從指南到實(shí)踐高血壓合理用藥幾個(gè)要點(diǎn)討論P(yáng)PT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1從指南到實(shí)踐高血壓合理用藥幾個(gè)要點(diǎn)從指南到實(shí)踐高血壓合理用藥幾個(gè)要點(diǎn)討論討論1 1、高血壓治療四大目標(biāo)、高血壓治療四大目標(biāo) 長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防預(yù)防( (逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)) )心、腦、腎等靶器官心、腦、腎等靶器官的損害的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡亡 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量第1頁/共47頁血壓目標(biāo)血壓目標(biāo) 所有患者所有患者 140/90 140/90DM/腎病腎病 130/80(DM) 50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC, 選單或多藥選單或多藥

2、聯(lián)合聯(lián)合制定個(gè)性化方案：制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法藥，配合非藥物療法 第3頁/共47頁3 3、藥物治療戰(zhàn)略理念、藥物治療戰(zhàn)略理念3-13-1用藥模式：用藥模式：1 1）套餐）套餐模式：模式：195060s195060s2 2）席餐）席餐模式模式: 197080s: 197080s3 3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s: 19902000s 第4頁/共47頁3-23-2常用五類藥物及其配方：常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：拮抗劑：ACEI (普利普利) ARB (沙坦沙坦)鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： CCB (地平等地平等)利尿劑

3、利尿劑 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滯劑：阻滯劑： BB (洛爾等洛爾等)第5頁/共47頁ESC/ESH指南指南推薦聯(lián)合推薦聯(lián)合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007實(shí)線代表實(shí)線代表普通高血壓人群普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合實(shí)線代表推薦的組合第6頁/共47頁3-3 2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，鈣拮

4、抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 第7頁/共47頁 主要降壓藥物選用的臨床參考（中國主要降壓藥物選用的臨床參考（中國2005） 禁忌證禁忌證類別類別 適應(yīng)證適應(yīng)證強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng) 妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭 利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老

5、年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛， 頸動(dòng)脈粥樣硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓充血性心力衰竭第8頁/共47頁3-3 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國2005） : 利尿劑和利尿劑和ACEI

6、或或ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和鈣拮抗劑（二氫吡啶）和受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑和鈣拮抗劑和ACEI或或ARB 鈣拮抗劑和利尿劑。鈣拮抗劑和利尿劑。 利尿劑和利尿劑和受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑和受體阻滯劑和受體阻滯劑受體阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合（中樞作用藥，及必要時(shí)也可用其他組合（中樞作用藥，及ACEI與與ARB聯(lián)用聯(lián)用） 合用藥有二種方式：按需劑量配比合用藥有二種方式：按需劑量配比 固定配比復(fù)方固定配比復(fù)方第9頁/共47頁4-1 強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)適應(yīng)證（2003JNC 7） 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗劑拮抗劑心衰心衰 O MI后后 O O O CAD

7、高危高危 O ODM O慢性腎病慢性腎病 O O O O 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O O O第10頁/共47頁 長效鈣通道阻滯劑：沒有強(qiáng)制禁忌證。長效鈣通道阻滯劑：沒有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于推薦用于: : 腦卒中、腦卒中、 老年單純收縮期高血壓、老年單純收縮期高血壓、 心絞痛、心絞痛、 左室肥厚、左室肥厚、 頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、 妊娠婦女、妊娠婦女、 黑人高血壓等。黑人高血壓等。 第11頁/共47頁 ACEI ： ACEIACEI優(yōu)先適應(yīng)證共優(yōu)先適應(yīng)證共1010項(xiàng)：項(xiàng)： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、 心肌梗死后、心

8、肌梗死后、 糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、 頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 和和 代謝綜合征等代謝綜合征等第12頁/共47頁4-3 2007歐洲高血壓指南大幅擴(kuò)大歐洲高血壓指南大幅擴(kuò)大ARB適用范圍適用范圍 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) 5項(xiàng)有關(guān)項(xiàng)有關(guān)ARB類降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：類降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)： LIFE研究研究：在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13%，卒中事件減少25%。SCOPE研究研究：在老年高血壓患者 中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于安慰劑加常規(guī)治療，并顯著降低非致死性卒中發(fā)生

