城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文保險(xiǎn)制度一體化論文

1、城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文保險(xiǎn)制度一體化論文中國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化研究摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中，涉及面最廣、險(xiǎn)種最多、涉及時(shí)間最長(zhǎng)的險(xiǎn)種之一。由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)的二元化導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度的二元化，隨著改革開(kāi)放的推進(jìn)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、地方醫(yī)改的嘗試，二元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度必將走向一體化。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；二元化；一體化；中國(guó)中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）06-0083-02任何一種制度的建立和完善，都離不開(kāi)制度賴以存在的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況，都要建立在一定的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上，并且也必須與當(dāng)時(shí)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)相適應(yīng)，隨著城市化進(jìn)程的加快，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的

2、發(fā)展，加之二元化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身所出現(xiàn)的缺陷，已不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求和體現(xiàn)社會(huì)的公平。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化之路的探析就此而興起。一、二元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)建國(guó)以來(lái)的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，中國(guó)存在于二元化社會(huì)結(jié)構(gòu)當(dāng)中，而二元化社會(huì)結(jié)構(gòu)又是在二元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的并通過(guò)其他的制度得以強(qiáng)化和鞏固。在這一經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)的安排下，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也不可避免地存在著一種二元性。（一）二元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的界定二元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)這一概念最早是由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家伯克提出?，F(xiàn)在所謂二元化經(jīng)濟(jì)，指的是一個(gè)國(guó)家傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)部門(mén)和現(xiàn)代工業(yè)部門(mén)同時(shí)存在，勞動(dòng)力不斷由農(nóng)村擁向城市，而且兩者之間在勞動(dòng)生產(chǎn)率、收入水平、就業(yè)、

3、福利水平等方面存在著較為顯著差異的一種狀態(tài)。（二）城鄉(xiāng)二元化的衡量指標(biāo)按照二元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的定義，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值是社會(huì)的勞動(dòng)成果最終體現(xiàn)，也是二元性的一個(gè)重要表現(xiàn)。中國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的另一個(gè)表現(xiàn)是城鄉(xiāng)居民可支配收入表現(xiàn)出較大的差距。根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒，整理數(shù)據(jù)得到：1984年城鄉(xiāng)居民可支配收入的相對(duì)值為1.86，2008年擴(kuò)大到3.31。城鄉(xiāng)的二元化在加劇。恩格爾系數(shù)是根據(jù)恩格爾定律得出的比例數(shù)，指食品支出占家庭總支出的比重，通常用它來(lái)表示生活水平高低。反映城市居民和農(nóng)村居民在生活水平方面的差異，也反映中國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的差異程度。我們認(rèn)為，差異比例在5%是一個(gè)界點(diǎn)，如果差異比例低于5%,城鄉(xiāng)居民的生活水平

4、是差不多的。據(jù)調(diào)查：1990年城鄉(xiāng)居民的恩格爾系數(shù)的差異度8.49%，2008年已經(jīng)擴(kuò)大為15.30%。二、二元化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與中國(guó)的二元經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的社會(huì)保障體系也具有二元性。在社會(huì)保障體系地域以及籌資路徑城鎮(zhèn)企事業(yè)單位中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的二元化最為突出，其表現(xiàn)為制度根據(jù)參保人的身份、等多因素分設(shè)、分立、分管相對(duì)封閉運(yùn)行。這也是由中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況決定的。（一）社會(huì)保障的二元性長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)社會(huì)保障體系并存著兩個(gè)相互獨(dú)立又相互聯(lián)系的層次,中的就業(yè)人員享受著相對(duì)較為完善、水平較高的社會(huì)保障服務(wù)。而農(nóng)村廣大農(nóng)民在這方面的情形恰好相反，無(wú)論在保障項(xiàng)目、保障內(nèi)容和保障水平上，都根本無(wú)法與城鎮(zhèn)

5、居民所獲得的保障相比。根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，1990年全國(guó)社會(huì)保障支出1103億元，其中城市社會(huì)保障支出977億元，占支出總數(shù)的88.6%，農(nóng)村支出僅126億元。城市人均413元，農(nóng)村人均14元，相差將近30倍。二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)實(shí)際上強(qiáng)化了二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。按照世界工業(yè)化的發(fā)展規(guī)律，工業(yè)化總是伴隨著城市人口增加與農(nóng)村人口減少?gòu)亩鴮?shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的；而中國(guó)的二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)使農(nóng)民工與城市職工形成實(shí)際的不平等，致使全國(guó)1億多的農(nóng)民工陷于邊緣群體的境地。廣大農(nóng)民工不僅在工作選擇、子女教育方面，而且在養(yǎng)老、醫(yī)療、住房等收入和支出保障方面也沒(méi)能得到應(yīng)得的公民權(quán)利。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的二元化在中國(guó)二元的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)

6、構(gòu)下，特殊的重城輕鄉(xiāng)政策背景和挖農(nóng)補(bǔ)工的非均衡發(fā)展戰(zhàn)略所造成的一個(gè)直接后果就是城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的二元性，而二元化的社會(huì)保障體系在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中也表現(xiàn)出鮮明的二元性特征。中國(guó)城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障制度建立于20世紀(jì)50年代初期，主要包括公費(fèi)和勞保醫(yī)療兩種制度。1998年和2007年國(guó)務(wù)院頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定和關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，正式拉開(kāi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)序幕。在中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療制度中，合作醫(yī)療曾經(jīng)是最普遍的形式，它在20世紀(jì)70年代末期基本覆蓋了85%的農(nóng)村人口。隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的瓦解，合作醫(yī)療制度也開(kāi)始沒(méi)落。2002年中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作

