最新院感十大制度

1、手術(shù)室感控分級(jí)管理制度手術(shù)室感控小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：感控醫(yī)生：感控護(hù)士：組員：（一）組長(zhǎng).副組長(zhǎng)職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)院感辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗

2、感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6、督促本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及于衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。8、做好科內(nèi)人員、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)患者及保潔的衛(wèi)生學(xué)管理。（二）感控醫(yī)生職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提由建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和院

3、感辦，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）感控護(hù)士職責(zé)1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。3、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和

4、一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。（四）組員職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送縣疾控中心病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助院感辦控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。4、積極參

5、加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。手術(shù)室感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度（一）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度1.保證醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。2監(jiān)測(cè)范圍：正在使用中的消毒、滅菌劑及物品生物監(jiān)測(cè)：目的：監(jiān)測(cè)消毒、滅菌后效果方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標(biāo)：消毒劑細(xì)菌含量必須100cfu/ml,不得檢由致病微生物。消毒物品不得檢由致病微生物。滅菌劑不得檢由任何微生物。（2）化學(xué)監(jiān)測(cè)科室必須每日對(duì)含氯消毒劑

6、濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，由專人測(cè)試濃度、登記，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督執(zhí)行。3、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢由任何微生物。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。1 .每月對(duì)科室空氣(手術(shù)間無(wú)菌間一次性物品間內(nèi)走廊)物體表面、醫(yī)務(wù)人員于進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。2 .當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3 .監(jiān)測(cè)方法參見(jiàn)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15980-1995)本科室手術(shù)室為非層流手術(shù)室，為普通手術(shù)室執(zhí)行II類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)：空氣w200cfu/m3物體表面w5cfu/cm2醫(yī)護(hù)人員于w

7、10cfu/cm2外科手消毒w5cfu/cm2且不得檢由致病性微生物。手術(shù)感控報(bào)告管理制度為了更加做好醫(yī)院感染的管理監(jiān)測(cè)工作，如實(shí)反映科室醫(yī)院感染率，減少漏報(bào)率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的流行及暴發(fā)，按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定，根據(jù)我們的實(shí)際情況，特制訂科室感控報(bào)告制度如下：1、醫(yī)院感染登記表，必須由科主任督促，并經(jīng)過(guò)主治醫(yī)生負(fù)責(zé)把關(guān)，由本科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)要填寫醫(yī)院感染登記表，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染科。3、如果同一病區(qū)同時(shí)由現(xiàn)兩例及兩例以上同種類型醫(yī)院感染病例，請(qǐng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染科，并及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表。4、如醫(yī)院感染病例是在前科室感染，轉(zhuǎn)科以后發(fā)病，應(yīng)由轉(zhuǎn)科后所在科室

8、填報(bào)。5、各科室由專人負(fù)責(zé)填寫病區(qū)院內(nèi)感染統(tǒng)計(jì)表，登記資料由病區(qū)保存、備查，每月月底前由病區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)控員統(tǒng)計(jì)上報(bào)院感辦。手衛(wèi)生與監(jiān)督管理制度一、醫(yī)護(hù)人員熟練掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的知識(shí)與技能。二、科室應(yīng)配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。1、設(shè)置流動(dòng)水洗手；2、配備非手觸式水龍頭；3、使用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用；4、配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染；5、應(yīng)配備合格的速干手消毒劑，開(kāi)啟使用時(shí)注明時(shí)間,并在有效期內(nèi)使用。三、配備合格的外科手消毒設(shè)施1、配置洗手池，感應(yīng)式水龍頭開(kāi)關(guān)，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒。2、配備指甲剪，用后懸桂于墻上，指甲剪每日清潔與消毒。3、配備感應(yīng)式

9、由液分配器，洗手液、手消毒劑采用一次性包裝并在有效期內(nèi)使用。4、配備干手物品，使用滅菌小毛巾，一人一用一滅菌，并將容器一用一滅菌。5、配備計(jì)時(shí)裝置。四、科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。五、手術(shù)人員應(yīng)遵循外科手消毒原則，嚴(yán)格掌握外科手消毒方法及注意事項(xiàng)。六、科室每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)。七、每年至少2次開(kāi)展一次于衛(wèi)生科室人員全員培訓(xùn)，有簽名、課件、試卷、效果評(píng)價(jià)。八、科室每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員于衛(wèi)生及設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督檢查，有記錄（包括洗手池和水龍頭的清潔、洗手和干手設(shè)備的完好性，手衛(wèi)生正確性、知識(shí)的知曉率，手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生用品領(lǐng)用量及原始由庫(kù)

