胃癌規(guī)范介紹學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃癌規(guī)范胃癌規(guī)范(gufn)介紹介紹第一頁，共57頁。衛(wèi)生部胃癌診療衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范規(guī)范NCCNESMOl必須必須l建議建議l酌情使用酌情使用/考慮考慮l不推薦不推薦推薦級(jí)別來自推薦級(jí)別來自ASCO標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：l 1類：類： 基于高水平證據(jù)基于高水平證據(jù)(如隨機(jī)如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)照試驗(yàn))提出的建議，專家組提出的建議，專家組一致同意。一致同意。l 2A類：基于低水平證據(jù)提出的類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意。建議，專家組一致同意。l 2B類：基于低水平證據(jù)提出的類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無明顯建議，專家組基本同意，無明顯分歧。分歧。l 3類：類： 基于任何

2、水平證據(jù)提出基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的的建議，專家組意見存在明顯的分歧。分歧。除非特別之處，除非特別之處，NCCN對(duì)所有建對(duì)所有建議均達(dá)成議均達(dá)成2A類共識(shí)。類共識(shí)。推薦級(jí)別和推薦級(jí)別和NCCN一致，一致，為為ASCO標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)另注明證據(jù)級(jí)別：另注明證據(jù)級(jí)別：l I：所有：所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；分析；l II：單個(gè)的大樣本：單個(gè)的大樣本 RCTl III：有對(duì)照但未隨機(jī)：有對(duì)照但未隨機(jī) Traill IV：無對(duì)照的系列病例觀察：無對(duì)照的系列病例觀察無特別注明級(jí)別之描述，是無特別注明級(jí)別之描述，是ESMO專家認(rèn)為的臨床標(biāo)準(zhǔn)專家認(rèn)為的臨床標(biāo)準(zhǔn)第1頁/共

3、57頁第二頁，共57頁。ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第2頁/共57頁第三頁，共57頁。n改善生活質(zhì)量ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第3頁/共57頁第四頁，共57頁。胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)(shush)治療為主的綜合治療第4頁/共57頁第五頁，共57頁。胃癌診療胃癌診療(zhnlio)推薦流程推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第5頁/共57頁第六頁，共57頁。TNM分期(fn q)標(biāo)準(zhǔn)（2010年）n病理學(xué)描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標(biāo)準(zhǔn)：第6頁/共57頁第七頁，共57頁。浸潤深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。對(duì)擬施行內(nèi)鏡粘

4、膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術(shù)者則為必須n腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第7頁/共57頁第八頁，共57頁。浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況，進(jìn)一步確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診療(zhnlio)規(guī)范第8頁/共57頁第九頁，共57頁。移、卵巢轉(zhuǎn)移等nMRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診療(zhnlio)規(guī)范第9頁/共57頁第十頁，共57頁。況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。但對(duì)操作者的依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性欠佳影像學(xué)檢查(jinch)（

5、2）ref：衛(wèi)生部胃癌診療(zhnlio)規(guī)范第10頁/共57頁第十一頁，共57頁。移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療(zhnlio)規(guī)范第11頁/共57頁第十二頁，共57頁。診斷診斷(zhndun)與分期與分期 in NCCN 2011.v.11. CT/US pelvis (females) 中國中國(zhn u)專家意見：專家意見：should be added 3. Feasibility and necessity of meta biopsy? 中國專家意見：必要時(shí)中國專家意見：必要時(shí) 2. PET scan not feasible in china中國專家中國

6、專家(zhunji)意見：意見：should be optional 第12頁/共57頁第十三頁，共57頁。強(qiáng)調(diào)(qing dio) HER2 Test in Metastatic Disease第13頁/共57頁第十四頁，共57頁。距腫瘤組織5厘米距腫瘤組織4厘米根治手術(shù)切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距腫瘤組織5厘米距腫瘤組織4厘米根治手術(shù)切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期第14頁/共57頁第十五頁，共57頁。2010200219975th edition6th edition7th edition第15頁/共57頁第十六頁，共57頁。國際抗癌聯(lián)盟國際

7、抗癌聯(lián)盟(linmng)International Union Against Cancer，UICC國際抗國際抗癌聯(lián)盟癌聯(lián)盟(linmng)腫瘤腫瘤TNM分期分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì) American Joint Committee on Cancer, AJCC AJCC癌癥分期手冊(cè)癌癥分期手冊(cè)第16頁/共57頁第十七頁，共57頁。T 分期(fn q)變化6 6thth Edition Edition7 7thth Edition EditionT1T1粘膜層粘膜層 MucosaMucosaT1aT1a粘膜下層粘膜下層 SubmucosaSubmucosaT1bT1bT2a