9、率28% 。 MOSES研究研究：高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。 JIKEI HEART研究研究：高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40%。 VALUE研究研究：高血壓高?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對(duì)于糖尿病患 者，但觀察數(shù)據(jù)仍較少。第13頁/共47頁4-4 2007年歐洲

10、高血壓指南中年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物某些特殊人群的首選降壓藥物 1.1.老年患者老年患者 應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從可從ARB治療中獲益治療中獲益。 2.糖尿病患者糖尿病患者 有證據(jù)證實(shí)，有證據(jù)證實(shí)，ARB可抑制糖尿病可抑制糖尿病腎病進(jìn)展。糖尿病患者常需聯(lián)用腎病進(jìn)展。糖尿病患者常需聯(lián)用2種或種或2種以上藥種以上藥物。物。ARB和和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用

11、。具有明顯減少尿蛋白的作用。指南建議指南建議: 有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內(nèi)者，也應(yīng)用內(nèi)者，也應(yīng)用 降壓藥，降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作有明顯的降蛋白尿作用用，應(yīng)為首選。，應(yīng)為首選。 第14頁/共47頁2007年歐洲高血壓指南中年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物些特殊人群的首選降壓藥物 3.腎功能不全患者腎功能不全患者 腎功能不全腎功能不全/ /衰竭與心血管衰竭與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。為達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。為達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨(dú)或聯(lián)用減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨(dú)或

12、聯(lián)用ARBARB或或ACEIACEI。許多證據(jù)表明，。許多證據(jù)表明，ARB或或ACEI可使腎功能不全者可使腎功能不全者充充 分獲益。分獲益。 4.卒中患者卒中患者 在有卒中在有卒中/TIA病史的患者中，降壓病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。指可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。指南指出，目前在南指出，目前在ACEI或或ARB與利與利尿劑和常規(guī)治療尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)聯(lián)合應(yīng) 用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進(jìn)用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進(jìn)一步研究。一步研究。 第15頁/共47頁20072007年歐洲高血壓指南中年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些被推薦為某些特

13、殊人群的首選降壓藥物特殊人群的首選降壓藥物 5.冠心病和心衰患者冠心病和心衰患者 可用噻嗪類和袢利尿劑，可用噻嗪類和袢利尿劑，也可用也可用-阻滯劑、阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。及醛固酮拮抗劑。 6.房顫患者房顫患者 高血壓是房顫危險(xiǎn)因素，房顫可使高血壓是房顫危險(xiǎn)因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加心血管事件發(fā)病率和死亡率增加25倍。倍。ARB在在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明表明ARB和和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。當(dāng)。 7.代謝綜合征患者代謝綜合征患者 指南指出：指南指出：MS

14、患者均首選生患者均首選生活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選ARB或或ACEI，如血壓未達(dá)標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿，如血壓未達(dá)標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。劑。第16頁/共47頁1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter

15、Arkh 2000;72:4751猝死猝死1急性心肌梗死急性心肌梗死1典型心絞痛典型心絞痛s2靜息性心肌缺血靜息性心肌缺血1總?cè)毖?fù)荷總?cè)毖?fù)荷1缺血性卒中缺血性卒中3變異性心絞痛變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集血小板聚集55、血壓晨峰現(xiàn)象、血壓晨峰現(xiàn)象06:00-12:00與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致第17頁/共47頁更優(yōu)越的晨峰降壓作用更優(yōu)越的晨峰降壓作用Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863* ，與氯沙坦和纈沙坦相比清晨時(shí)段降壓治療薈萃分析 (06:0012:00)第18頁/共47頁20810