10、單）。每季度總結(jié)、分析，對(duì)存在不足提由改進(jìn)措施，提高手衛(wèi)生依從性。九、手消毒效果應(yīng)達(dá)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)三10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)）lr，2三5cfu/cm。手術(shù)室隔離制度為了明確手術(shù)中的無(wú)菌操作原則、手術(shù)隔離原則，為手術(shù)室護(hù)士在護(hù)理操作過(guò)程中提供統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)建議，防止或減少手術(shù)部位的病原菌微生物的感染，播散以及腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植，為患者提供更加安全、可靠的手術(shù)保障。特制訂如下手術(shù)隔離制度：適用范圍適用于所有有創(chuàng)操作的全過(guò)程，適用于惡性腫瘤手術(shù)的全過(guò)程。手術(shù)隔離措施1 .建立隔離區(qū)域，明確有瘤、污染、感染、種植概念；在無(wú)菌區(qū)域建立明確隔離區(qū)域；隔離器械

11、、敷料放置在隔離區(qū)域分清使用、不得混淆。2 .被污染的器械、敷料應(yīng)放在隔離區(qū)域內(nèi)，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常組織3 .切除部位斷端應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)，避免污染周圍4 .術(shù)中吸引應(yīng)保持通暢，隨時(shí)吸除外流內(nèi)容物，吸引器頭不可污染其他部位，根據(jù)需要及時(shí)更換吸引器頭5 .洗手護(hù)士的手不得直接接觸污染隔離“源”（隔離器械、隔離區(qū)域、隔離組織）6 .預(yù)防切口種植或污染的措施即取由標(biāo)本（建議用標(biāo)本袋防止標(biāo)本與切切口接觸，取下的標(biāo)本放入專用容器）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔管理制度、手術(shù)室衛(wèi)生工作均應(yīng)采用濕式清掃。清潔人員根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品。二、根據(jù)環(huán)境感染的危險(xiǎn)度和污染的病原體選取使用合法、有效的不

12、同的消毒劑。二、手術(shù)前用清潔濕抹布擦拭手術(shù)間壁柜、無(wú)影燈、器械車、手術(shù)床、高頻電刀等表面1次，術(shù)畢用含氯消毒液再?gòu)氐撞潦?次，并清除污液、敷料和雜物，然后用含氯消毒液清潔地面。三、每日用含氯消毒液（含氯消毒片配置，含有效氯1000mg/L）清潔限制區(qū)走廊2次。四、每日用消毒液清洗隔離鞋，每周擦拭鞋柜，每天更換外由服各1次。五、每周對(duì)手術(shù)間的四壁、門、窗等及室內(nèi)各用物進(jìn)行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。六、接送患者采用交換車，每天清潔并更換被服。接送病人的平車每日擦拭消毒，車輪每次清潔，車上物品保持清潔，一人一換。七、所有進(jìn)入限制區(qū)的物品、設(shè)備，應(yīng)拆除外包裝、擦拭干凈方可入內(nèi)。八、若為

13、潔凈手術(shù)室，清潔工作應(yīng)在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)行，并定期進(jìn)行維護(hù)、清潔及消毒工作。1、每周清洗回風(fēng)口、新風(fēng)管初級(jí)過(guò)濾器，每月消毒空調(diào)管道系統(tǒng)，定期更換過(guò)濾器。2、每日手術(shù)前凈化系統(tǒng)提前30分鐘開(kāi)機(jī)。長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前3小時(shí)開(kāi)機(jī)。3、嚴(yán)格潔、污流線，避免交叉感染。九、特殊感染手術(shù)，按常規(guī)要求對(duì)手術(shù)間進(jìn)行特殊消毒處理。十、手術(shù)室工作區(qū)域采用濕式打掃，每24h清潔消毒一次，每周末徹底清潔，包括所有輔助用房。手術(shù)間內(nèi)物表、設(shè)備儀器、地面在每天手術(shù)前后用消毒液、清水各擦拭一次。每日公用地區(qū)（過(guò)道、洗手間）拖擦二遍。并做好清潔消毒登記。十一、手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制血液、體

