神經(jīng)外科手術(shù)能否戒毒學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1神經(jīng)外科手術(shù)能否戒毒神經(jīng)外科手術(shù)能否戒毒第一頁，編輯于星期二：五點 五十一分。第1頁/共38頁第二頁，編輯于星期二：五點 五十一分。第2頁/共38頁第三頁，編輯于星期二：五點 五十一分。什么叫藥物依賴性什么叫藥物依賴性 藥物依賴（drug dependence）在此指毒品成癮，是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，其特征是強迫性的覓藥與用藥。 藥物依賴性通常表現(xiàn)為身體和精神兩方面。身體依賴性（physical dependence）是指長期使用藥物造成的機體一種病理穩(wěn)定狀態(tài)，一旦撤藥，這種穩(wěn)定狀態(tài)難以維持，導(dǎo)致以戒斷為主要表現(xiàn)的生理機能嚴(yán)重紊亂。第3頁/共38頁第四頁，編輯于星期二：五點 五十一分。

2、精神依賴性（psychic dependence）是指使人產(chǎn)生一種對藥物欣快感的渴求，精神上這種不能自制的強烈欲望，驅(qū)使濫用者周期性地或連續(xù)地用藥。研究證實藥物的身體依賴和精神依賴有著復(fù)雜且不同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。 第4頁/共38頁第五頁，編輯于星期二：五點 五十一分。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾對比各種藥物依賴成癮有一個定義：非醫(yī)療用途的長期、反復(fù)、并且不斷增加劑量為特征，強性自行藥物攝入行為。綜合分析凡具備以下的3條者皆可認(rèn)定為藥物依賴者。 第5頁/共38頁第六頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 1.在較長時期內(nèi)，時常濫用其本人所愿使用的較大劑量 的藥物或物質(zhì)。 2.具有持續(xù)濫用藥物的意愿或經(jīng)歷

3、一次或數(shù)次戒除的努 力又失敗時。仍然持有用藥愿望。 3.經(jīng)常消費時間與努力（如偷竊、說謊）來獲取濫用物質(zhì), 以重復(fù)體驗其癮癖。 4.經(jīng)常出現(xiàn)成癮物質(zhì)的毒性反應(yīng)或戒斷癥狀，因而無從致 力于工作、學(xué)習(xí)或家務(wù)勞動，照料子女。第6頁/共38頁第七頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 5.由于濫用物質(zhì)而減少或丟掉重要的社交、職業(yè)和文體 活動。 6.盡量洞悉縱欲于物質(zhì)濫用已連續(xù)影響工作及身心健康， 但仍持續(xù)干下去不能自制。 7.產(chǎn)生了藥物耐受性，需增加濫用藥量。 8.出現(xiàn)有特征性的各種戒斷綜合征。 9.為避免（8）而重復(fù)濫用藥物。第7頁/共38頁第八頁，編輯于星期二：五點 五十一分。依賴性的分子機制依賴性的

4、分子機制 藥物身體依賴的形成是一個需要多個腦區(qū)參與的過程，動物實驗發(fā)現(xiàn)與戒斷癥狀有關(guān)的部位最敏感的是藍(lán)斑和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，室周皮質(zhì)是藥物造成身體依賴的首要作用部位。藍(lán)斑、中縫大核、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、杏仁核及內(nèi)側(cè)前腦束是參與戒斷表達(dá)的重要中樞部位。去甲腎上腺素是其主要神經(jīng)遞質(zhì)。人們研究阿片慢些長期給藥，藍(lán)斑核、蒼白球、杏仁核、海馬下丘腦處、骨髓脊根神經(jīng)節(jié)。延髓部都可以發(fā)現(xiàn)CAMP系統(tǒng)上調(diào)現(xiàn)素，它代表了阿片在身體依賴性的一種機制。第8頁/共38頁第九頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 藥物身體依賴的發(fā)生機理示意圖第9頁/共38頁第十頁，編輯于星期二：五點 五十一分。維持基因表達(dá)的新穩(wěn)態(tài)CAMPCAM