16、12 14 16 1822 242468治療前治療后時(shí)間 (小時(shí))P0.05 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓替米沙坦與培哚普利相比替米沙坦替米沙坦 80 mg 培哚普利培哚普利 4 mg 替米沙坦與替米沙坦與培哚普利培哚普利比較：最后比較：最后8小時(shí)小時(shí)雙盲比較研究雙盲比較研究Nalbantgil et al. Int J Clin Pract 2004;58:5054P0.05替米沙坦與培哚普利相比第19頁/共47頁31,000 例患者例患者( 55 歲）隨訪歲）隨訪 5.5 年年比較替米沙坦比較替米沙坦, 雷米普利及其聯(lián)合用藥雷米普利及其聯(lián)合用藥平行平行TRANSCEND試驗(yàn)比較替米沙坦與安慰劑對(duì)不試驗(yàn)

17、比較替米沙坦與安慰劑對(duì)不耐受耐受ACEI患者的作用患者的作用患者具有心血管事件高危性患者具有心血管事件高危性，有以下病史有以下病史 冠心病冠心病 - - 周圍血管病周圍血管病 卒中或近期缺血性發(fā)作卒中或近期缺血性發(fā)作 1型或型或2型糖尿病伴有靶器官損害型糖尿病伴有靶器官損害主要終點(diǎn)是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰主要終點(diǎn)是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)住院的復(fù)合終點(diǎn)6、迄今為止最大規(guī)模的、迄今為止最大規(guī)模的ARB心血管心血管保護(hù)臨床試驗(yàn)保護(hù)臨床試驗(yàn)Zimmerman, Unger. Expert Opin Pharmacother 2004;5:12011208The O

18、NTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261第20頁/共47頁 背景：背景：HOPE顯示：顯示： ACEI 減少心血管病及高危糖尿病患者減少心血管病及高危糖尿病患者的心血管病發(fā)生和死亡率的心血管病發(fā)生和死亡率 ACEI 不能阻斷全部不能阻斷全部AII的產(chǎn)生、而額外增強(qiáng)緩激肽作的產(chǎn)生、而額外增強(qiáng)緩激肽作用，并可導(dǎo)致咳嗽、血管性水腫的副作用用，并可導(dǎo)致咳嗽、血管性水腫的副作用ONTARGET 目的：目的： ARB (能阻斷全部能阻斷全部AII的產(chǎn)生、無額外增強(qiáng)緩激肽作用的產(chǎn)生、無額外增強(qiáng)緩激肽作用) 是否與是否與ACEI 等效或

19、二者合用療效更好？等效或二者合用療效更好？ONTARGET2008ACC第21頁/共47頁 入選入選 ： 55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，無心衰，冠心病或高危糖尿病患者，無心衰， n=25,620 隨機(jī)接受：隨機(jī)接受： 雷米普利雷米普利 10 mg /日（日（n=8576）, 或替米沙坦或替米沙坦 80 mg /日日 （n=8542）, 或或 2藥合用（藥合用（n=8502 ） . 平均平均 隨訪隨訪55 月月.ONTARGET2008ACC第22頁/共47頁結(jié)果結(jié)果1： 比雷米普利組，比雷米普利組，平均平均BP多降：多降： 在替米沙坦組；在替米沙坦組； 2藥合用組藥合用組試驗(yàn)結(jié)束時(shí)試驗(yàn)結(jié)束

20、時(shí), 3組間主要組間主要復(fù)合終點(diǎn)相同復(fù)合終點(diǎn)相同 (心血管死亡心血管死亡, MI，卒中，卒中, 或心衰住院或心衰住院) . %: 雷雷16.5 ；替；替16.7 ；合；合16.3. Risk ratio (95% CI): 替替vs雷雷1.01 (0.941.09); 合合vs雷雷0.99(0.921.07); 比雷米普利組，比雷米普利組， 在替米沙坦組：咳嗽、血管性水腫較少，低血壓癥較多；在替米沙坦組：咳嗽、血管性水腫較少，低血壓癥較多； 在在2藥合用組：低血壓癥、暈厥、腎功不全及高血鉀發(fā)生率較藥合用組：低血壓癥、暈厥、腎功不全及高血鉀發(fā)生率較 高，而且需透析的風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)高，而且需透析的