14、液污染環(huán)境，一且表面有可見(jiàn)污染物（血液、體液、分泌物等）應(yīng)立即進(jìn)行清潔、消毒處理。當(dāng)天手術(shù)完畢后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行終末清潔消毒處理并做好登記工作。十二、劃定手術(shù)區(qū)域責(zé)任人，由手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任，隨機(jī)檢查該區(qū)域的清潔質(zhì)量，在術(shù)后規(guī)范化整理表格上填寫檢查結(jié)果。十三、每天值班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查空氣消毒機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如有異常及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并做好登記。手術(shù)室診療器械/物品清洗消毒滅菌制度1、每天手術(shù)開(kāi)始前、結(jié)束后徹底清潔手術(shù)部地面，每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后及時(shí)清潔手術(shù)間。手術(shù)間地面：無(wú)明顯污染時(shí)，含氯消毒液擦拭（500mg/L）即可；被血液、體液或組織污染時(shí)，應(yīng)立即將污染物清除以后用含氯消毒液（500mg/

15、L）擦拭。2、術(shù)前做好手術(shù)間清潔衛(wèi)生工作。3、手術(shù)未結(jié)束，護(hù)士不得整理物品；病人未離開(kāi)，衛(wèi)生員不得清潔手術(shù)間。4、手術(shù)床單位處理：立即拆除床單、被套等織物，置于黃色垃圾袋內(nèi)，通過(guò)污物走廊或采取隔離措施轉(zhuǎn)移，運(yùn)由手術(shù)間。手術(shù)床、床欄等沒(méi)有明確污染時(shí)，含氯消毒液擦拭（500mg/L）即可；被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)先將污染物清除以后用含氯消毒液擦拭（500mg/L）。5、手術(shù)間每周大掃除1次，包括門、無(wú)影燈、手術(shù)床、壁櫥、吊塔、地面、儀器等并登記。7、儀器表面：如麻醉機(jī)機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、增壓泵、輸液泵、微量注射泵、吸引器、電刀、喉鏡等，尤其是頻繁接觸的儀器表面如按鈕、操作面板等，應(yīng)用75%&醇擦拭或

16、按照儀器使用說(shuō)明要求進(jìn)行保潔、消毒處理。8、常用診療用品：如聽(tīng)診器、止血帶等，沒(méi)有明確污染時(shí)，含氯消毒液擦拭（500mg/L）即可，被血液體液污染時(shí)，應(yīng)先清除污物再進(jìn)行消毒。老式電動(dòng)吸引器瓶膽，使用后，清楚污物，用含氯消毒液浸泡30min,然后待干備用。9、常規(guī)復(fù)用器械：普通開(kāi)腹器械使用后，患者無(wú)傳染性疾病時(shí)，器械直接進(jìn)行清洗（如有傳染性疾病，器械應(yīng)先浸泡消毒，再行清洗）然后行浸泡消毒，待干打包送入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理。10、不可高溫消毒復(fù)用物品：驅(qū)血帶、腔鏡器械等。使用后處理步驟同常規(guī)器械，打包后，送消毒供應(yīng)中心低溫消毒（環(huán)氧乙烷等離子）。安全注射制度一、為了減少因違反安全注射原

17、則導(dǎo)致的醫(yī)院感染或醫(yī)源性感染，以及醫(yī)務(wù)人員相關(guān)職業(yè)暴露事件的發(fā)生，保障患者與醫(yī)療安全，有效防范因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行安全注射制度。制度如下：（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)及查對(duì)制度，確保患者安全1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作前后必須進(jìn)行于衛(wèi)生。2、注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整，疑似有污染的器械和藥品不得使用。3、一次性使用無(wú)菌注射器及其針頭不能重復(fù)使用（應(yīng)做到“一人一針一管一用一廢棄原則”）4、抽生的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；各種溶媒開(kāi)啟后超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、棉簽等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)