5、P依賴蛋白激酶 PKA磷酸化蛋白C R E B樣樣蛋白蛋白靶基因：G1蛋白、AC、.FOS 樣蛋白細(xì)胞核神經(jīng)元多種功能改變基因表達(dá)改變自發(fā)放電率G1蛋白腺苷梭環(huán)化酶U受體阿阿 片片急性效應(yīng)急性效應(yīng)細(xì)胞模慢性效應(yīng)慢性效應(yīng)細(xì)胞模電興奮性神經(jīng)元多種功能改變 阿片身體依賴的發(fā)生原理示意圖第10頁/共38頁第十一頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 通過藥物精神依賴性動物模型及臨床研究，阿片類藥物還具有精神依賴性，他是促使成癮者反復(fù)用藥的關(guān)鍵因素。從對中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，中腦腹側(cè)被蓋區(qū)、杏仁核、海馬、杏仁核隔區(qū)伏核等研究。得到中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)是藥物獎賞效應(yīng)產(chǎn)生的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。如果用阿片慢性給藥的動物實驗

6、發(fā)現(xiàn)，DA能神經(jīng)元的萎縮，神經(jīng)纖維蛋白減少以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，使VTA-NAc通路的DA 能神經(jīng)元結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使酪氨酸羥化酶（TH）在VTA蓄積，而在NAC減少。VTA-NAc腦內(nèi)信息傳導(dǎo)通路變化構(gòu)成了藥物強化裝置效應(yīng)的生化基礎(chǔ)，這是阿片精神依賴性的分子機制。第11頁/共38頁第十二頁，編輯于星期二：五點 五十一分。藥物精神依賴發(fā)生機理示意圖第12頁/共38頁第十三頁，編輯于星期二：五點 五十一分。OR敏感化長期吸毒細(xì)胞縮小BDNF使之逆轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激多巴胺行為可卡因OROR酒精嗎啡海洛因外源性阿片內(nèi)源性阿片肽伏 核獎 賞系 統(tǒng)興 奮 性氨基酸r-氨基丁酸多巴胺VTA多

7、巴 胺D1受體多巴胺系統(tǒng)D2R5-HT5-HT3受體？強啡肽OR 阿片精神依賴的發(fā)生機制示意圖 第13頁/共38頁第十四頁，編輯于星期二：五點 五十一分。外科手術(shù)治療藥物依賴戒毒理論依據(jù)外科手術(shù)治療藥物依賴戒毒理論依據(jù) 1動物實驗證明，腦內(nèi)藍(lán)斑核（Locus coeruleus,Lc）以及其他腦內(nèi)核團（蒼白球、杏仁核、丘腦、海馬等）是阿片身體依賴性調(diào)控重要部位。VTA-NAC通路是阿片強化效應(yīng)（獎賞效應(yīng)）的主要調(diào)控部位。第14頁/共38頁第十五頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 2中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（meolimbic dopamine system MLDS）是公認(rèn)的與成癮有關(guān)的最重要腦區(qū)，

8、損傷NAC可以顯著降低可卡因、苯丙胺、嗎啡、尼古丁的自身給藥，有力支持MLDS是藥物成癮產(chǎn)生的關(guān)鍵腦區(qū)理論（圖19-3）。 第15頁/共38頁第十六頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 3國內(nèi)外利用立體定向方法，從1964年以后，F(xiàn)oltz、 Kanaka、王鐵英、高國棟等就利用腦內(nèi)某些核團毀損進(jìn)行戒毒治療，已有一定經(jīng)驗及教訓(xùn)。 4利用立體定向毀損術(shù)治療惡痛、精神病有了60多年歷史，已經(jīng)被醫(yī)生、家屬、患者所接受。第16頁/共38頁第十七頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 5我國1998年北京香山科學(xué)會議上，眾多學(xué)者在對藥物成癮的醫(yī)學(xué)防治對策中，也明確指出，行神經(jīng)核團毀損術(shù)治療藥物依賴。 第17頁

