工傷認定中的疑難問題及對策

1、工傷認定中的疑難問題及對策日期：2015-11-02來源：作者：北京高院行政庭課字體：大中?。ㄒ唬┮蚬ね獬銎陂g的工傷認定職工因工外出期間受到傷害的工傷認定案件涉及面廣泛，適用法律法規(guī)難以掌握，調(diào)查取證缺乏現(xiàn)場，現(xiàn)結合工傷認定工作實踐，針對上述問題進行淺析并提出對策。1、法律適用的難點與對策在處理因工外出受傷的工傷認定實踐中，出現(xiàn)了一些邊界條件模糊不清的情況，下面以典型案例來說明難點。案例：魏某是北京亞勝置業(yè)有限公司員工，在公司擔任總工程師職務。2013年8月，公司安排他到遼寧省綏中縣濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)海天翼工地出差，督促工程進度。2013年10月11日21點左右，魏某加班后乘坐公司安排的一輛藍色兩

2、廂奧拓轎車，從工地前往住宿處。途中與行駛在前面的另一輛公司的白色福特牌SUV車輛相撞，造成魏某受傷。事后雙方均未報交通事故。魏某受傷后先后送往綏中縣西甸子醫(yī)院、秦皇島市工人醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院，被診斷為下頜骨多發(fā)骨折、右側上頜骨、顫骨骨折、頭面部多發(fā)軟組織裂傷（已縫合）、額骨骨折、T12L1椎體骨折。2014年9月23日魏某向單位所在地通州區(qū)工傷科提出工傷認定申請。本案的焦點就在于對工傷保險條例相關規(guī)定中“因工外出期間”的解釋。條例第十四條規(guī)定職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落

3、不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。北京市高級人民法院關于審理工傷認定行政案件若干問題的意見（京高法發(fā)【2007】112號）第八條指出，關于“因工外出期問”，職工因工作原因在工作場所以外從事與職務有關的活動的時間應認定為“因工外出期間”，但不包括外出游覽、娛樂、購物等非工作原因的時間；對于用人單位長期外派到外地工作的職工遭受事故傷害的，工傷認定時不應直接適用“因工外出期間”的規(guī)定。2013年4月25日發(fā)布的人力資源社會保障部關于執(zhí)行工傷保險條例若干問題的意見（人社部發(fā)201334號），第一條規(guī)定”工傷保險條例第十四條第（五）項規(guī)定

4、的因工外出期間的認定，應當考慮職工外出是否屬于用人單位指派的因工作外出，遭受的事故傷害是否因工作原因所致?！币虼耍舯景钢形耗硨儆凇耙蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的”，則應當按照條例第十四條第（五）項規(guī)定處理；若本案中魏某屬于“用人單位長期外派到外地工作的職工遭受事故傷害的”，則應當按照條例第十四條第（六）項規(guī)定處理，即魏某需要按照北京市實施工傷保險條例若干規(guī)定，提交公安機關交通管理部門出具的道路交通事故相關文書，我科室則無法受理此案件；另有觀點認為，魏某的情況屬于條例第十四條第（一）項規(guī)定的情形，應當受理并認定為工傷。鑒于以上討論，建議完善工傷認定法規(guī)，或出臺相關行政

5、解釋，對“因工外出”與“長期外派”的區(qū)別作出進一步說明。2、調(diào)查取證的難點與對策“因工外出期間”的工傷認定須同時滿足3個事實要素即有傷害結果發(fā)生、時間是因工外出期間、原因是工作。這3個要素前后呼應、連貫一致的構成了連續(xù)統(tǒng)一的事實鏈條。因此工傷認定在依照法定程序對事故傷害進行甄別時，在申請人所提供的材料不能得出準確結論的情況下，須對事故進行實地核查。但是在對較復雜的案件進行調(diào)查核實中，常常遇到一些困難。案例：2014年8月王某被單位派遣到天津薊縣從事銷售工作，單位租賃有一套房屋作為王某的宿舍，并常在客廳中召開每日例會。28日上午11點，王某和員工薛某回到宿舍，12點40分左右王某上廁所，滑倒在洗