18、間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。5、使用合格的在有效期內(nèi)的皮膚消毒劑，使用時(shí)必須注明開(kāi)啟時(shí)間：皮膚消毒后應(yīng)完全特干再進(jìn)行注射。6、使用同一溶媒配置不同藥液時(shí)，必須每次更換未啟封的一次性使用無(wú)菌注射器和針頭抽取溶媒。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)度，仔細(xì)檢查藥物的質(zhì)量，如由現(xiàn)藥液變質(zhì)、變色、渾濁、沉淀、過(guò)期或安甑有裂痕等現(xiàn)象，不可使用。加強(qiáng)對(duì)注射前準(zhǔn)備、實(shí)施注射操作和注射操作完成后，醫(yī)廢處置等的全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管理、監(jiān)測(cè)與控制，強(qiáng)化對(duì)注射全過(guò)程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。（二）嚴(yán)防銳器傷，確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全1、禁止雙手回套針帽，禁止用手直接分離注射器針頭。2、禁止手持銳器隨意走動(dòng)，禁止將銳器隨手傳遞。3、進(jìn)

19、行侵襲性治療、護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、合針等銳器刺傷或劃傷。4、銳器使用后應(yīng)立即放入防滲漏、防穿透的銳器盒內(nèi)，銳器盒放置的位置應(yīng)醒目且方便使用。5、銳器盒內(nèi)的銳器在3/4滿時(shí)應(yīng)立即密閉，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中內(nèi)容物外漏或溢由。6、接觸血液、體液時(shí)，需戴手套。7、提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個(gè)人防護(hù)用品和銳器盒；指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。8、護(hù)士長(zhǎng).感控護(hù)士加強(qiáng)對(duì)注射前準(zhǔn)備、實(shí)施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管理、監(jiān)測(cè)與控制，強(qiáng)化對(duì)注射全過(guò)程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。（三）安全注射培訓(xùn)由護(hù)士長(zhǎng).感控護(hù)士對(duì)科內(nèi)全體人員進(jìn)行每年不少于兩次

20、的安全注射培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，要求人人達(dá)標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行安全注射制度。手術(shù)室感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度針對(duì)科室可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合分析、評(píng)估、預(yù)判、篩查和干預(yù)及控制管理等，從而降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范性要求。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)組織建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)處理等一系列活動(dòng)來(lái)發(fā)現(xiàn)、了解、處理風(fēng)險(xiǎn)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全。本科室特制訂感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目及采取措施如下：感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目：1、手術(shù)室的布局與環(huán)境2、手術(shù)人員外由的影響因素3、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作的影響因素4、執(zhí)行外科手衛(wèi)生的影響因素5、患者體內(nèi)植入物的影響因素6、一次性使用醫(yī)療用品管理影響因素7、手術(shù)物品的清潔安全因素8、手術(shù)中預(yù)防感染處置影響因

21、素采取的措施：1、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)及規(guī)范，提高預(yù)防感染意識(shí)。手術(shù)室預(yù)防感染的管理是由多個(gè)環(huán)節(jié)，多項(xiàng)措施，多種人員參與的工作，要樹(shù)立人人管我，我管人人的預(yù)防感染意識(shí)；定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理辦法相關(guān)知識(shí)及各項(xiàng)規(guī)章制度。2、建立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，由麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)土長(zhǎng)、和醫(yī)生、護(hù)士各一名組成。負(fù)責(zé)手術(shù)室的感染監(jiān)控和消毒滅菌監(jiān)測(cè)、消毒隔離制度的落實(shí)及日常醫(yī)院感染工作督導(dǎo)，要隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取補(bǔ)救措施。3、減少空氣流動(dòng)，合理控制人員，其具體措施:(1)手術(shù)室應(yīng)限制人員進(jìn)生，減少走動(dòng)。(2)嚴(yán)格控制外帶物品如手機(jī)、患者外衣。(3)三區(qū)劃分，潔污分流，參觀人員更衣、更鞋，防止流動(dòng)人員在

