導管相關性血流感染CLABSIs版指引

1、本指南是在2008年版指南的基礎上所進行的更新修訂，旨在用簡潔實用的方式為急癥醫(yī)院中心靜脈導管相關性血流感染（CLABS）的預防提供建議。指南全文發(fā)布在2014年7月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。指南編寫由美國醫(yī)療機構(gòu)流行病學學會（SHEA發(fā)起，由SHEA美國傳染病學會（IDSA）、美國醫(yī)院學會（AHA、感染控制和流行病學專業(yè)學會（APIC）以及聯(lián)合委員會（TheJointCommission）組織各領域的專家學者共同完成。第一部分理論基礎與關注要點一、急重癥醫(yī)療機構(gòu)患者出現(xiàn)CLABSIs的風險1.ICU（重癥監(jiān)護病房

2、）患者出現(xiàn)CLABSI的風險很高。原因包括多種導管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類型導管伴有相當大的風險（如帶導管導引器的肺動脈導管）。在緊急情況下，需要重復放置導管，而且常常需要長時間放置。2.非ICU人群：雖然在過去20年，主要關注ICU人群，但大多數(shù)的CLABSIs發(fā)生在ICU以外的住院部或門診患者。3.感染的預防和控制工作應涵蓋其他易感人群，如通過導管接受血液透析的患者，術中患者和月中瘤患者。4.除了中央靜脈導管（中心靜脈導管），外周動脈導管也有感染的風險。二、醫(yī)院獲得性CLABSI的后果1.增加住院時間。2.成本增加（每出現(xiàn)一次CLABSIs,增加成本從3700美元至39000美

3、元不等）。三、發(fā)生CLABSI的獨立的危險因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.風險增加的相關因素.導管插入術前的長期住院.長時間放置導管.插入位點出現(xiàn)大量微生物定植.導管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植.頸內(nèi)靜脈插管.成人股動脈插管.中性粒細胞減少癥.早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?ICU病人護士比例較小.全胃腸外營養(yǎng).不合格的導管護理（例如，過多的操作）.輸注血液制品（兒童）2.與風險降低的相關因素.女性.抗生素使用.米諾環(huán)素-利福平涂層的導管第二部分背景一如何檢測CLABSI一、CLABSIs的定義和監(jiān)測方法1.使用一致的監(jiān)測方法和定義可以比較不同醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)。2.適當?shù)谋O(jiān)測方法學，請參閱國

4、家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（NHSN手冊：病人安全的組合方案。包括血液標本采集，以及CLABSIs監(jiān)測定義。手冊相關章節(jié)為“在國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（NHSN中識別醫(yī)療機構(gòu)相關感染（HAI）”，“設備相關模塊，方法學”和“設備相關模塊：中央導管相關血流感染（CLABS）"。二、最近的數(shù)據(jù)表明，NHSN定義的可信區(qū)間低于預期，這也會影響公共報告的可靠性。此外，NHSNMCLABSI監(jiān)測的定義不同于臨床上對于導管相關性血流感染的定義。第三部分背景一如何預防CLABSI一、現(xiàn)有的指南和建議1.目前有一些政府，公共衛(wèi)生，及專業(yè)組織公布的以證據(jù)為基礎的指南和/或預防CLABSI的措施。包括以下內(nèi)容：.醫(yī)

5、療機構(gòu)感染控制措施建議委員會（HICPAC,疾病預防和控制中心.醫(yī)療機構(gòu)促進學會.醫(yī)療機構(gòu)研究和質(zhì)量評價部門.美國外科協(xié)會和臨床試驗委員會.聯(lián)合委員會.感染控制和流行病學專業(yè)學會.輸液護士協(xié)會2.本文的建議集中在中心靜脈導管，除非另有說明。這些建議為.不根據(jù)導管類型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導管，和透析管）和.可能不適用于其他血管內(nèi)裝置預防血液相關感染。二、基礎設施的要求如下：1.感染預防和控制程序有足夠人手的來負責那些符合CLABSI監(jiān)測定義的患者。2.信息技術可以收集和計算導管天數(shù)，作為計算CVC時的分母。信息系統(tǒng)所得的導管大應與手工方法進行驗證，誤差不大于土?5%。3.足夠的資源提