21、風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì). ONTARGET2008ACC第23頁/共47頁結(jié)果結(jié)果2： 比雷米普利組比雷米普利組(11.8%)，全因死亡無差別全因死亡無差別： 在替米沙坦組在替米沙坦組(11.6%)， Risk ratio (95% CI): 0.98 (0.901.07) 2藥合用組藥合用組(12.5%)：1.07 (0.981.16) 比雷米普利組比雷米普利組(7%)，心血管病死亡無差別心血管病死亡無差別： 在替米沙坦組在替米沙坦組(7%)， Risk ratio (95% CI): 1.00 (0.891.12) 2藥合用組藥合用組(7.3%)：1.04 (0.931.17) 比雷米普利組比雷米

22、普利組(10.2%) ，腎功能受損：腎功能受損： 在替米沙坦組在替米沙坦組10.6%)， Risk ratio (95% CI): 1.04 (0.961.14) 2藥合用組藥合用組(13.5%)：1.33 (1.221.44) ONTARGET2008ACC第24頁/共47頁ONTARGET: Key resultsOutcomeRamipril, n=8576 (%)Telmisartan, n=8542 (%)Combination, n=8502 (%)Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramiprilRisk ratio (95% CI), co

23、mbination therapy vs ramiprilCV death/MI/stroke/ CHF hospitalizationa16.516.716.31.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07)CV death/MI/strokeb14.113.914.10.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09)MI4.85.25.21.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23)Stroke4.74.34.40.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07)CHF hospitalization4.14.63.91.12 (0.971.29

24、)0.95 (0.821.10)CV death7.07.07.31.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17)Any death11.811.612.50.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16)Renal impairment10.210.613.51.04 (0.961.14)1.33 (1.221.44)第25頁/共47頁結(jié)果結(jié)果3：終止試驗(yàn)原因：終止試驗(yàn)原因： 比雷米普利組比雷米普利組(1.7%)，低血壓癥：，低血壓癥： 在在替米沙坦替米沙坦組組 (2.7%) P0.001 ; 2藥合用藥合用組組 (4.8%) P0.001. 比雷米普利組比雷米普利組(

25、0.2%)，暈厥，暈厥： 在替米沙坦組在替米沙坦組(0.2%) P=0. 49 ; 2藥合用藥合用組組 (0.3%)： P=0.03. 比雷米普利組比雷米普利組(4.2%)，咳嗽，咳嗽： 在在替米沙坦替米沙坦組組 (1.1%) P 0.001; 2藥合用組藥合用組(4.6%)： P=0.19. 比雷米普利組比雷米普利組(0.1%)，腹瀉：腹瀉： 在替米沙坦組在替米沙坦組(0.2%) P =0.20; 2藥合用藥合用組組 (0.5%)： P 0.001. 比雷米普利組比雷米普利組(0.3%)，血管性水腫：，血管性水腫： 在在替米沙坦替米沙坦組組 (0.1%) P =0. 01; 2藥合用組藥合用

26、組(0.2%)： P=0.30. 比雷米普利組比雷米普利組(0.7%) ，腎功能受損：，腎功能受損： 在替米沙坦組在替米沙坦組0.8%) P =0.46; 2藥合用藥合用組組 (1.1%)：P .ONTARGET2008ACC第26頁/共47頁ONTARGET: Reasons for permanent discontinuationsOutcomeRamipril (%)Telmisartan (%)Combination (%)p, telmisartan vs ramiprilp, combination therapy vs ramiprilHypotensive symptoms1

27、.72.74.80.0010.001Syncope0.20.20.30.490.03Cough4.21.14.60.0010.19Diarrhea0.10.20.50.200.001Angioedema0.30.10.20.010.30Renal impairment0.70.81.10.460.001第27頁/共47頁 “對(duì)于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者對(duì)于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, , 替米沙坦可等效替代雷米普利替米沙坦可等效替代雷米普利,” ,” 而且而且 “如如何選擇取決于病人和醫(yī)生的傾向性以及不良何選擇取決于病人和醫(yī)生的傾向性以及不良反應(yīng)的個(gè)體易感性反應(yīng)的個(gè)體易感性.