6、手問里，同時剛回到宿舍的楊某聽到聲音趕過去看，見王某捂著胸口，楊某趕緊叫同事薛某幫忙，這時楊某發(fā)現(xiàn)王某渾身冒汗。兩人把王某扶進房里躺在床上，王某突然嘔吐，撥打120救護車來后，同事幫助醫(yī)生把王某抬上救護車，送到天津薊縣人民醫(yī)院，在醫(yī)院搶救了28分鐘，醫(yī)生宣布搶救無效，已臨床死亡。2014年9月26日王某的用人單位向所在地通州區(qū)工傷科提出工傷認定申請。根據(jù)條例第十七條的規(guī)定，用人單位在工傷事故發(fā)生后30日內(nèi)，個人在一年之內(nèi)，都可以向社會保險行政部門提出申請。這條規(guī)定的本意是給用人單位和個人足夠的提出申請的時間，但卻給工傷認定帶來困難。第一現(xiàn)場可能已不存在，甚至相關證人也無從問詢，以本案為例，提出

7、申請日期距事故發(fā)生日期已近二十天，給我科室受理此案件后查清事實真相造成一定困難。同時，在該調(diào)查過程中需要用人單位和事發(fā)當?shù)叵嚓P部門的協(xié)助，雖然工傷認定辦法第十二條明確規(guī)定了在工傷行政部門進行調(diào)查時，有關單位和個人有予以協(xié)助的義務，但由于沒有具體操作細則，往往難以取得良好效果。加之用人單位參保后考慮到賠付責任，往往傾向于舉證職工受傷為工傷。上述因素也為調(diào)查取證帶來一定的難度。因此，建議在工傷保險條例中增加相關規(guī)定，凡重大工傷事故，應要求用人單位在事故發(fā)生后第一時間（如24小時內(nèi)）向社會保險行政部門報告，社會保險行政部門應及時對事實及證人進行調(diào)查，以保證工傷認定的客觀、準確。3、結論綜上所述，針對

8、“因工外出期間”工傷認定案件中的法律適用難點，我們建議進一步細化法律規(guī)定，同時希望高法給出指導意見統(tǒng)一觀點；針對調(diào)查取證難點，我們建議建立工傷報告制度。（二）“因傷致病”的工傷認定隨著工傷保險相關法律政策的普及和工傷保險實踐工作的深入開展，社會大眾對工傷保險工作的關注度得以大幅提高。而這種關注，更多的聚焦在待遇的享受。立法上對工傷職工待遇的保障力度，是其他部門法律所不能企及的。工傷待遇實現(xiàn)的重要法定條件就是被認定為工傷。法律的意義在于實施，法律實施的過程就是法律解釋和適用的過程。社會大眾的關注，直觀的體現(xiàn)就是對具體個案有不同的理解、對具體個案結果有不同的意見?，F(xiàn)階段這種“不同”分歧的一個聚焦點

9、就是“因傷致病”工傷認定。通過探討，工傷認定行政部門、司法部門就該聚焦點形成統(tǒng)一意見，意義重大。1、一個典型案例（1）案件基本情況某報社提出工傷認定申請稱：其報社編輯史某，于2013年1月24日下午16點左右，在該報社辦公室審稿（審大樣），當翻閱了一部分時，發(fā)現(xiàn)有的地方需要改動，就去拿筆，由于筆筒在桌子右上角，伸手沒夠著，這時挪了一下屁股又去夠，筆拿到手下坐時坐偏了，椅子（折疊椅）倒了，史某摔倒在地上，后腦勺碰到了右后面的桌子上，頓時頭暈，同事?lián)艽?20救護車，把史某送到醫(yī)院急救，經(jīng)醫(yī)院診斷為：腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥。行政部門調(diào)查核實情況：史某家屬撥打120呼救（非其同事）