6、供適當?shù)慕逃团嘤枴?.足夠的實驗室支持，及時處理標本并報告結(jié)果。第四部分預防CLABSI策略的建議CLABSI的預防建議分為（1）所有醫(yī)院都應采用的基本做法或（2）當基本做法無法控制CLABSIs時，推薦住院病人所使用的特殊方法?；咀龇ń档虲LABSI風險的作用要明顯大于其可能的不良影響。使用特殊方法降低CLABSI風險時，必須考慮其不良后果。醫(yī)院要通過自身的努力，優(yōu)先提高預防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的監(jiān)測或其他風險評估表明還有改善的空間，醫(yī)院應考慮采取一些或所有特定的預防方法。根據(jù)相關的數(shù)據(jù)、風險評估和具體的要求，這些方法可以運用在特定的地方，患者群體或不同的醫(yī)院。每一個

7、預防感染的建議都有一個證據(jù)質(zhì)量等級（見表1）。表1證據(jù)質(zhì)量等級等級定義I.?高級有設計良好的實驗、臨床或流行病學研究支持；出現(xiàn)偏倚可能性很小II.?中級有提示意義的臨床或流行病學研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小III.?低級由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效支持，尚無定論的情形，僅為專家共識？下列的一些措施都集成在導管插入的“預防系列措施”中。（例如，3,6,7,和）。眾多的研究已經(jīng)證明，在成人和兒童上使用這些系列措施是有效的、可持續(xù)的以及符合成本效益的。對患者進行安全教育后，這些系列措施最有可能成功，而且其成功與否取決于不同措施的依從性。但是，最近的數(shù)據(jù)表明，不是所有的措施都是

8、必需的。在導管插入后，一系列的措施可以保障導管的最佳護理。但是哪些措施是降低感染風險必不可少的還需要進一步研究。一、預防和監(jiān)測CLABSI的基本做法：對所有急癥醫(yī)院的建議1.插入之前.評估CVC（中心靜脈導管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III）。.對中心靜脈導管插入，護理相關的醫(yī)療人員要進行預防CLABSI的教育（證據(jù)等級：II）。（1）.包括導管的使用指征、適當?shù)膶Ч懿迦牒途S護、CLABSI的風險與一般感染的預防策略。.相關醫(yī)護人員在進行導管置入和維護前，都應完成預防CLABSI基本措施的教育課程，并進行定期培訓與能力評估。.在醫(yī)療專業(yè)人員進行獨立置入CVC前，要經(jīng)過

9、一個認證過程，確保其具有獨立插入CVC的能力。.當醫(yī)院在實踐中改變其輸液系統(tǒng)時，要對相關人員進行再教育（例如，當醫(yī)療機構(gòu)引入無針連接器時，需要對護理工作進行升級，并對相關人員進行培訓）。.進行導管插入的模擬訓練。.對年齡超過2個月的ICU患者，在基本護理的基礎上，每日進行氯己定（洗必泰）藥浴（證據(jù)等級：I）。（1）.氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預防性措施。.非ICU患者進行洗必泰藥浴的作用仍然未知。.2個月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣泛應用于2個月以下的兒童。美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)新生兒加護病房（NICU,洗必泰已經(jīng)廣泛應用于這一年齡的導管插入。基于葡萄

10、糖酸氯己定（CHG的局部抗菌產(chǎn)品，食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA建議”在小于2個月的嬰兒中要小心使用，這些產(chǎn)品可能會造成刺激或化學燒傷?！泵绹鴥和饪茀f(xié)會建議使用CHG但指出：“在早產(chǎn)兒或新生兒中使用氯己定也應該注意皮膚刺激和全身吸收的風險?！睂τ?個月以下兒童的關注在其它地方也引起了注意。48小時內(nèi)極低出生體重兒對CHG的皮膚反應已有相關報道。然而，一項小規(guī)模的對至少7日齡兒童的新生兒試點試驗中，雖然發(fā)生了皮膚吸收，但研究未發(fā)現(xiàn)嚴重的接觸性皮炎。最近的試驗針對體重1500g的新生兒，但結(jié)果與上述不同。一些機構(gòu)使用含有洗必泰的海綿敷料外敷CVC,以及清洗CVC的置入位點，這些措施可以降低這個年齡