28、”.” 另外，另外， “與單用雷米普利相比，與單用雷米普利相比，2 2藥全劑藥全劑量合用對(duì)該類病人并無額外益處（甚至有害量合用對(duì)該類病人并無額外益處（甚至有害）,”,”合用盡管能更顯著降血壓但并未見到更合用盡管能更顯著降血壓但并未見到更多的獲益令人多的獲益令人“困惑困惑.”.”O(jiān)NTARGET2008ACC第28頁/共47頁Dr John McMurray (University of Glasgow, Scotland) 點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng): “作為第作為第4個(gè)超大規(guī)模對(duì)比試驗(yàn)，個(gè)超大規(guī)模對(duì)比試驗(yàn)，ONTARGET 證實(shí)證實(shí), 無需置無需置疑疑, 在降低致命及非致命性的心血管病事件方面，在降低致命及非

29、致命性的心血管病事件方面，ARB并未見優(yōu)于并未見優(yōu)于ACEI.” 但是但是 ONTARGET 是一個(gè)是一個(gè) “高質(zhì)量的非劣效性試驗(yàn)高質(zhì)量的非劣效性試驗(yàn)” ，顯示替米沙坦與已被證明的顯示替米沙坦與已被證明的ACEI具有同樣益處，類似具有同樣益處，類似結(jié)果也見于結(jié)果也見于VALIANT 中證實(shí)纈沙坦與卡托普利在中證實(shí)纈沙坦與卡托普利在MI患患者等效。者等效。 ONTARGET2008ACC第29頁/共47頁Dr John McMurray (University of Glasgow, Scotland) 點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng): ONTARGET、 VALIANT 試驗(yàn)均顯示試驗(yàn)均顯示 , ARB合用合用AC

30、EI 并無額外獲益，甚至增加不良反應(yīng)并無額外獲益，甚至增加不良反應(yīng). 這與這與Val-HeFT及及CHARM所顯示的合用所顯示的合用2藥可增加獲益藥可增加獲益的結(jié)果形成對(duì)比，的結(jié)果形成對(duì)比， 但應(yīng)注意這但應(yīng)注意這2個(gè)心衰試驗(yàn)并未在所有個(gè)心衰試驗(yàn)并未在所有患者使用全劑量（患者使用全劑量（ full dose）的）的ACEI, 故未能肯定合用故未能肯定合用益處是來自心衰條件還是益處是來自心衰條件還是ACEI 的品種或劑量等用法方的品種或劑量等用法方面。面。ONTARGET2008ACC第30頁/共47頁 Dr Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton,

31、ON)評(píng)論評(píng)論: “該研究具有重要的的臨床價(jià)值，因?yàn)樗@示，替米沙該研究具有重要的的臨床價(jià)值，因?yàn)樗@示，替米沙坦是一個(gè)與雷米普利同樣安全有效的可替換藥物，這坦是一個(gè)與雷米普利同樣安全有效的可替換藥物，這意味著給醫(yī)生和病人合理選藥提供了更有信心的選擇意味著給醫(yī)生和病人合理選藥提供了更有信心的選擇機(jī)會(huì)。機(jī)會(huì)。” This study is of clinical importance because it demonstrates that telmisartan is an effective and safe alternative to ramipril. This means both

32、patients and physicians have choices and can use telmisartan where appropriate with a high degree of confidence.ONTARGET2008ACC第31頁/共47頁15,000 例近期缺血性卒中患者例近期缺血性卒中患者 32個(gè)國家個(gè)國家, 600 個(gè)研究中心個(gè)研究中心 全世界最大規(guī)模卒中二級(jí)預(yù)防研究全世界最大規(guī)模卒中二級(jí)預(yù)防研究2項(xiàng)主要分析內(nèi)容項(xiàng)主要分析內(nèi)容: 替米沙坦標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療替米沙坦標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療 vs 標(biāo)準(zhǔn)抗標(biāo)準(zhǔn)抗血小板單藥治療血小板單藥治療 緩釋雙嘧達(dá)莫（緩釋雙嘧達(dá)莫（E

