護(hù)理查房膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

1、護(hù)理查房2011年10月30日范文秀瘤膠質(zhì)惡性細(xì)胞疾病別名：多形性膠母細(xì)胞瘤，成膠質(zhì)細(xì)胞瘤，惡性膠質(zhì)瘤。一.疾病概述膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是星形細(xì)胞月中瘤中惡性程度最高的膠質(zhì)瘤屬WHOIV級。月中瘤位于皮質(zhì)下，成浸潤性生長，常侵犯幾個腦葉，并侵犯深部結(jié)構(gòu)，還可經(jīng)月并席體波及對側(cè)大腦半球。發(fā)生部位以額葉最多見，其他依次為潁葉、頂葉，少數(shù)可見于枕葉/丘腦和基底節(jié)等。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在神經(jīng)上皮性月中瘤中占22.3%,有報(bào)告占顱內(nèi)月中瘤的10.2%。僅次于星形細(xì)胞瘤而后第2位。本病主要發(fā)生于成人，尤其3050歲多見，男性明顯多于女性，約2-3:.好發(fā)年齡為4045歲。病因有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)

2、胞瘤的分子發(fā)生機(jī)制不同。原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子改變以EGFR的擴(kuò)增與過量表達(dá)為主，而繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤則以p53的突變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。癥狀體征膠質(zhì)母細(xì)胞瘤生長速度快、病程短，70%80%患者病程在36個月，病程超過1年者僅10%。病程較長者可能由惡性程度低的星形細(xì)胞瘤演變而來。個別病例因月中瘤出血，可呈卒中樣發(fā)病。由于月中瘤生長迅速，腦水月中廣泛，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，幾乎全部病人都有頭痛、嘔吐、視盤水月中。有頭痛(73%)、精神改變(57%)、肢體無力(51%)、嘔吐(39%)、意識障礙(33%)與言語障礙(32%)。月中瘤浸潤性破壞腦組織，造成一系列的局灶癥狀，病人有不同程度的偏癱、偏身感覺障

3、礙、失語和偏盲等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)偏癱(70%)、腦神經(jīng)損害(68%)、偏身感覺障礙(44%)與偏盲(39%)。癲癇的發(fā)生率較星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤少見，約33%的病人有癲癇發(fā)作。約20%的病人表現(xiàn)淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀。診斷檢查診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，一般可以做出診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿多提示壓力增高，腦脊液蛋白含量增高及白細(xì)胞增多，少數(shù)病例特殊染色有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脫落的月中瘤細(xì)胞。腰穿時(shí)病人顱內(nèi)壓較高應(yīng)注意防止腦疝的形成。其他輔助檢查：1 .放射性核素檢查診斷陽性率較星形細(xì)胞瘤為高，病變局部顯示放射性濃區(qū)。2 .CT掃描月中瘤呈邊界不滿的混合密度病灶，其中多有瘤內(nèi)出血所

4、致高密度表現(xiàn)但鈣化者較少，瘤內(nèi)壞死及囊性變呈低密度影，而使其形態(tài)呈多形性，病灶周圍多數(shù)腦水月中較重，月中瘤與腦組織無明顯邊界。腦室常被壓迫變小，變形或封閉，中線結(jié)構(gòu)常向?qū)?cè)移位。3 .MRI檢查月中瘤在T1加權(quán)圖像上呈低信號，T2W像為高信號的邊界不清的月中瘤影，與鄰近腦組織不容易區(qū)分，占位效應(yīng)十分明顯。月中瘤內(nèi)若有較大的壞死區(qū)則呈更低信號，若有出血呈高信號。月并脹體常受累，中線結(jié)構(gòu)如縱裂池可變形、變窄或移位。月中瘤在T2加權(quán)像呈混雜信號，以高信號為主，散在性分布低與等信號。注射Gd-DTPA后月中瘤十分顯著的對比增強(qiáng)使得月中瘤與鄰近結(jié)構(gòu)有明確的分界，且好發(fā)在腦深部，是較表現(xiàn)。疾病治療膠質(zhì)母細(xì)

5、胞瘤以手術(shù)、放療、化療及其他綜合治療為主。手術(shù)應(yīng)做到在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下盡可能多地切除月中瘤，擴(kuò)大月中瘤切除范圍既可以有效地內(nèi)減壓，又能減輕術(shù)后腦水月中，減低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。月中瘤約有1/3邊界比較清楚手術(shù)可做到肉眼全切除；另2/3呈明顯浸潤性，與正常腦組織分不出明顯界限，如果位于額葉前部、潁葉前部或枕葉者，可將月中瘤連同腦葉一并切除，使術(shù)后有一個比較大的空間，這樣效果較好。如果月中瘤位于重要功能區(qū)（語言中樞或運(yùn)動中樞），為了不加重腦功能的障礙多數(shù)僅能做部分切除，對位于腦干、基底神經(jīng)節(jié)及丘腦的月中瘤可在顯微鏡下嚴(yán)格做到切除月中瘤，手術(shù)結(jié)束時(shí)可做外減壓術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的手