10、，救護車到達救治現(xiàn)場時，史某神志清楚、血壓為BP203/134mmHg,未訴有摔傷過程；醫(yī)院搶救室急診記錄載明“患者近日來勞累后于入搶救室前17小時開始出現(xiàn)頭痛，伴有右側肢體活動不利，家屬呼救救護車送至我院急診神經(jīng)科，當時測血壓203/134mmhg,查頭顱CT示：提示腦干出血約3ml。體格檢查：患者神志清楚，語言不利，查體合作。皮膚、粘膜檢查無皮疹，無出血，無黃染。CT片顯示頭顱形狀、大小未見異常，顱骨結構完整”；診斷為腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥。（2）各方觀點各方觀點存在分歧的焦點是：“腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥”是否由摔傷導致職工家屬及單位認為：史某系摔傷

11、導致“腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥”。理由是：醫(yī)院搶救室急診記錄中的原始記載是史某家屬主訴的，是史某家屬不了解情況時說的；史某當時未自訴自己的情況，治療一段時間后，史某回憶起是在單位辦公室伸手拿筆時不慎摔倒的；史某同事稱，其在接受行政部門調(diào)查時說的是“其用史某的手機通知史某家屬后呼救120的”，是自己記錯了；史某家屬稱，其向專家咨詢過，說是可以由摔傷導致“腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥”。行政部門認為：史某家屬及單位沒有提交史某“傷”的診斷，史某的情況不符合法定的工傷情形或視同情形。理由是：北京市實施工傷保險條例若干規(guī)定第十六條明確：工傷職工認為工傷直接導致其他疾病的

12、，應提供工傷醫(yī)療機構出具的工傷直接導致疾病的診斷證明書。史某家屬及單位未提供“摔傷導致腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥”診斷證明；經(jīng)行政部門到相關醫(yī)療機構調(diào)查核實，史某的診斷就是“腦干出血、高血壓病3級、高脂血癥、低鉀血癥”，不涉及傷；急救搶救記錄、搶救室急診記錄真實有效，沒有傷的記載或相關診斷。2、“因傷致病”工傷認定的邏輯點(1)工傷保險條例保障的范圍疾病不是工傷類法律政策的一般保障范圍，而是例外型保障，是由工傷保險條例明確規(guī)定的?？梢詮墓ｋU條例的立法中看出這一點。該條例開篇名義，在總則章節(jié)以第一條形式明確：為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，

13、制定本條例。該條例工傷認定章節(jié)，第十四條第四項、第十五條第一項明確規(guī)定，“患職業(yè)病的”是應當認定為工傷的情形，“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的”是視同工傷的情形。除上述兩項之外，認定為工傷或視同工傷的其他情形不涉及疾病的描述。(2) “因傷致病”應納入工傷保障實踐中，存在職工遭受事故傷害導致疾病的情況。比如，職工因工作腰部遭受傷害，腰部軟組織挫傷并導致腰椎某間盤突出；職工因工作右膝關節(jié)、韌帶損傷導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，等等。這些出于工作因傷導致的疾病，應該納入工傷保障的范疇。這一點上，各方認識沒有分歧。(3) “因傷致病”判定邏輯“因傷致病”邏輯關系，理解起來很

14、簡單。就是傷害和疾病，因果關系明確，前為因、后為果。也可以這么理解，從原因力方面分析，傷害對疾病結果的發(fā)生起到了關鍵的或重要的作用。這里有三個要素點：傷、疾病和作用力。要進行“因傷致病”的邏輯判定，“傷”“病”這兩個要素就必須明確，缺一不可。有“傷”沒“病”進行該判定無必要，有“病”無“傷”進行該判斷也不可行。誰來判定？傷、疾病和作用力，這三個要素誰來明確？從社會分工和能力要求上看，是醫(yī)療機構；從實踐中看，也應該是醫(yī)療機構。工傷保險行政機關、司法機關，既無該方面的機構職能、也無該方面的職業(yè)能力。怎么判定？有資質(zhì)的醫(yī)療機構從業(yè)人員，遵循醫(yī)學知識、臨床實踐及其認為合理的判定準則等，明確三要素、進行