11、組的不良反應。供應商必須充分權衡CHG預防2個月以下兒童發(fā)生CLABSI潛在的利益和風險，還要認識到早產(chǎn)兒可能的不同風險。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個年齡使用。2.插入時.在ICU或非ICU中，插入CVC時要有一個操作規(guī)范，以確保操作符合感染預防規(guī)范（證據(jù)等級：II級）。.堅持無菌操作。.建議列個操作步驟以確保導管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應有其他人員在旁指導。.在進行CVC插入時，應該有其他具有相應資質(zhì)的醫(yī)生，護士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導，以確保操作的無菌。.上述操作中，醫(yī)護人員如果觀察到違反無菌原則的操作，有權終止操作。.在導管插入之前，操作人員要進行手部清潔（證據(jù)等

12、級：II）o（1）.用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。.使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。.在一定的條件下，肥胖患者應避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導管放置點（證據(jù)等級：I）。（1）.額外的因素可能會影響股靜脈導管患者出現(xiàn)CLABSI的風險。.小兒可以在不進行全麻的情況下進行股靜脈置管，而且不增加感染的風險。.不同CVC短期穿刺點出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭議。不同穿刺點的風險和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風險）。.不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCS）,以此來減少CLABSI的風險。.ICU患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管出現(xiàn)感染的風險等同

13、于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。.大多數(shù)PICC引起的CLABSIs發(fā)生在非ICU患者。PICC相關性CLABSI的風險可能在ICU外是不同的。.使用全套的靜脈穿刺和導管包（證據(jù)等級：II）。（1）.全套的靜脈穿刺和導管包包含所有必要的無菌導管插入組件，而且擺放整齊，使用方便。.使用超聲引導頸內(nèi)靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。.超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術減少了CLABSI以及CVC非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。.在CVC插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護措施（證據(jù)等級：II）o（1）.使用最大限度的消毒隔離防護措施。.所有醫(yī)療人員在導管插入過程中都應穿戴面具，帽子，無菌手術衣，無菌手套。.病人應該在導

14、管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。.當用導管來交換導絲時，都應遵循這些措施。.一項針對外科病人的前瞻性隨機研究顯示最大限度的消毒隔離防護措施沒有額外的好處；然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預可以降低感染的風險。.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：Do（1）.在導管插入前，使用含有超過%CHG的酒精洗必泰溶液對穿刺部位進行消毒。.要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進行皮膚穿刺。3.插入后.確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）。（1）.觀測性研究表明，在ICU護理有中心靜脈導管患者時，護士和病人的比例至少為1到2。在ICU工作的護士流動性應該降到最低。.在連接導管前，對導管的交換

15、器，無針連接器以及注射端口進行消毒（證據(jù)等級：II）o（1）.在導管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應。.為了增強消毒效果，機械摩擦要不少于5秒。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。.監(jiān)測轉(zhuǎn)換器/連接器/端口消毒，由于在標準操作下，大約有一半的導管組件會出現(xiàn)細菌定殖。.撤去不必要的導管（證據(jù)等級：II）（1）.每天多次評估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導管。.在中心靜脈導管使用后，要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡單的和多方面的干預措施都可以有效地減少不必要的CVC使用。.對于在成人和兒童中使用的非

16、通道性中心靜脈導管，如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5-7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級：II）。（1）.在特定的新生兒重癥監(jiān)護病房，患兒應該減少換藥的頻率，以減少導管移位的風險。.如果導管出口處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直到滲水結(jié)束。.不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導管更換時間間隔不應超過96小時（證據(jù)等級：II）。a.導管更換的最佳時間間歇目前尚未解決。.對血液透析導管穿刺位點使用抗菌軟膏（證據(jù)等級：I）。（1）.Polysporin“三聯(lián)”軟膏（如果可用）或聚維酮碘軟膏應該用于血液透析導管的穿