6、術(shù)死亡率不到1%術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率在10犯內(nèi)月中瘤復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)，再次手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均無增加。每個患者均應(yīng)行術(shù)后常規(guī)放療，也可合并應(yīng)用化療或免疫治療近來有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后即進(jìn)行放療，在放療后每隔2個月化療1次，同時(shí)予以免疫治療，可使部分病人獲得較長時(shí)間的緩解期。病史介紹52床，索迫，男65歲8月，病員因“頭痛10天，加重伴右側(cè)肢體肌體無力4天”收入我科，病員神志清楚，雙瞳等大形圓3mm對光放射遲鈍，右側(cè)肢體肌力IV級,左側(cè)肢體肌力V級,病員于10月18日在全麻下行左潁占位病變切除術(shù)，術(shù)后呈嗜睡狀，予重癥監(jiān)護(hù)，禁食，持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)，中流量吸氧，頭部傷口敷料干燥固定，保留尿管

7、及創(chuàng)腔引流管通常固定，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在4-79mmHg予股靜脈置管，無面癱，舌癱，四肢肌力V予脫水，利尿，消炎，止血，恢復(fù)腦功能及靜脈滴注抗癲癇藥物治療，予10月19日改禁食為流質(zhì)飲食，10月24日拔除保留尿管，創(chuàng)腔引流管及停止顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測，術(shù)后體溫在36度一38度之間，10月25日停重癥監(jiān)護(hù)改為一級護(hù)理.相關(guān)檢查：自帶MRI小一左潁占位；10月18日CT示一術(shù)區(qū)少量積血，左潁葉腦水月中；10月20日病理檢查示一膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級）。三.存在的護(hù)理問題術(shù)前的護(hù)理問題1 .頭痛：與顱內(nèi)壓增高增高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛緩解。護(hù)理措施：了解患者頭痛的部位與性質(zhì)；病情永許的情況下抬高床頭

8、10-15度；密切觀察伴隨的癥狀和體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；分析頭痛引起的原因，指導(dǎo)患者分散注意力以提高痛閥；對不能忍受的疼痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物或脫水藥；遵醫(yī)囑控制顱內(nèi)高壓。效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀；訴少許頭痛、能忍。2 .有受傷的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體無力；癲癇發(fā)生有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者無意外損傷。護(hù)理措施：協(xié)助患者改變體位時(shí)，動作輕穩(wěn)，方法正確；對躁動，精神障礙的患者予專人守護(hù)，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥物；癲癇發(fā)作時(shí)，正確的使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免舌咬傷及骨折；做好日常的生活護(hù)理；嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋的使用指針，正確方法，防止?fàn)C傷與凍傷。效果評價(jià)：患者無意外損傷。術(shù)后護(hù)理問題1 .清

9、理呼吸道低效：與后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽放射減弱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人無痰鳴音，無呼吸道堵塞及窒息的發(fā)生。護(hù)理措施：清醒的患者指導(dǎo)并鼓勵咳嗽、咳痰；保持病房清潔，室溫在18-22度，濕度在50%-60%嚴(yán)格觀察患者的呼吸、面色、意識、瞳孔變化；保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除呼吸道的分泌物、嘔吐物、每2小時(shí)翻身拍背使呼吸道痰痂松脫，以利于引流；吸痰前先給予純氧的吸入，每次吸痰不超過15秒，防止腦缺氧，對意識障礙、吞咽困難放射障礙者，備氣管切開包于床旁。效果評估：患者血氧飽和度大于97%呼吸道無痰鳴音，肺部無啰音。2 .潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血：與術(shù)中血管損傷或止血不徹底，術(shù)后用力咳嗽，排便或煩躁，低氧或過速過量補(bǔ)

