系電話131XXXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡開工日期2012.X.X小竣L日到12012.X.X類別口新建口擴建，改建（，裝修口建筑保溫口改變用途）使用性質(zhì)冏場工程投資額（萬元）施工許可文號單位類別

36、單位名稱資質(zhì)等級SSaW/聯(lián)系人聯(lián)系電話.±Sdik設(shè)計單位XX市XXX裝飾設(shè)計有限公司甲級劉XX黃XX135XXXXXXX市XXX消防設(shè)計有限公司乙級張XXftXX136XXXXX施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑局度（m占地面積（m）建筑回積（m）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋W8土二級2/715003000/儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式地t帆下口地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途，裝修工程裝修部位

37、，頂棚，墻間，地面，隔忙固定家具口裝飾織物其他裝修面一.2積（m）1500裝修層數(shù)第二層使用性質(zhì)冏場原有用途冏場消防設(shè)施，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)，室外消火栓系統(tǒng)口火災(zāi)自動報警系統(tǒng)口自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)口泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)，疏散才旨示標志，消防應(yīng)急照明口防煙排煙系統(tǒng)口消防電梯，滅火器口其他：（根據(jù)實際情況勾選）其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡，原建筑層數(shù)為2層，高7米，此次裝修位置為第二層，裝修面積為1500平方米，裝修后作商場使用。（此處結(jié)合實際情況自行填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和

38、國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫5 .申報建設(shè)工程消防設(shè)計備案，應(yīng)同時提交下列材料：(1)建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；(2)設(shè)計單位資質(zhì)證明文件；(3

39、)消防設(shè)計文件；(4)施工許可文件；(5)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可的，應(yīng)提供建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件；依法需要城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑，屬于人員密集場所的，應(yīng)提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的證明文件；有建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第十六條所列情形之一的，應(yīng)提供特殊消防設(shè)計文件，或者設(shè)計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準的中文文本，以及其他有關(guān)消防設(shè)計的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料;按照建設(shè)部門的有關(guān)規(guī)定進行施工圖審查的，應(yīng)提供施工圖審查機構(gòu)出具的審查合格文件。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格

40、文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。建設(shè)單位XXXXX商業(yè)連鎖有限公司的味MA陳XX聯(lián)系電話130XXXX工程名稱xxx聯(lián)系人吳XXX聯(lián)系電話131XXXX工程地址XX市XXMXX路XX號XX卡竣工驗收完成日期2012.X.X類別新建口擴建，改建，裝修口建筑保溫口改變用途使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)XXXXX監(jiān)督管理所消防設(shè)計備案憑證文號440000WSJ1200XXXXX單位類別單位名稱資質(zhì)等級SOW/iWtPiA聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XX市XXX設(shè)計

41、有限公司甲級劉XX黃XX135XXXXXXX市XXX消防設(shè)計有限公司乙級張XXftXX136XXXXX施工單位XX市XXX消防工程有限公司二級何XX李XX136XXXXXXX市XXX裝修工程有限公司二級黃XX王XX137XXXXX監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑局度（m占地面一.2積（m）建筑回積（m）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼凝土二級207150030000儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（口外口內(nèi)）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式口地t口加下口地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱口建筑保溫材料類別CACBiCB2保溫層

42、數(shù)使用性質(zhì)原有用途，裝修工程裝修部位，頂棚，墻間，地面，隔慚口固定家具口裝飾織物口其他裝修面一.2積（m）1500裝修層數(shù)第二層使用性質(zhì)冏場原有用途冏場驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況口建筑類別口防火分區(qū)，安全疏散合格口總平面布局，室外消火栓系統(tǒng)合格，防煙分區(qū)合格，平向布置合格口火災(zāi)自動報警系統(tǒng)口消防電梯口消防水源，室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格口防爆口消防電源口自動噴水滅火系統(tǒng)，滅火器合格，裝修防火合格口其他滅火設(shè)施口其他：（根據(jù)實際情況勾選）口建筑保溫口防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡，原建筑層數(shù)為2層，高7米，此次裝修位置為第二層，裝修面

43、積為1500平方米，裝修后作商場使用。（此處結(jié)合實際情況自行填寫）1 .此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2 .建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3 .填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供

44、選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5 .申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：(1)工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；(2)消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；(3)具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料(含建筑保溫材料)、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；(4)消防設(shè)施檢測合格證明文件；(5)施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；(6)建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；(7)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件

45、”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。消防安全檢查申報表申請人(印章)：XX市XXX卡拉ok有限公司填表日期：X年X月X場所名稱XX市XXX卡拉ok有限公司法定代表人/主要負責人張XX地址XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號XX卡二層建筑結(jié)構(gòu)鋼筋混凝土場所建筑面積3000平方米使用層數(shù)(地上/地下)地上第二層聯(lián)系人劉XX聯(lián)系電話138XXXX場所性質(zhì)，公共娛樂場所：匚影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所便廳、卡拉OK廳等歌舞娛樂場所口具有娛樂功能的夜總會、音樂

46、茶座和餐飲場所口游藝、游樂場所口保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所口其他口賓館、飯店口商場口集貿(mào)市場口客運車站候車室口客運碼頭候船廳口民用機場航站樓口體育場館口會堂口其他場所所在建筑情況名稱商業(yè)樓建筑面積18000平方米建筑層數(shù)(地上/地下)地上6層建筑局度20米消防驗收/備案情況，依法通過消防驗收文號：山公消驗XX第XX號口依法進行竣工驗收消防備案文號：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：(根據(jù)實際情況勾選)，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，自動噴水滅火系統(tǒng)口氣體滅火系統(tǒng)口泡沫滅火系統(tǒng)，機械防煙系統(tǒng)，機械排煙系統(tǒng)，消防控制室，室內(nèi)消火栓，室外消火栓口消防電梯，應(yīng)急廣播，應(yīng)急照明，疏散寸斤標志其他消防設(shè)施：，安全出口數(shù)量:XX個，滅火器種類、型號和數(shù)量：4kgABC干粉滅火器XX支，2kgABC干粉滅火器XX支其他需要說明的情況：附送的材料目錄(1)營業(yè)執(zhí)照或工商行政管理機關(guān)出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書；(2)依法取得的建設(shè)工程消防驗收或竣工驗收消防備案的法律文書；(3)消防安全制度