7、的決定明確在農(nóng)村逐步實(shí)行新型合作醫(yī)療。2003年小范圍試點(diǎn)，2009年基本覆蓋農(nóng)村居民參合率達(dá)到94%。三、城鄉(xiāng)一元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)改革開(kāi)放三十多年以來(lái)，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)各方面指數(shù)（GDP、城鎮(zhèn)與農(nóng)村的收入指數(shù)、消費(fèi)指數(shù)等等）明顯提高，加之城鎮(zhèn)化推進(jìn)，二元化的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)漸趨一元化。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)安排的重要制度，為了適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，也必將趨向一元化。（一）城鄉(xiāng)一元化的定義“一體”，顧名思義，乃一個(gè)整體之意。整體是由部分組成的，若“部分”是多元的且相對(duì)封閉運(yùn)行，就是多元化；若整體由兩“部分”組成，每一部分相對(duì)封閉運(yùn)行，就是二元化。城鄉(xiāng)一體化的定義迄今仍然是眾說(shuō)紛紜，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智

8、。有的從城鄉(xiāng)關(guān)系的角度出發(fā)，認(rèn)為城鄉(xiāng)一體化是指相對(duì)發(fā)達(dá)的城市和相對(duì)落后的農(nóng)村，打破相互分割的壁壘，逐步實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)要素的合理流動(dòng)和優(yōu)化組合，促使生產(chǎn)力在城市和鄉(xiāng)村之間合理分布，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活緊密結(jié)合與協(xié)調(diào)發(fā)展，逐步縮小直至消滅城鄉(xiāng)之間的基本差別，從而使城市和鄉(xiāng)村融為一體；有的從經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律和生產(chǎn)力合理布局角度出發(fā)，認(rèn)為城鄉(xiāng)一體化是指統(tǒng)一布局城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)交流與協(xié)作，使城鄉(xiāng)生產(chǎn)力優(yōu)化分工，合理布局、協(xié)調(diào)發(fā)展,以取得最佳的經(jīng)濟(jì)效益；有的學(xué)者僅討論城鄉(xiāng)工業(yè)的協(xié)調(diào)（一體化）發(fā)展；有的從空間的角度對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部做出統(tǒng)一的規(guī)劃，即對(duì)具有一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)的城鄉(xiāng)物質(zhì)和精神要素進(jìn)行系統(tǒng)安排；還有的認(rèn)為城

9、鄉(xiāng)一體化是對(duì)城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境的有機(jī)結(jié)合，保證自然生態(tài)過(guò)程暢通有序，促進(jìn)城鄉(xiāng)健康、協(xié)調(diào)發(fā)展。筆者認(rèn)為，城鄉(xiāng)一體化是隨著生產(chǎn)力的發(fā)展而促進(jìn)城鄉(xiāng)居民生產(chǎn)方式、生活方式和居住方式變化的過(guò)程，是城鄉(xiāng)人口、技術(shù)、資本、資源等要素相互融合，互為資源，互為市場(chǎng)，互相服務(wù)，逐步達(dá)到城鄉(xiāng)之間在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、生態(tài)上協(xié)調(diào)發(fā)展的過(guò)程。（二）一元化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)形式城鄉(xiāng)居民身份一元化：農(nóng)民市民化是指農(nóng)民身份向市民身份的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變不僅僅是農(nóng)民向市民身份形式上的轉(zhuǎn)變，而且更重要的是農(nóng)民生產(chǎn)方式、生活方式、思維方式等本質(zhì)上的變化。城鄉(xiāng)生產(chǎn)方式一元化：家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程中作出了巨大的貢獻(xiàn)，解決了農(nóng)民生產(chǎn)

10、積極性不高、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)率低下的問(wèn)題。但是以家庭為單位的分散的經(jīng)營(yíng)方式不利于做大做強(qiáng)農(nóng)業(yè)，不利于農(nóng)民收入的提高。城鄉(xiāng)居民生活方式一元化：隨著大批農(nóng)民進(jìn)入城市，通過(guò)農(nóng)業(yè)工業(yè)化的改造，使留在農(nóng)村中的農(nóng)民，在身份上逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)業(yè)工人，在生活方式上隨著收入水平的提高和文化素質(zhì)的提高，逐步與城市居民趨于一元化。四、城鄉(xiāng)一體化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的回歸近年來(lái)，關(guān)于中國(guó)要不要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化的問(wèn)題，學(xué)術(shù)界一直存在著分歧和爭(zhēng)論，主要集中在城鄉(xiāng)一體化的可行性等方面。一部分學(xué)者認(rèn)為，城鄉(xiāng)一體化是平等的公民權(quán)利的體現(xiàn)，它可以統(tǒng)一管理醫(yī)療事業(yè)、降低經(jīng)濟(jì)成本及緩和社會(huì)矛盾等；另有一部分學(xué)者認(rèn)為，目前中國(guó)還處于社會(huì)主義的初級(jí)階段，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還較低、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)不平衡，因而建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度只能作為一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，而不宜作為現(xiàn)實(shí)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我們認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化的路徑是大勢(shì)所趨。（一）政策變化對(duì)制度創(chuàng)新的基本要求中共十七屆三中全會(huì)則明確提出構(gòu)建“城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局”和城鄉(xiāng)“公共服務(wù)一體化”，2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)明確提