22、手術(shù)間形成新的氣流，手術(shù)后要清潔消毒，空氣菌落數(shù)控制w4cfu/15分鐘、直徑9cm平皿。(4)手術(shù)前做好一切準(zhǔn)備工作，以減少術(shù)中人員進(jìn)生次數(shù)，更不能從污染手術(shù)間直接進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)間。同時(shí)控制好手術(shù)參觀者，每個(gè)手術(shù)間2-3人。(5)有連臺(tái)手術(shù)時(shí)，必須遵守先無(wú)菌后有菌原則，合理安排手術(shù)；及時(shí)清理垃圾，并開(kāi)啟空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒一小時(shí),地面進(jìn)行濕式擦拭，盡可能減少手術(shù)間的細(xì)菌，降低感染的機(jī)會(huì)。4、手術(shù)人員的感染控制管理：所有進(jìn)入手術(shù)室的人員必須遵守手術(shù)室感染管理制度，進(jìn)入手術(shù)室換手術(shù)專用拖鞋或及更換洗手衣褲；戴好口罩帽子或，將口鼻、頭發(fā)完全遮蓋。必要時(shí)手術(shù)者應(yīng)戴護(hù)目鏡。外科刷手、穿手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套應(yīng)

23、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。5、手術(shù)物品感染控制管理：手術(shù)器械的滅菌至關(guān)重要，手術(shù)器械在滅菌之前一定要按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行清洗程序，徹底清除器械上的污漬，清除致熱源。手術(shù)器械用品必須做到一人一用一滅菌，對(duì)重復(fù)使用的吸氧裝置、呼吸機(jī)螺紋管、氣囊、等，使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒。要做到一用一消毒，嚴(yán)禁不經(jīng)消毒反復(fù)使用。6、加強(qiáng)手術(shù)室消毒滅菌監(jiān)測(cè)：每月1次監(jiān)測(cè)手術(shù)間空氣、手術(shù)人員的手和物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)；檢查化學(xué)消毒液的配制方法、濃度及有效期。對(duì)每次監(jiān)測(cè)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾正及指導(dǎo)。7、加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理：一次性物品使用前須核對(duì)產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、無(wú)菌有效期、生產(chǎn)批號(hào)等，如有不合格、不配套、潮濕、字跡模糊

24、者不可使用，進(jìn)口產(chǎn)品要有中文標(biāo)識(shí)。存放環(huán)境應(yīng)干燥，溫度濕度要適宜。要求完全符合一次性使用醫(yī)療用品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。8、手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌管理：(1)手術(shù)過(guò)程中始終堅(jiān)持無(wú)菌操作原則。(2)手套破損時(shí)立即更換，懷疑物品被污染應(yīng)立即更換。(3)手術(shù)者和助手不可隨意伸臂越過(guò)手術(shù)區(qū)拿手術(shù)器械物品，更不能在身后傳遞物品。9、嚴(yán)格感染手術(shù)的隔離管理：隔離患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，謝絕參觀手術(shù)，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定對(duì)手術(shù)間進(jìn)行終末消毒。10、手術(shù)室醫(yī)療廢物的管理：根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，手術(shù)室對(duì)醫(yī)療垃圾的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格管理。手術(shù)中所用的手術(shù)刀片、注射針頭、縫合針、麻醉穿刺針、克氏針等，必須裝

25、入專用的利器污物盒，裝滿后封閉盒蓋，再裝入黃色垃圾袋。11、對(duì)外來(lái)人員、外來(lái)物品管理：參觀者與手術(shù)醫(yī)生保持相應(yīng)距離>30cm,不可在室內(nèi)隨意走動(dòng)，固定手術(shù)間參觀，不得串手術(shù)間。對(duì)外來(lái)的手術(shù)器械應(yīng)按器械的性能及用途送供應(yīng)中心重新做清洗、消毒滅菌后方可帶入手術(shù)間內(nèi)使用。手術(shù)室多重耐藥菌管理制度、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為預(yù)防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據(jù)多重耐藥菌流行趨勢(shì)和特點(diǎn)開(kāi)展的監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等活動(dòng)的規(guī)范性要求。二、目前我院需納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE耐碳青霉烯類抗

26、菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-Pq等。三、科室制訂多耐管理制度如下：目的：通過(guò)對(duì)多重耐藥菌手術(shù)患者在手術(shù)全程中實(shí)施防控措施和護(hù)理干預(yù)，有效防止MDRO染，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員安全具體措施如下：（1）加強(qiáng)多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)通過(guò)培訓(xùn)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、手衛(wèi)生，消毒隔離，MDR感染管理制度等內(nèi)容，讓醫(yī)護(hù)人員了解MDR感染的重要性，以確保醫(yī)護(hù)人員掌握正確有效的MDRO感染預(yù)防和控制措施，隔離技術(shù)，執(zhí)業(yè)防護(hù)制度，提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手術(shù)室MDRO染管理制度的依從性和自覺(jué)性。（2）建立相關(guān)制度建立手術(shù)室MDRC染管理制度，手術(shù)室要