9、/共38頁第十八頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 6幾乎世界上所有國家都有藥物依賴方面的研究機構(gòu)，從整形行為到神經(jīng)通路，細(xì)胞、分子、基因等多層次研究。并指出戒毒工作是一個系統(tǒng)工程，必須采用綜合治療辦法，各方面協(xié)組配合，才能取得良好的效果。第18頁/共38頁第十九頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 7根據(jù)目前對藥物依賴的神經(jīng)解剖學(xué)機制的研究進(jìn)展，毀損靶點伏核，杏仁核及扣帶回前部。各國學(xué)者在此方面進(jìn)行大量的研究，并在動物實驗上獲取成功。表明了伏核毀損可減輕嗎啡依賴的大鼠戒斷反應(yīng)，而對大鼠的運動探索能力及空間學(xué)習(xí)記憶影響不大。 第19頁/共38頁第二十頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 8. 在靈

10、長類動物（通過海洛因成癮的恒河猴動物模型）研究中，也得到一致的結(jié)果。結(jié)合立體定向毀損術(shù)治療伴有攻擊行為的精神病的臨床成功經(jīng)驗，應(yīng)用立體定向術(shù)毀損伏隔核治療藥物依賴是安全的，可行的。第20頁/共38頁第二十一頁，編輯于星期二：五點 五十一分。術(shù)前脫毒方法術(shù)前脫毒方法 1自然脫毒法 如果用毒品（阿片類，如海洛因、度冷丁等）劑量不大，或用毒時間短或用毒次數(shù)少者可用自然脫毒，即阻斷再用毒，讓毒品在人體內(nèi)自然排除，約57天左右，可基本脫毒，即身體方面的戒斷癥狀消失。 第21頁/共38頁第二十二頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 2美沙酮（methadone）替代法 用量大則病人難以接受，甚至出現(xiàn)很嚴(yán)重的

11、戒斷癥狀，此種情況時則不宜直接脫毒，須用替代療法。美沙酮也具有成癮性，也是一種毒品，其毒性相對較小，可用于替代海洛因以及嗎啡、阿片、杜冷丁、二氫埃托啡等依賴。初始量須參考成癮者用毒量、毒品的純度、用毒方式以及體重、身體狀況。第22頁/共38頁第二十三頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 3其它脫毒方法 可樂定(clonidine)又稱可樂寧或苯胺咪唑啉（降壓藥）為2腎上腺素受體激動劑，可抑制藍(lán)斑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感能神經(jīng)元活性，從而控制阿片戒斷期的自主神經(jīng)癥狀與情緒變化，起到戒毒作用。 第23頁/共38頁第二十四頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 4中藥脫毒 情況比較復(fù)雜，因為很多人都聲稱某某中藥

12、療效如何，事實上，有的并不令人滿意。以前也發(fā)現(xiàn)某中藥效果很好，后來發(fā)現(xiàn)該藥含有美沙酮。當(dāng)然也不能排除確有其效的藥，須要經(jīng)過國家批準(zhǔn)的藥。 第24頁/共38頁第二十五頁，編輯于星期二：五點 五十一分。5. 5. 韓氏刺激儀等韓氏刺激儀等第25頁/共38頁第二十六頁，編輯于星期二：五點 五十一分。 6全麻輔助快速阿片類脫毒 全麻輔助快速阿片類脫毒法(anesthesiaassisted opioids detoxification ,AAOD),指在全身麻醉下,在短期內(nèi)給于阿片成癮者大劑量阿片受體拮抗劑,使之在無意識狀態(tài)下快速(46h)、平穩(wěn)、無痛苦地度過脫毒期,從而避免或減輕清醒時難以忍受的戒斷

