最新整理原發(fā)性高血壓完整病歷教學(xué)教材

1、姓名：XXXXXX性別：男年齡：60歲焙姻：未焙民族：漢族籍貫：XXXXXXXX入院t己錄職業(yè)：農(nóng)民住址：XXXXXX病史供述者：本人可靠程度：可靠入院時(shí)間：2012年10月09日10時(shí)30分記錄時(shí)間：2012年10月09日13時(shí)30分主訴：頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天現(xiàn)病史：20年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額潁部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。1天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，

2、于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟病（代償期）收住院?；疾∫詠砭裆锌桑讣{差，大小便正常。既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史，無輸血史。個(gè)人史：生于重慶銅梁，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無吸毒史；未焙家族史：父母雙亡，死因不詳；否認(rèn)家族、遺傳、血液性疾病。體格檢查T36.5CP60次/分R22次/分BP150/90mmHg。發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及月中大，頭顱五官無畸形，外耳

3、道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水月中，扁桃腺不月中大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不月中大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，

4、如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅月中，運(yùn)動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。入院診斷：1、原發(fā)性高血壓2、高血壓性心臟病（代償期）醫(yī)師簽字:姓名：XXXXXX性別：男年齡：60歲焙姻：未焙醫(yī)患溝通記錄職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址：XXXXXXXXXX籍貫：重慶銅梁民族：漢談話在場人員：XXXXXX1師及患者家人入院時(shí)間：2012年10月09日10時(shí)3

5、0分記錄時(shí)間：2012年10月09日11時(shí)00分告知患者家人:1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進(jìn)行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為：1）、原發(fā)性高血壓、2）、高血壓性心臟病。2、目前治療：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，原發(fā)性高血壓易并發(fā)腦溢血、腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料的意外情況發(fā)生，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。如患者及家屬有意可隨時(shí)到上級醫(yī)院治療。3、入院后應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷、意外及一切不良后果，由患方自行負(fù)責(zé)，與主

6、管醫(yī)師和醫(yī)院無關(guān)。另外，醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)。患者對此前病史記錄無異議。醫(yī)師簽字：溝通記錄患方簽字:病程記錄2012年10月09日12時(shí)20分XXX男，60歲，農(nóng)民，因反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天,于2012年10月09日10時(shí)30分一病例特點(diǎn)如下：（一）患者老年男性、起病緩慢、病程長。（二）現(xiàn)病史：20年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額潁部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。1天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏

7、寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。（三）既往史“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史，無輸血史。（四）入院查體：T36.5C、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及月中大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,

8、對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水月中，扁桃腺不月中大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不月中大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴

9、音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，雙下肢無水月中，關(guān)節(jié)無紅月中，運(yùn)動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五）輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對診斷考慮如下：此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除（一）診斷：1.原發(fā)性高血壓有長期、反復(fù)頭暈、頭脹痛、耳鳴、眼花等癥狀；明確的高血壓病史；入院血壓：150/90mmHg。2、高血壓心臟病（代償期）：明確的長期高血壓病史。（二）鑒別診斷：1 .TIA:腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥

10、狀一般持續(xù)1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭部CT常見因反復(fù)出血形成的鈣化，MRI常見流空效應(yīng)，行頭部DSA可明確診斷；凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。2 .頸椎病：常以頭痛或偏頭痛，轉(zhuǎn)頭性頭暈，惡心、嘔吐，視物不清，視力下降，瞳孔擴(kuò)大縮小。X線可以相鑒別。本病人不支持。3、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支持。三、診療計(jì)劃：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字：2012年10月10日09時(shí)20分XX

11、注任查房記錄今日XXX主任詳細(xì)詢問患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長。反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以來無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，查體：T36.2C、P72次/分、R20次/分、BP150/110mmHg,發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及月中大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水月中，扁桃腺不月中大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征

12、陰性，甲狀腺不月中大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，

13、無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅月中，運(yùn)動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規(guī)：WBC5.41X109/L;LY#1.53X109/L;GR%64.9%LM%28.3%RBC5.73乂1012/L;HGB182g/L;PLT270X109/L;乙肝表面抗原（十）,乙肝核心抗體（+）,血糖：6.2mmol/L,血沉：10mm/L肝腎功能未見異常，余（-）;胸部正位片：胸廓對稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見活動性病變；肺門結(jié)構(gòu)正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內(nèi)；兩隔面光滑，肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示：原發(fā)性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現(xiàn)不

14、典型，僅有血壓升高這一臨床癥狀，當(dāng)心功能代償不全時(shí)，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心原性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水月中；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭；該患者結(jié)合病史高血壓性心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案，并監(jiān)測血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無損害?；颊呃夏?，應(yīng)嚴(yán)密觀察。醫(yī)師簽字：2012年10月11日10時(shí)33分患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無心悸，精神、夜眠佳，胃納好，小便正常，未解大便，查體：T36.6C、P68次/分、R19次/分、BP168/88mmHg,雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音，心率68次/分，律齊，心音正常，各心瓣區(qū)未聞

15、及病理性雜音，治療上給予麻仁丸潤腸通便，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月12日09時(shí)20分患者述仍頭暈，無頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體：T36.9C、P70次/分、R20次/分、BP138/86mmHg,雙肺呼吸音泣各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、維生素Bi片口服治療，余治療不變，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月12日17時(shí)20分患者15時(shí)突發(fā)高熱，T38.3C,即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌注，抗病毒顆粒、復(fù)方氨酚烷胺片口服，未緩解，于17時(shí)1

16、0分給予柴胡針4ml肌注，利巴韋林注射液0.6靜脈滴注；患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除2012年10月13日09時(shí)20分患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體：T37.9C、P68次/分、R21次/分、BP130/90mmHg,扁桃腺充血，輕度月中脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；治療上加用頭抱哌酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月14日08時(shí)40分今晨3時(shí)許，患者述發(fā)熱，T38.8C,即給予柴胡4

17、ml肌肉注射后緩解，今日查房仍述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體：37.2C、P76次/分、R21次/分、BP150/88mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱，出汗較多，給予維生素C、氯化鉀以維持水電解質(zhì)平衡，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月16日09時(shí)10分患者述無頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常，T37.36.5C、P80次/分、R20次/分，晨測BP154/96mmHg,扁桃腺無充血月中脹，雙肺呼吸音消，未聞及干、濕性啰音及哮鳴音，律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，今患者病情穩(wěn)定，已達(dá)臨床治療效果，即請上級醫(yī)師查看患者病情后準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)師簽字：出院記

18、錄入院日期2012年10月09日10時(shí)30分出院日期2012年10月16日09時(shí)20特殊檢查號：X片：XY1210100036B超：1101028胃鏡其他入院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病。出院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病，3、急性上呼吸道感染。住院經(jīng)過：患者因反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天,于2012年10月09日10時(shí)30分入院，查體：T36.5C、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；口唇無紫荊，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴(kuò)大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水月中。余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.41X109/L;LY#1.53X109/L;GR%64.9%LM%28.3%RBC5.73X1012/L;HGB182g/L;PLT270X109/L;乙肝表面抗原此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除（十）,乙肝核心抗體（+）,血糖：6.2mmol/L,血沉：10mm/L肝腎功能未見異常，余（-）;胸部正位片：胸廓對稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見