15、“因傷致病”邏輯判定。需要注意的是，工傷認定中的“因傷致病”邏輯判定，是對具體個案、具體情形的判定，有很強的針對性，不是泛泛的類型性的概率統(tǒng)計分析。判定的過程可能要考慮各種原因力，但判定的結果必須明確。判定形式？診斷，是醫(yī)療機構判定結果的有效途徑。實踐中，醫(yī)療機構多數(shù)在診斷結論上注明“蓋章有效”。診斷證明書或醫(yī)療機構出具的其他有關診斷的文書材料，只要有醫(yī)療機構簽章，均為出具診斷的有效形式。但不論怎樣的有效判定形式，若判定為“因傷致病”的，內(nèi)容上都必須是“傷導致疾病”。這是北京市實施工傷保險條例若干規(guī)定第十六條明確規(guī)定的。誰來提交？職工提交相關“因傷致病”診斷是法定的，也是合理的。診斷類材料由工

16、傷認定申請人提交、“因傷致病”診斷由職工提交，是條例和北京市政府規(guī)章明確的。實踐中，職工到醫(yī)療機構就診，形成醫(yī)患關系，患者有權利索取診斷、醫(yī)療機構有義務出具，且二者在診治過程中已經(jīng)溝通、相對熟知，具備了后續(xù)溝通的基礎，也易于“因傷致病”診斷的出具。而工傷行政機關到醫(yī)療機構調(diào)查核實時，除了不予配合、無人接待，醫(yī)療機構對個案的“傷”“病”因果關系不予判斷、大多只談類型性的醫(yī)學知識，意義上大多只是程序上的盡職調(diào)查。3、結論工傷行政部門在進行“因傷致病”工傷認定中，工傷認定申請人應提交“因傷致病”診斷，工傷行政部門應在工傷認定中予以確認；申請人未提供的，工傷行政部門到醫(yī)療機構調(diào)查核實，醫(yī)療機構確認沒有

17、其他診斷或者沒有新的診斷的，工傷行政部門不予支持工傷認定申請人的“因傷致病”主張。在心腦血管等疾病高發(fā)的時下，“因傷致病”工傷認定，既關乎職工利益、用人單位權益，也關乎基金安全和社會公平正義。嚴格執(zhí)行法律的相關規(guī)定，以同一把“尺子”進行裁量，不因單位而異、不以職工不同，保障到位、但不越位，通過扎實的法律實踐維護法律威嚴。（三）工傷認定時效的計算1、一個典型案例2011年11月27日葛某受傷，造成左脛腓骨粉碎性骨折。2012年7月3日葛某向朝陽區(qū)人保局咨詢工傷申請事宜，在個人工傷咨詢登記表上予以登記。2012年7月10日葛某向朝陽區(qū)仲裁委申訴，請求確認與北京某科技公司存在勞動關系，2012年11

18、月14日朝陽區(qū)仲裁委作出京朝勞仲字2012第09018號裁決書，確認葛某與該公司2006年7月10日至2012年9月1日期間存在勞動關系，該裁決書已生效。后葛某多次前往朝陽區(qū)人保局提出工傷認定申請，并填寫工傷認定申請表。朝陽區(qū)人保局工作人員未予收取。2013年6月18日，朝陽區(qū)人保局向天壇醫(yī)院開具說明，說明葛某已向該局中報工傷，要求天壇醫(yī)院給葛某補辦初診診斷證明，2013年6月19日天壇醫(yī)院為葛某補開了診斷證明2013年7月10日葛某向朝陽區(qū)人保局提交工傷認定申請表等材料，該局收取了葛某的工傷認定材料，并與當日給葛某出具了工傷認定申請材料接受憑證。2013年7月12日朝陽區(qū)人保局作出工傷認定申