17、刺點。如果這些藥物與插入的導管材料兼容。.某些制造商已經(jīng)明確軟膏中的二醇成分不應該用于聚氨酯導管。.莫匹羅星軟膏不宜應用于導管插入點，因為這會促進莫匹羅星耐藥的風險，以及有可能損害聚氨酯導管。.在ICU和非ICU,都應檢測CLABSI（證據(jù)等級：I）。（1）.監(jiān)測具體單位的CLABSI發(fā)生率（每1000導管日的CLABSIs）,定期向醫(yī)生，護理領導，和醫(yī)院管理者報告。.將CLABSI的發(fā)生率與具體單位和國家的歷史數(shù)據(jù)相比較（比如，NHSN。（3）.對監(jiān)測進行監(jiān)督是必需的，以減少觀察者問的差異。.在ICU病房外，監(jiān)測CLABSI需要額外的資源。在這些地方，電子監(jiān)視可以得到有效地運用。二、防止CL

18、ABSI特殊方法目前，有許多的特殊方法是可以使用的。在考慮執(zhí)行這些方法之前，應該對CLABSI風險進行評估，并考慮潛在的不良事件和成本。雖然CLABSI的發(fā)生率高于某單位的閾值時，采取一些基于技術的特殊措施是很合理的，但是我們也應該考慮到一些操作和行為的改變是否可以降低CLABSI的風險。這些特殊的方法適用于那些盡管已經(jīng)使用上述的基本措施，但CLABSI率仍然很高的特定醫(yī)院和患者。如果這些醫(yī)療機構(gòu)無法到達一定的標準，不應該采取這些措施。1.在成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導管（證據(jù)等級：I）（1）.目前市場上消毒劑（如，洗必泰-磺胺喀噬銀）浸漬以及抗菌藥物（如，二甲胺四環(huán)素利福平）浸漬

19、的導管可以減少CLABSI風險。在下列情況下使用這些導管：.盡管已經(jīng)采取上述的基本措施，該機構(gòu)的CLABSI率仍然高于預定目標。有證據(jù)顯示，如果導管感染率較低的機構(gòu)使用抗菌藥處理的中心靜脈導管可能沒有額外的好處。.患者的靜脈通路有限，有復發(fā)性CLABSI的歷史。.患者如果出現(xiàn)CLABSI發(fā)生嚴重后遺癥的風險高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復心臟瓣膜和主動脈移植物）。.監(jiān)測患者的不良反應，如過敏反應。2.對于年齡大于2個月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（證據(jù)等級：I）。（1）.目前還不清楚使用含洗必泰敷料是否有額外的好處，不管是否進行洗必泰藥浴。3.使用含有消毒劑的交換器/連接器帽/端口

20、保護蓋來保護連接器（證據(jù)等級：I）。4.對早產(chǎn)兒使用銀沸石（silverzeolite）浸漬的導管。（一些國家已經(jīng)批準這一方案，證據(jù)等級：II）（1）.觀察性研究表明在兒科重癥監(jiān)護病房中使用其他抗菌藥物一浸漬的導管似乎是安全的，有可能運用于臨床。5.在中心靜脈導管中使用抗菌鎖（證據(jù)等級：I）o（1）.在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通過一定的通路，使抗菌藥物到達導管轉(zhuǎn)換器。這樣的方法可以降低CLABSI的風險。考慮到這些藥物的使用會增加微生物耐藥的可能，應該在下列情況下使用抗菌鎖：.長期置入血液透析導管的患者。.靜脈通路有限以及有CLABSI復發(fā)病史的患者。.患者如果出現(xiàn)CLABSI

21、,發(fā)生嚴重后遺癥的風險高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復心臟瓣膜和主動脈移植物）。.為減少全身毒性，抗菌藥物使用結(jié)束后，應該進行抽吸而不是后沖洗。如需額外的指導，詳見IDSA的“血管內(nèi)導管相關感染的臨床實踐指南和管理辦法”。6.對通過CVC進行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子（證據(jù)等級：II）。三、下列方法不應被視為CLABSI預防日常工作的一部分1.短期，隧道置入導管或原位導管不推薦使用全身抗菌藥物進行預防（證據(jù)等級：I）（1）.不推薦使用全身抗菌藥物進行預防。2.不推薦定期更換中心靜脈或動脈導管（證據(jù)等級：I）（1）.不推薦常規(guī)更換導管。四、未