10、液有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：警惕顱內(nèi)出血先兆，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。護(hù)理措施：顱內(nèi)出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在術(shù)后24-48小時(shí)，所以病員術(shù)后全麻清醒、血壓平穩(wěn)者應(yīng)臺高床頭15-30度，吸氧、以利顱腦靜脈回流，減輕腦水月中。保持呼吸道及排便通常，避免用力咳嗽和煩躁，如患者煩躁、疼痛不能忍受排除顱高壓后可以適當(dāng)?shù)慕o予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。觀察患者的意識、瞳孔、嘔吐、頭痛、肢體的活動情況，嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量及速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，遵醫(yī)囑使用止血劑。配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量；再次做好手術(shù)準(zhǔn)備。效果評價(jià)：患者無顱內(nèi)出血危象。3 .潛在并發(fā)癥一一腦水月中：與術(shù)中腦組織受壓、移位有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：腦水月

11、中表現(xiàn)減輕或被控制。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑術(shù)前晚服用鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠充足；遵醫(yī)囑在術(shù)前及術(shù)后服用激素，并向患者說明目的為減輕術(shù)后腦水月中；遵醫(yī)囑予口服甘油30ml,每天3次，以脫水、降低顱內(nèi)壓；密切觀察病情變化，出血異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；患者出現(xiàn)頭痛嘔吐時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈快速輸入甘露醇125250ml或者靜脈推注利尿劑，以降低顱內(nèi)壓。效果評價(jià)：患者腦水月中有所減輕，目前甘露醇250mlQ6Ht入。4 .潛在并發(fā)癥癲癇：與術(shù)中病變切除部位有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：癲癇發(fā)作減少或者得到控制，患者無繼發(fā)性損傷。護(hù)理措施：患者臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低；高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧；遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、

12、抗癲癇藥物，如，德巴金、魯米那等消除或減少發(fā)病誘因；加強(qiáng)癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理；專人守護(hù)；大發(fā)作時(shí)防止窒息、自創(chuàng)，防止舌后墜造成呼吸道梗阻。觀察發(fā)作過程有無意識改變，發(fā)作時(shí)問，持續(xù)時(shí)間，抽搐開始部位，向哪一側(cè)擴(kuò)展，抽后肢體有無癱瘓，發(fā)作前后瞳孔變化，有無大小便失禁等情況；抽搐發(fā)作時(shí)由于肢體和軀干肌肉劇烈抽動，因此不要用力壓迫抽搐肢體，以免產(chǎn)生肢體的肌肉拉傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。醫(yī)護(hù)人員要保護(hù)病人至清醒為止全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑立即給予注射抗癲癇藥物，病情嚴(yán)重時(shí)要補(bǔ)液，采取積極營養(yǎng)措施。效果評價(jià)：患者無癲癇發(fā)作。5 .潛在并發(fā)癥一一肺部感染：與病員全麻，咳嗽反應(yīng)減弱，呼吸功能受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患

13、者不發(fā)生感染；感染征象及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，得以控制。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道管理是防止肺部感染最有效的措施，術(shù)后密切觀察呼吸、咳嗽、咳痰、肺部變化情況、每日檢查血?dú)夥治?，鼓勵清醒患者作適當(dāng)?shù)目人裕忍?，對全麻未醒的或者昏迷患者及時(shí)清理呼吸道分泌物，每2h翻身、拍背1次，利于痰液排出，給予氧氣吸入，以提高血氧飽和度、減輕腦水月中，合理使用抗菌藥物，減少感染率。效果評價(jià)：病員術(shù)后7天體溫小于38度；6 .潛在并發(fā)癥一一應(yīng)激性消化道出血：與顱腦手術(shù)直接或者間接的引起內(nèi)分泌的改變，術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素均導(dǎo)致胃腸粘膜痙攣性出血、粘膜屏障損失，發(fā)生潰瘍和出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善

14、處理，患者無窒息。護(hù)理措施：密切注意患者有無惡心嘔吐、腹脹、嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，無出血盡早進(jìn)食或者管飼營養(yǎng)液，保護(hù)胃粘膜減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生：有出血者給予禁食，保護(hù)胃粘膜并用止血劑。效果評價(jià)：患者無消化道出血先兆；無窒息。7 .有引流異常的可能：與引流袋的位置過高、過低、引流管脫出、扭曲有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：維持各引流管的通暢；患者無引流不當(dāng)而加重病情。護(hù)理措施：創(chuàng)腔引流管術(shù)后48小時(shí)內(nèi)引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以免創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位；48小時(shí)后逐漸放低引流袋，使創(chuàng)腔內(nèi)的液體較快引流，以消滅局部死腔、防止顱內(nèi)壓增高；與腦室相通的創(chuàng)腔，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，以免引流量過多。效