33、R-DP）+ 阿司匹林阿司匹林 vs 氯吡格雷氯吡格雷治療治療4年年主要終點(diǎn)：至卒中再發(fā)的時(shí)間主要終點(diǎn)：至卒中再發(fā)的時(shí)間(目標(biāo)是目標(biāo)是 2,280次卒中次卒中)有效避免再次卒中的預(yù)防方案有效避免再次卒中的預(yù)防方案The PRoFESS Collaborative Group. Presented at the 30th ISC, New Orleans, USA. 2005第32頁/共47頁 國家國家“十一五十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目第33頁/共47頁P(yáng)ERISCOPE: Pioglitazone Prevents Atherosclerosis Progression in D

34、iabetics -2008ACCIn PERISCOPE, 543 patients with type 2 diabetes underwent coronary IVUS and then were randomized to receive either glimepiride (1 - 4 mg) or pioglitazone (15 - 45 mg) for 18 months, at which time IVUS studies were repeated. According to study investigators, mean percent atheroma vol

35、ume decreased by 0.16% in pioglitazone-treated subjects but increased by 0.73% in glimepiride-treated patients. When the analysis was repeated to include patients who had not completed the study, the results also showed an increase for glimepiride and a decrease for pioglitazone. Both agents lowered

36、 glycohemoglobin and fasting insulin levels, although pioglitazones effects on these end points were statistically greater. Pioglitazone also produced statistically meaningful changes in high-density lipoprotein (HDL) and triglyceride levels.第34頁/共47頁P(yáng)ERISCOPE: Change from baselineEnd pointGlimepiri

37、dePioglitazonepAtherosclerosis (%)+0.730.16.002Fasting insulin (U/mL)1.335.0 0.001Systolic blood pressure (mm Hg)2.30.10.03Diastolic blood pressure (mm Hg)0.90.90.003HBA1c (%)0.360.550.03Fasting blood glucose0.418.50.003Triglycerides3.316.3 0.001HDL (mg/dL)0.95.7 0.001LDL (mg/dL)1.12.1.69CRP (mg/L)0

38、.41.0 0.001第35頁/共47頁舉例：用藥配伍不當(dāng)舉例：用藥配伍不當(dāng) 病例摘要：病例摘要：男，男，45歲，職員。高血壓歲，職員。高血壓5年，最高年，最高血壓血壓180/120 mmHg，正服用：復(fù)方降壓片正服用：復(fù)方降壓片1片，片，Qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，在血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍范圍；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: IVS及及PW均為均為13 mm， 空空腹血糖腹血糖6.7 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙）

39、，吸煙20年，年，30支支/日，大量飲酒。日，大量飲酒。第36頁/共47頁診斷：診斷：高血壓高血壓3級(jí)、級(jí)、極高危。極高危。第37頁/共47頁調(diào)整藥物治療：調(diào)整藥物治療：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平緩釋片；硝苯地平緩釋片10 mg, Bid；2周后血壓在周后血壓在130-120/80-70 mmHg 范圍范圍，隨訪，隨訪1年平穩(wěn)。年平穩(wěn)。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.9 mmo

40、l/L，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限），已戒煙、限酒。酒。第38頁/共47頁病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的多、耐受好的替米沙坦替米沙坦-最長效的最長效的ARB、療效療效24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚、保小時(shí)，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約約1%-2%，還可激活，還可激活PPAR(30%), 改善改善血糖、脂代謝。血糖、脂代謝。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）類藥物對(duì)心衰、）類藥物對(duì)心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。第39頁/共47頁病例分析與點(diǎn)評(píng)：病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。，對(duì)血糖和血脂的影響很小。 但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如其