27、求手術(shù)醫(yī)師在提交手術(shù)通知單時(shí)要在備注欄內(nèi)填寫MDRO染，以便手術(shù)室安排手術(shù)時(shí)采取相關(guān)消毒隔離制度。(3)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)做好隔離措施1 .手術(shù)室接到標(biāo)有“MDR感染”的手術(shù)通知單后，根據(jù)“MDR能南”及相關(guān)制度措施，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者M(jìn)DR感染的部位及傳播途徑，采取不同隔離及預(yù)防措施。2 .手術(shù)安排手術(shù)室接到通知單后根據(jù)手術(shù)情況安排在隔離手術(shù)間內(nèi)，手術(shù)較多時(shí)多耐非急診手術(shù)安排在一天手術(shù)的最后一臺(tái)進(jìn)行，手術(shù)間前后門懸桂隔離標(biāo)識(shí)，減少不必要的人員由入手術(shù)間和接觸患者，禁止參觀手術(shù)。3 .無(wú)菌技術(shù)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、

28、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素，并做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，完成對(duì)MDR感染患者的護(hù)理操作后，將防護(hù)用品脫于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，不得帶由手術(shù)間，脫手套后嚴(yán)格按照七步洗手法徹底洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手。4 .標(biāo)本送檢送檢標(biāo)本應(yīng)置于密閉容器內(nèi)密閉運(yùn)送，并注明“MDR感染”標(biāo)識(shí)。5 .消毒隔離實(shí)施正確的消毒隔離措施，按接觸隔離進(jìn)行隔離。與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。手術(shù)床、平車、麻醉機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械及物品要在每次使用后擦拭消毒，用后的手術(shù)器械用含1000mg/L的有效氯消毒液在本手術(shù)間內(nèi)浸

29、泡后，裝密閉箱送供應(yīng)室進(jìn)行處理。盡可能選用一次性被套、床單、手術(shù)敷料包等，使用后按醫(yī)用垃圾處理，如果為布類鋪單，需用含1000mg/L的有效氯消毒液浸泡30分鐘，再送洗衣房清洗。6 .加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒管理手術(shù)間物表消毒措施：專用的抹布、小桶、拖把等物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者頻繁接觸的物體表面及用物；如聽(tīng)診器、手術(shù)床、心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)、麻醉劑等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面，采用含1000mg/L的有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，工作臺(tái)、高頻電刀、吊塔等物表，手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士用75%勺酒精擦拭兩遍。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。手術(shù)間地面采用含1000mg/L的有效氯消毒

30、液濕式打掃?；颊呤褂卯a(chǎn)生的所有垃圾為醫(yī)療廢物，用雙層黃色垃圾袋收集后裝入密閉防滲漏容器并標(biāo)明“MDR感染”，由專人收集統(tǒng)一處理。保潔員工應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下，做好環(huán)境、物表的清潔消毒機(jī)醫(yī)療廢物的處置。侵入性器械相關(guān)感染防控制度主要針對(duì)科室診療活動(dòng)中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性要求特制定如下制度：科室使用的侵入性診療器械包括：留置針、尿管、麻醉機(jī)。(1)留置針相關(guān)感染防控制度留置針感染危險(xiǎn)因素1、穿刺部位的選擇2、留置針的型號(hào)3、洗手與無(wú)菌操作4、封管技術(shù)5、敷貼的選擇6、輸注藥物的種類7、留置時(shí)間8、操作技術(shù)9、病人自身因素防控措施制度1 .選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、

31、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)、易于固定的血管，一般首選前臂掌側(cè)靜脈。2 .選擇細(xì)、短留置針?？蓽p少機(jī)械刺激摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生3 .進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)必須進(jìn)行洗手，每次皮膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積，一般8cmx8cm,消毒后徹底自然待干。再次輸液時(shí)輸液接口必須嚴(yán)格消毒，才能連接輸液導(dǎo)管。4 .敷貼應(yīng)視其污染程度隨時(shí)更換，敷貼選擇要使用方便和防水、覆蓋嚴(yán)密等。5 .一般留置時(shí)間為3-5d,最長(zhǎng)不超過(guò)7d,留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染率越高。（2）尿管相關(guān)感染防控制度為有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率，做好導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制，依據(jù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南