8、T2a肌層肌層 Muscl. PropriaMuscl. PropriaT2T2T2bT2b漿膜下層漿膜下層 SubserosaSubserosaT3T3T3T3漿膜層漿膜層 SerosaSerosaT4aT4aT4T4鄰近臟器鄰近臟器 InvasionInvasionT4bT4b第17頁/共57頁第十八頁，共57頁。MucosaMucosaSubmucosaSubmucosaMuscl. PropriaMuscl. PropriaSubserosaSubserosa粘膜(zhn m)肌層漿膜(jin m)表面自由(zyu)腹腔鄰近臟器T1T2T3T46th 7th 6th 7th 6th 7

9、th 6th 7th 第18頁/共57頁第十九頁，共57頁。N 分期(fn q)變化6th Edition7th EditionN0N00 0N0N0N1N11-21-2N1N13-63-6N2N2N2N27-157-15N3aN3aN3N31616N3bN3b第19頁/共57頁第二十頁，共57頁。M 分期(fn q)取消(qxio) Mx 的定義 (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估)第20頁/共57頁第二十一頁，共57頁。2010年年CSCO年會(huì)年會(huì)(ninhu)第21頁/共57頁第二十二頁，共57頁。n直徑在2 cm內(nèi)n無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第22頁/共57頁第二十三

10、頁，共57頁。身體狀況身體狀況良好，有良好，有切除可能切除可能M0M1T1b姑息治療首選多學(xué)首選多學(xué)科評(píng)估科評(píng)估T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術(shù)手術(shù)或術(shù)前化療（1類）或術(shù)前化放療（2b類) 手術(shù)第23頁/共57頁第二十四頁，共57頁。* 衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第24頁/共57頁第二十五頁，共57頁。n建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)15枚n所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢n肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第25頁/共57頁第二十六頁，共57頁。nNCCN指南第26頁/共57頁第二十七頁，共57頁。n心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，

11、嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者ref：衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范第27頁/共57頁第二十八頁，共57頁。治療，術(shù)后治療有規(guī)可依nPrinciples of Endoscopic Therapy:nRole of endoscopic mucosal resection for T1a tumors內(nèi)鏡的診斷、分期、早期癌切除及營養(yǎng)路徑置入nPathologic review: inclusion of HER2 testing明確內(nèi)鏡標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本的取材要求、描述，從大體標(biāo)本到病理組織學(xué)均細(xì)化規(guī)定，要求描述新輔助治療療效等美國NCCN 2011.v.1 更新 外科(wi

12、k)部分第28頁/共57頁第二十九頁，共57頁。Positive peritoneal cytology is now Stage 4: Surgery NOT recommended 第29頁/共57頁第三十頁，共57頁。不能切除的，初始治療后再評(píng)估(pn )是否能夠切除!第30頁/共57頁第三十一頁，共57頁。性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)n成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期(fn q)決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診療(zhnlio)規(guī)范第31頁/共57頁第三十二頁，共57頁。酌情調(diào)整藥物和（或）劑量n療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可

13、參照RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)n不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)患者在有資質(zhì)的單位參加(cnji)臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范第32頁/共57頁第三十三頁，共57頁。除特別注明(zh mn)外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈輸注5FU優(yōu)于推注全身全身(qun shn)化療原則化療原則有爭議第33頁/共57頁第三十四頁，共57頁。術(shù)前降期增加(zngji)R0切除率體內(nèi)(t ni)藥敏 清除亞臨床(ln chun)病灶改善預(yù)后預(yù)防醫(yī)源性播散優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)：誘導(dǎo)患者耐藥可手術(shù)切除患者疾病進(jìn)展，失去手術(shù)機(jī)會(huì)第34頁/共57頁第三十五頁，共57頁?？汕谐赴?wi

14、 i)的輔助治療手術(shù)手術(shù)(shush)切除切除術(shù)后治療術(shù)后治療(zhlio)手術(shù)結(jié)果手術(shù)結(jié)果R0切除M1觀察或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)）或者對(duì)術(shù)前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類）姑息治療（見GAST-5）放療（45-50.4 Gy）+同時(shí)予 5-FU 為基礎(chǔ)的放療增敏（首選）+ 5-FU 甲酰四氫葉酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+觀察放療（45-50.4 Gy）+同時(shí)予 5-FU 為基礎(chǔ)的放療增敏（首選）+ 5-FU 甲酰四氫葉酸 或卡培他濱或ECF方案（1類）隨訪（見GAST-5）隨訪（見GAST-5）放療（45-50.4 Gy）