22、解決的問題1.在全面評估無針連接器的風險，效益與教育之前，常規(guī)使用無針連接器用作CLABSI的預防措施。.目前有多個設備是可用的，但不清楚最佳的預防感染設備是什么。無針連接器設計的最初目的是防止在間歇使用期的針頭刺傷。沒有其運用于連續(xù)輸注的相關數(shù)據(jù)。2.靜脈治療小組可減少CLABSI發(fā)生率。.研究表明，負責外周導管插入和維護的靜脈注射治療小組可以減少靜脈導管血流感染的風險。然而，很少有研究表明靜脈治療小組對CLABSI率的影響。3.監(jiān)測其他類型的導管（例如，外周動脈或靜脈導管）.大多數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)不包括外周動脈導管和外周靜脈導管，雖然這些導管都是血液相關感染的獨立風險因素。未來監(jiān)控系統(tǒng)要包括血液感

23、染相關的所有導管。4.評估導管-日來確定CLABSI的發(fā)生率。.通過估算導管-日，一個有限勞動力的公司就可以進行監(jiān)控。5.利用鍍銀導管連接器可以減少導管體外管腔的污染。.目前缺乏相應的臨床證據(jù)表明這些連接器和其他抗菌連接器可以降低感染的風險。6.標準，無抗菌藥物的透明敷料與CLABSI風險。.最近的一項薈萃分析報道了CLABSI和透明敷料使用之間的關聯(lián)。然而，這項薈萃分析報告的原始研究質(zhì)量都較低。7.使用基于洗必泰的產(chǎn)品對耐洗必泰細菌產(chǎn)生的影響.基于洗必泰產(chǎn)品的廣泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以減少洗必泰敏感的細菌株。然而，細菌對洗必泰敏感性的測試都不規(guī)范。對于革蘭氏陰性細菌，洗必泰

24、是否會降低其菌株的敏感性，目前未知。第五部分？上述措施的實施一、內(nèi)部報告這些措施的報告都是為了醫(yī)院內(nèi)部提升自己，不一定有向外部報告的必要。該指南中提到的措施實施和結(jié)果都來源于公開的指南，其他相關文獻和專家們的觀點。這些措施的實施以及相關的結(jié)果應該向關心CLABSI的醫(yī)院高級領導，護理部和醫(yī)生匯報。1.措施的實施.導管插入的操作規(guī)范要符合相關的CVC插入指南.醫(yī)院所有部門（例如ICU,急診部門，手術室，發(fā)射科，普通護理部門）的導管插入的操作規(guī)范都要一致，安排熟悉導管護理的專員來執(zhí)行這一任務。.網(wǎng)上有相應的操作規(guī)范，詳見.記算CVC插入時進行手部清潔，使用最大限度的消毒隔離防護措施以及使用洗必泰進

25、行皮膚穿刺點消毒的比例：.分子：使用所有3項措施（手衛(wèi)生，最大限度的消毒隔離防護措施和洗必泰皮膚消毒）的CVC插入次數(shù)。.分母：所有CVC插入數(shù)。.兩者相除乘以100,作為一個百分比。2.記錄CVC的每天評估結(jié)果.計算進行CVC每日評估患者的百分比：.分子：進行CVC每日評估患者。.分母：CVC患者數(shù)。.兩者相除乘以100,作為一個百分比3.記錄導管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的清洗情況（或是否使用含有消毒劑的注射端口）。（1）.通過觀察來評估：.分子：導管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的清洗數(shù).分母：導管轉(zhuǎn)換器和注射端口的使用次數(shù).兩者相除乘以100,作為一個百分比2.措施的成果評價1.CLABSI率。（

26、1）.使用NHSN的定義。.分子：每個單元的CLABSIs數(shù)（使用NHSN的定義）。.分母：每個單元的總導管天數(shù)（使用NHSN的定義）。.兩者相除乘以1000,得到一個數(shù)值作為一個百分比表示為每1000導管日出現(xiàn)的CLABSIs。.風險矯正：根據(jù)患者的護理等級對CLABSI率進行分層。a.如果可行，這一數(shù)據(jù)要和歷史數(shù)據(jù)和NHSNB據(jù)進行比較。二、外部報告向消費者和其他利益相關者提供有用的信息有很多的挑戰(zhàn)，同時要防止向公眾報告醫(yī)療機構(gòu)相關感染（HAIs）的意外結(jié)果。HICPAC醫(yī)療機構(gòu)相關感染工作組的聯(lián)合公開政策委員會，國家質(zhì)量論壇都建議醫(yī)院向公共報告醫(yī)療機構(gòu)相關感染。1.州政府和聯(lián)邦政府的要求