13、癥狀。第26頁/共38頁第二十七頁，編輯于星期二：五點 五十一分。手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證1藥物依賴符合CCMD-R診斷標(biāo)準(zhǔn)。2經(jīng)各種途徑應(yīng)用毒品每日超過400mg以上，時間超過 3年，經(jīng)系統(tǒng)戒毒3次以上的吸毒者。3. 患者自愿要求手術(shù)戒毒，承諾配合手術(shù)治療。4. 家屬自愿要求戒毒。5. 術(shù)前已完成生理脫毒過程。第27頁/共38頁第二十八頁，編輯于星期二：五點 五十一分。手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證1. 伴有明顯智能障礙，腦退行性病變及嚴(yán)重的精 神衰退者。2. 兒童、高齡及合并有全身重要器官（如心、肝、 腎、肺）嚴(yán)重?fù)p害者。3. 有傳染性疾病（如艾滋病等）。4. 迫于社會、家庭壓力而要求手術(shù)戒毒者。第28

14、頁/共38頁第二十九頁，編輯于星期二：五點 五十一分。術(shù)前注意事項術(shù)前注意事項1詳細(xì)了解患者所用毒品的種類、劑型、數(shù)量、途徑、 時間等。2詳細(xì)記錄患者的癥狀及體征，包括早期戒斷癥狀及稽 延性戒斷癥狀。3有條件行PET或SPECT及阿片類毒品代謝物檢查。4心理檢測：以便術(shù)后對比。5手術(shù)前由戒毒醫(yī)院住院，行相關(guān)檢查并行脫毒治療， 一般710天，待早期戒斷癥狀明顯緩解后行立體定向 毀損術(shù)。第29頁/共38頁第三十頁，編輯于星期二：五點 五十一分。術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項 戒毒選用毀損靶點大多數(shù)屬于邊緣系統(tǒng)，多數(shù)靶點在電刺激時可觀察到植物神經(jīng)系統(tǒng)變化，主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、脈搏及前臂血流量變化等，

15、通過這些電生理技術(shù)來幫助確定靶點，增加靶點精確性。同時注意到毀損帶來的危險性和并發(fā)癥。 第30頁/共38頁第三十一頁，編輯于星期二：五點 五十一分。術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項-1-1 1 繼續(xù)使用脫毒藥物治療，防止復(fù)吸（如納曲酮等）。 2 按開顱手術(shù)后常規(guī)處理，應(yīng)用抗生素，觀察生命體征 變化。 3 雙側(cè)扣帶回毀損術(shù)后，注意有無扣帶回綜合征出現(xiàn)， 如高熱，拒食或無動性緘默癥，要對癥處理。第31頁/共38頁第三十二頁，編輯于星期二：五點 五十一分。術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項-2-24術(shù)后出現(xiàn)暫性尿失禁，給予指導(dǎo)、定時排尿。5在脫毒治療的基礎(chǔ)上，針對稽延性癥狀應(yīng)用相應(yīng)藥物。6幫助患者樹立徹底擺脫毒品的信

16、心及決心，克服自悲、 焦慮、抑郁等情緒。7術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月、1年隨訪。定期檢測 血、尿阿片類毒品代謝產(chǎn)物，觀察療效。第32頁/共38頁第三十三頁，編輯于星期二：五點 五十一分。評價評價-1-1 應(yīng)用立體定向毀損術(shù)治療藥物依賴，目前還處于探索階段。雖然，有前人的一些成功經(jīng)驗，由于藥物依賴的形成機制非常復(fù)雜，其本質(zhì)尚不清楚，加之存在社會倫理學(xué)的因素，我們必須科學(xué)地對待手術(shù)戒毒治療。 第33頁/共38頁第三十四頁，編輯于星期二：五點 五十一分。評價評價-2-2 近年來，隨著對藥物依賴形成的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)及神經(jīng)生物機制的廣泛深入研究，特別在藥物依賴的神經(jīng)解剖學(xué)方面有所突破，并發(fā)現(xiàn)伏核在參與藥物依賴的眾多神經(jīng)核團中起著關(guān)鍵作用。伏核在攝食、性、獎賞和自我給藥行為起重要作用，是把情緒動機轉(zhuǎn)化為運動和活動的神經(jīng)界面，是邊緣運動的接口，是眾多神經(jīng)核團和神經(jīng)纖維投射的匯集點，是成癮性藥物獎賞性效應(yīng)的最后通路，是毒品精神依賴的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，通過立體定向毀損伏核，切斷與致