32、（試行）、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范（2016版），結(jié)合實(shí)際，制定本制度。1 .制訂導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)教竹，使其熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。2 .嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，只有在必需時(shí)使用，并盡早拔除，術(shù)前導(dǎo)尿宜在手術(shù)室進(jìn)行。3 .選擇合適的導(dǎo)尿管，盡量選用管徑適宜，帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿管（盡可能避免用橡膠導(dǎo)尿管），插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)管避免滑動(dòng)或牽拉。4 .維護(hù)連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)，導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)，集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，且不得接觸地面，保持引

33、流通暢。5 .采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液。6 .加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，留置導(dǎo)尿管期間，每日清潔或沖洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔和干燥。豉勵(lì)患者多飲水，每日尿保持1500ml以上：每周更換導(dǎo)尿管，若堵塞應(yīng)立即更換。7 .不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。8 .嚴(yán)格于衛(wèi)生管理，醫(yī)務(wù)人員接觸患者和操作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。(3)麻醉機(jī)/呼吸機(jī)相關(guān)感染防控制度感染危險(xiǎn)因素1 .人員對(duì)醫(yī)院感染防控意識(shí)不足2 .重復(fù)性使用氣管導(dǎo)管、重復(fù)性使用喉鏡鏡片3 .麻醉相關(guān)操作未遵循無(wú)菌操作原則4 .醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)5 .儀器設(shè)備的消毒6 .醫(yī)療廢棄物的處理7 .氣管導(dǎo)

34、管通氣道，未使用過(guò)濾器8 .納石灰更換不到位防控措施制度1 .麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管麻醉時(shí)，一定遵循麻醉相關(guān)的無(wú)菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。2 .不提倡重復(fù)使用氣管導(dǎo)管、喉鏡片、氣管通氣管，應(yīng)一人一用一更換。3 .麻醉機(jī)通氣管，一定要連接過(guò)濾器，防止冷凝水、鈉石灰微粒等引起交叉感染。4,為了安全起見(jiàn)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，建議每天更換，更換不可在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，且要篩去碎小顆粒及粉塵。5.儀器使用過(guò)后，所有一次性物品撤除，丟入醫(yī)療廢物袋中,機(jī)器用酒精或含氯消毒液擦拭處理。手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度本科室現(xiàn)開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目有常規(guī)手術(shù)如：剖宮產(chǎn)、疝氣、闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹子宮全切及骨科常見(jiàn)手術(shù)等。腔鏡

35、手術(shù)有：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮及附件切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡、膀胱鏡等。為有效預(yù)防與控制手術(shù)部位感染特別是I類切口感染,結(jié)合我科實(shí)際，特制定以下措施：一手術(shù)前患者準(zhǔn)備1 .術(shù)前宣教時(shí)，告知患者手術(shù)前夜用抗菌藥皂洗澡。2 .皮膚準(zhǔn)備時(shí)（1）盡可能不除毛發(fā)，如果需除毛發(fā)盡可能在術(shù)前剪毛。（2）嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒，注意消毒范圍與順序。（3）鋪無(wú)菌巾之前應(yīng)對(duì)手術(shù)部位做標(biāo)記，鋪巾后不得移動(dòng)無(wú)菌巾。無(wú)菌巾力求干燥，提倡使用防滲透材質(zhì)的無(wú)菌巾。3 .需用抗菌藥物預(yù)防感染者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。二、手術(shù)工作人員準(zhǔn)備1、進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)修剪指甲，除去各類手部飾品，不可涂指甲油；2、正確穿戴口罩、帽子、手術(shù)衣、無(wú)菌手套和規(guī)范的外科刷手；3、有感染的人員不得進(jìn)入手術(shù)室，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)操作。三、手術(shù)中預(yù)防措施1 .手術(shù)病人安置遵循感染性和非感染性分開(kāi)的原則，手術(shù)室溫度22-25C,維持病人正常體溫，保持手術(shù)室由入門關(guān)閉狀態(tài)、減少人員由入、避免不必要的走動(dòng)和交談。2 .正確消毒手術(shù)部位的皮膚，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程。3 .