27、.聯(lián)邦政府強制性地要求美國醫(yī)院向州政府提交CLABSI相關數(shù)據(jù)和報告。.你可以聯(lián)系你所在的州或地方衛(wèi)生部門，要求相關信息。2.主動向公眾報告參與主動向公眾公布質(zhì)量報告運動的醫(yī)院應根據(jù)相關程序報告數(shù)據(jù)。.可信度的問題可能會影響不同機構(gòu)之間的比較。第六部分上述措施實施實例責任是預防醫(yī)院相關感染的重要原則。它保證了科學上的研究可以轉(zhuǎn)化為實踐。如果沒有明確的問責制，基于科學研究成果的策略不會在實踐過程中得到完美的實施，而且降低了它們預防醫(yī)院感染的有效性。責任應該從首席執(zhí)行官和其他高級領導人員開始，預防醫(yī)院相關感染需要一個組織的保證。高層領導應該為預防醫(yī)院感染計劃提供足夠的資源。這些資源包括必要的人員（

28、包括臨床和非臨床），教育，設備（表2）o中心靜脈導管的插入是一種最常見的在患者床邊進行的程序。插入程序只是CLABSI風險的一個方面，這個風險風險延伸到CVC停留期間的護理和保養(yǎng)所有方面。根據(jù)最新發(fā)表的研究，預防CLABSI的策略已經(jīng)擴大。止匕外，這些策略的實施經(jīng)驗也在增加。這里將集中討論這些策略的參與，教育，執(zhí)行和評價。以下建議基于公開發(fā)表的文獻和專家意見。一、參與要想成功減少CLABSIs率第一步就是要讓前線的醫(yī)務人員和高級領導一起參與到改進計劃中來。1.建立一個跨學科的團隊，設定目標，改善計劃的步驟，相應的監(jiān)督工作。這個團隊要定期進行會議。2.關注安全文化建設，包括團隊合作，操作流程以及

29、推廣預防CLABSI的問責。3.讓所有參與者感到問題的嚴重性。這可以通過以下方法來完成，選擇一個因CLABSI而病情惡化的病人，針對這個問題進行分析。4.讓當?shù)貙＜覅⑴c進來?？梢詫⑤斠鹤o士或血管通路專家納入為團隊成員。包括正式的（例如，醫(yī)學部或護理部主任，護士長）和非正式的（例如，一線人員）領導。當?shù)氐膶＜铱梢栽黾油ㄟ^參與以及接受教育的成功率，從而增加積極性和責任感。這些專家會影響有利措施的有效實施。專家和一線員工之間的頻繁交流將有利于問題的解決及感染率的持續(xù)降低。5.定期分享各單位的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)要包括每月的CLABSI率和/或最后一次感染至今的天數(shù)?？梢园袰LABSI率作為標準化的感染率（SI

30、R）。做一個感染率的趨勢也是有用的。6.利用同行評議的網(wǎng)絡。醫(yī)院之間的自愿評議網(wǎng)絡可以促進和確保各項措施的實施。它也有利于合作，績效評價，問責制。所有人都可以從中獲得好處，而且問題也可以通過頭腦風暴來解決。二、教育1.人類行為的改變是教育的終極目標。CVC的操作規(guī)范，護理，維護的教育也是如此。降低CLABSI的不同教育方法和策略都已經(jīng)得到研究。總的來說，這些教育性的干預行為可以改善CLABSI率；然而，最有效的教學策略，教學內(nèi)容，時間長度和重復頻率還需進一步研究。CVC感染腔外和腔內(nèi)途徑應該在教育中強調(diào)。2.面向所有相關醫(yī)療人員的培訓要注重知識，批判性思維，行為和精神技能，態(tài)度和觀點。通過分析