15、果評價(jià)：未造成引流不當(dāng)，無引流袋過高、過低。8 .潛在并發(fā)癥一一顱神經(jīng)損傷：與月中瘤侵犯使神經(jīng)受損；術(shù)中牽拉及術(shù)后3天顱神經(jīng)反應(yīng)性水月中有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：顱腦神經(jīng)損傷癥狀程度減輕。護(hù)理措施：根據(jù)月中瘤侵犯的部位不同、受損神經(jīng)不同采取相應(yīng)的護(hù)理措施，術(shù)后做到勤觀察、早發(fā)現(xiàn)、注意原癥狀、體征有無改善。對于眼瞼閉合不全的及時(shí)滴入氯霉素眼藥水，用油紗覆蓋眼睛以保護(hù)角膜；對飲水嗆咳、吞咽困難、進(jìn)食嗆咳者囑患者多作空吞咽動作與發(fā)音練習(xí)，每天56次將食物做成糊狀，協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，放入后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽，反復(fù)多次訓(xùn)練；對于面神經(jīng)損傷者給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、配合針灸，每天按摩56次；對于聽力減退者，

16、護(hù)理人員及家屬經(jīng)常與其溝通，每天聽音樂，廣播，音量由強(qiáng)到弱，由弱到強(qiáng)，反復(fù)多次。效果評價(jià)：患者無面癱、眼瞼閉合不全、視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難。9 .潛在并發(fā)癥一一泌尿系損傷及感染：與患者術(shù)后需臥床休息5-7天，需留置尿管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生感染；感染及損傷及早發(fā)現(xiàn)，得以控制。護(hù)理措施：每天會陰部與尿管護(hù)理2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛，觀察小便的顏色、性質(zhì)、量，妥善固定引流管并留一定長度，避免改變體位時(shí)牽拉而損傷尿道，定期作尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。效果評價(jià)：患者無感染及損傷。10 .有營養(yǎng)不良的可能：與吞咽障礙而不能進(jìn)食、機(jī)體修復(fù)需要量增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的營養(yǎng)

17、需要得到滿足。護(hù)理措施：術(shù)后第二天患者清醒、無嘔吐、無吞咽功能障礙者給予少量流質(zhì)飲食；意識障礙、吞咽功能障礙者，術(shù)后24小時(shí)與鼻伺飲食；患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀緩解后給予少量流質(zhì)試喂，若無異常，逐漸增加吃數(shù)及量，過渡到高蛋白飲食；保證胃腸道營養(yǎng)的熱卡；保證輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢，遵醫(yī)囑每日輸入脂肪乳。效果評價(jià)：病員體重?zé)o變化。11 .有皮膚受損的可能：與傷口疼痛而不能自行改變體位有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者無皮膚損傷。護(hù)理措施：評估患者營養(yǎng)皮膚情況；定時(shí)協(xié)助患者改變體位，并按摩骨隆突部，及時(shí)更換汗?jié)?，尿濕，滲濕的衣被，并及時(shí)沫洗局部，患者皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束雙手

18、，以免抓傷皮膚，加強(qiáng)飲食改善營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。效果評價(jià)：患者無皮膚的損傷。12 .恐懼：與治療護(hù)理操作；疾病不良預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能正確采取減輕恐懼的方法；恐懼減輕。護(hù)理措施：鼓勵患者表達(dá)并耐心傾聽其恐懼的原因，評估其程度；向患者介紹治愈病例，樹立其信心；減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因素，如治療、護(hù)理前耐心解釋其目的，指導(dǎo)患者配合；避免患者直接著搶救和死亡患者的場面及時(shí)鼓勵患者的進(jìn)步。效果評估：患者的恐懼有所減輕。13 .知識缺乏：與相關(guān)知識了解少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：對疾病的認(rèn)識度增加。護(hù)理措施：給家屬與病人講解顱內(nèi)壓監(jiān)測的目的是為了及時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓的情況，以便提供病情動態(tài)信息，指導(dǎo)治療；以及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的健康宣教，相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)、出院宣教指導(dǎo)家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施，在訓(xùn)練中保護(hù)患者，防止跌倒、摔傷；及時(shí)鼓勵患者的微小進(jìn)步，調(diào)動患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性。加強(qiáng)心理護(hù)理鼓勵患者積極配合治療。效果評價(jià)：患者對疾病有一定的認(rèn)知。四.健康指導(dǎo)1 .樹立恢復(fù)期的信心，對疾病要有正確的認(rèn)識。避免因精神因素而引起疾病的變化。加強(qiáng)全身支持療法。多進(jìn)高蛋白食物，保證良好的營養(yǎng)。2 .按時(shí)服藥，切忌自行停藥，尤其是抗癲