15、+ 同時(shí)予5-FU 為基礎(chǔ) 的放療增敏 或化療或最佳支持治療（身體狀況差的患者）20102011年第35頁/共57頁第三十六頁，共57頁。中國專家中國專家(zhunji)不推薦不推薦第36頁/共57頁第三十七頁，共57頁。2010版第37頁/共57頁第三十八頁，共57頁。第38頁/共57頁第三十九頁，共57頁。2011 衛(wèi)生部胃癌(wi i)診療規(guī)范可手術(shù)胃癌(wi i)的術(shù)前、術(shù)后化療以聯(lián)合化療為主第39頁/共57頁第四十頁，共57頁。Total n=1035Total n = 1059Total n = 397Total n = 546Total n = 30420115 6個(gè)月20074

16、q6w, 1年 20063q4w, 6周期周期(zhuq) 19951q43d, 7周期周期(zhuq) 1999218個(gè)月DFS HR* 無顯著性差異(chy)胃癌輔助化療大宗phaes III 研究的HR1. Mario Lise, et al. JCO; 13(11): 2757-63. 2. T Nakajima, et al. The Lancet; 354: 273-73. D. Nitti et al. Annals of Oncology; 17(2): 262-9. 4. N Engl J Med 357;1810-20; 5. Bang YJ, etc ASCO2011 L

17、BA4002.20年內(nèi)300例以上對(duì)照單純手術(shù)的胃癌輔助化療研究，DFS/RFS（data base NML） 無顯著差異32442522復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降第40頁/共57頁第四十一頁，共57頁。Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912 151821242730333639424548513年絕對(duì)(judu)差值: 14.0%XELOX (n=520) 74%觀察(gunch)組 (n=515) 60%HR=0.56 (0.440.72)p0.00013年DFS時(shí)間 (月)ITT人群 中位隨訪期34.4個(gè)月（16-

18、51）520410333246166743010443XELOX剩余人數(shù)51535228620914758226414觀察組74%60%降低三年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44第41頁/共57頁第四十二頁，共57頁。類別(libi)全部(qunb)國別疾病分期疾病分期年齡，歲年齡，歲性別淋巴結(jié)狀態(tài)亞組全部大陸/臺(tái)灣II期期65女性N0韓國IIIA期期IIIB期期65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR 0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4HR0.2Bang YJ, etc ASCO

19、2011 LBA4002.ITT人群III期期a，b亞組和亞組和65歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，這是先前的輔助化療研究所沒有看到的這是先前的輔助化療研究所沒有看到的XELOX更好更好僅手術(shù)更好僅手術(shù)更好HR(95%Cl)第42頁/共57頁第四十三頁，共57頁。Approve in 19681957年年Approve in 2007（GC）Capecitabine提高提高5-FU5-FU靶向性靶向性降低降低(jingd)(jingd)毒性毒性5-FU第三代：第三代：靶向口服靶向口服(kuf)(kuf)：高效、低毒高效、低毒第二代：口服第二代：口服5FU5FU一

20、步前體藥物一步前體藥物模擬靜脈模擬靜脈5FU5FU，全身性給藥，無腫瘤靶向性，全身性給藥，無腫瘤靶向性第一代：第一代：全身靜脈：有效、高毒全身靜脈：有效、高毒改進(jìn)用藥方式iv、bolus、CIV1998年年第43頁/共57頁第四十四頁，共57頁。第44頁/共57頁第四十五頁，共57頁。出現(xiàn)癥狀后復(fù)診每3-6個(gè)月隨訪1次，共1-3年；之后每6個(gè)月隨訪1次，共3-5年；隨訪同樣能從姑息化療中獲益-老年胃癌距腫瘤組織5厘米距腫瘤組織4厘米根治手術(shù)切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每周方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未獲得廣泛的認(rèn)同-AJCC第6版ESMO-D

21、CF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)的方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類(2B類)AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術(shù)后化放療術(shù)前化放療分期出現(xiàn)癥狀后復(fù)診每3-6個(gè)月隨訪1次，共1-3年；之后每6個(gè)月隨訪1次，共3-5年；隨訪同樣能從姑息化療中獲益-老年胃癌距腫瘤組織5厘米距腫瘤組織4厘米根治手術(shù)切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每周方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未獲得廣泛的認(rèn)同-AJCC第6版ESMO-DCF、ECF

22、、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)的方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術(shù)后化放療術(shù)前化放療分期第45頁/共57頁第四十六頁，共57頁。n同時(shí)積極給予(jy)止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療(zhnlio)規(guī)范第46頁/共57頁第四十七頁，共57頁。NCCN 2011.v.1 更新更新系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療第47頁/共57頁第四十八頁，共57頁。第48頁/共57頁第四十九頁，共57頁。EXTENSIVELY UPDATED !第49頁/共57頁第五十頁，共57頁。治療晚期胃癌(wi i)n基于REAL-2研究，兩個(gè)指南均推薦ECF和其改良方案（EOF、