31、這些方面的差距，從而確定學習目標，課程內(nèi)容，和相應的適當?shù)慕虒W策略。在教育過程中，要強調(diào)預防感染的價值。3.成人可以通過多種方式來學習；因此，可以使用多種教學策略。這包括自主學習，課程講師引導，小型和大型小組討論。應根據(jù)不同行業(yè)制定不同的教育規(guī)劃，包括醫(yī)師，護士長，護士，輸液護理專家，感染預防專家。學生要積極參與到教學過程中，演講已被證明不能有效地傳遞信息和改變學生的行為。教育的方式應根據(jù)學習者的需求和可用性，同時要考慮教育機構(gòu)的能力。這包括學習印刷品的包裝；音像資料的形式，如幻燈片和視頻；技術實驗室；期刊室，基于電腦，互聯(lián)網(wǎng)，DVD的學習資料。相對于單一的教育形式，多種教育方式有利于降低CL

32、ABSI率。4.其他教育工作應該為臨床上很容易看到的快速提示以及操作規(guī)范的強化。這些方法包括醫(yī)療機構(gòu)的政策和操作規(guī)范，海報，事務表，小卡片，電子郵件，電腦屏幕保護，還有許多其它的方式。5.CVC插入技術的學習應該不局限于一個結(jié)構(gòu)化的教育計劃（重點在知識的獲取），還需要在模擬環(huán)境中練習插入技術，在病人身上實戰(zhàn)時還需要有人監(jiān)督。一項包含20項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)CVC的模擬插入有利于學習者的知識，技能以及信心的提開。CVC插入的模擬包括使用仿真解剖模型和計算機的虛擬環(huán)境，其他方法還包括組織穿刺“感覺”的模擬。6.所有能夠勝任CVC插入，護理，維護的醫(yī)療人員都應記錄在案。所有人都應該按照標準化的能力評

33、估表用評估和記錄每一個人CVC插入，護理，維護的能力（例如，敷料的更換）。能力評估表要注意可靠性和有效性。7.中心靜脈導管的插入和護理時的產(chǎn)品，設備或使用的技術發(fā)生改變時，都需要對相應的醫(yī)護人員進行培訓。大部分的設備制造商都會雇傭有臨床經(jīng)驗的人員提供產(chǎn)品培訓，這種資源不應忽視。8.醫(yī)護人員使用中心靜脈導管輸液應記錄所有的操作程序，包括導管的穩(wěn)定，敷料的更換，靜脈注射設置，消毒無針連接器，訪問植入的端口，以及cvc的沖洗和關閉。9.教育的評價包括學習者的滿意度，知識上的變化和工作表現(xiàn)的變化。測試是評價教育的最常見形式；然而，這只局限于評價知識的獲取，而且會引起許多成人學習者的焦慮。其他的評價方式

34、包括小組討論，在模擬環(huán)境下進行技能考核。如何評價醫(yī)療保健專業(yè)人士關于CVC插入和護理的知識水平是設計教學計劃的關鍵內(nèi)容。10.在培訓之后，接下去的重點是如何有計劃地將課堂上學到的東西轉(zhuǎn)化到臨床上。這包括將新知識和新技能的融入到護理病人的日常中，領導和管理人員的支持和鼓勵，并要解決臨床上出現(xiàn)的各種問題。11.要對患者及其家庭成員進行適當?shù)腃VC護理教育（例如，手部衛(wèi)生，換藥，靜脈給藥組管理，沖洗和鎖定），尤其是當患者需要轉(zhuǎn)移到另一個環(huán)境中（例如，家庭護理，動態(tài)環(huán)境）。12.對醫(yī)院管理人員的教育是為保障預防CLABSI充足的資金和實施的關鍵。止匕外，醫(yī)療機構(gòu)的首席官員應設定對CLABSI零容忍的目標，然而，是否可以達到這個目標取決于一系列因素。三、執(zhí)行1.可以考慮使用質(zhì)量改善的方法學，如精益六格表，基于綜合單位安全程序，小組STEPPS計劃-實施-研究-繼續(xù)等。還可以使用各種改進性能的工具，如儀表板和記分卡，以共享數(shù)據(jù)。2.護理流程標準化。這可以通過關于中心導管插入和維護的指南來制定標準化的流程?？紤]到這項工作需要多學科的協(xié)助。在查房時，就應該探討病人是否仍然需要中央導管，病人一天的目標以及潛在的障礙或安全問題。領導人員要鼓勵工作人員報告程序的缺陷或?qū)嵤┲杏龅降恼系K。這樣可以方便快速地干預和改進工藝。要根據(jù)相應的部門制定特定的責任。3.多次重復