19、請不予受理決定書。葛某不服，向北京市人力資源和社會保障局申請行政復議。復議機關與2013年10月25日作出京人社復決字201348號行政復議決定書，維持了朝陽區(qū)人保局的不予受理決定。2、當事人主張葛某認為：其2011年11月27日受傷。多次去朝陽人保局申請工傷認定，該局給予了工傷認定申請表，并告知暫時不要填寫日期，本人多次填寫修改后，該局又以種種理由多次不受理。本人住院期間第49天就到該局，被告知等確認勞動關系或者取了鋼板再來申請工傷認定，現(xiàn)在來的太早，后來又告知超期，正是由于朝陽人保局玩忽職守造成了本人工傷認定申請超期,請求法院撤銷工傷認定申請不予受理決定書朝陽人保局認為：工傷保險條例第十七

20、條規(guī)定了受傷職工應該在事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日1年內(nèi)提出工傷認定申請。第十八條規(guī)定了提出工傷認定申請應該提交的材料。也就是說，我局受理工傷認定的條件是受傷職工應該在規(guī)定的1年時限內(nèi)提交上述完整的材料。葛某受傷的時間是2011年11月27日，即應該在2011年11月27日至2012年11月26日之間提交完整的工傷認定材料。2012年7月3日葛某曾到我局咨詢過工傷認定的相關問題，但是并未提交任何資料。根據(jù)2013年7月10日葛某提交的仲裁裁決書，具向朝陽區(qū)仲裁委申請確認勞動關系的時間是2012年7月10日，距離2012年11月26日尚有140天。朝陽區(qū)仲裁委裁決日期為2012年11月

21、14日。依照北京市實施工傷保險條例若干規(guī)定第9條的規(guī)定，如果是確認勞動關系的仲裁、訴訟時間可以在工傷認定申請1年時限內(nèi)扣除。本案中，扣除上述確認勞動關系仲裁的時間，葛某應該在2013年4月2日前向我局提出申請。而葛某提交工傷認定申請材料的時間是2013年7月10日，顯然已經(jīng)超出法定時限。綜上所述，我局作出的工傷認定不予受理決定書事實清楚，證據(jù)充分，程序合法，適用法律正確，應予維持。3、復議機關意見復議機關認為：根據(jù)工傷保險條例第五條第二款的規(guī)定，朝陽區(qū)人保局負有對本轄區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的工傷事件進行調(diào)查并作出認定的職權。該條例第十七條第二款規(guī)定，用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親

22、屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。北京市實施工傷保險條例若干規(guī)定第九條規(guī)定，因確認勞動關系發(fā)生爭議影響工傷認定的，應當在申請工傷認定前依法解決勞動爭議。解決勞動爭議的時間，不計算在工傷認定申請時限內(nèi)。葛某自傷害發(fā)生之日起至向朝陽區(qū)人保局申請工傷認定之日，扣除解決勞動關系爭議的時間，已超過1年的申請時限，故朝陽區(qū)人保局作出不予受理的決定并無不妥。根據(jù)中華人民共和國行政復議法第二十八條第一款第（一）項的規(guī)定，維持被申請人朝陽區(qū)人保局作出的具體行政行為。4、司法裁判意見法院認為：依據(jù)工傷保險條例的規(guī)定

23、，縣級以上地方各級人民府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險工作.故本案朝陽人保局作為社會保險行政部門對其轄區(qū)內(nèi)企業(yè)職工的工傷認定申請具有審查并決定是否受理的職責.對于工傷認定中請杈利的行使，依據(jù)工傷保險條例第十七條第二款規(guī)定，用人單位未提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。法院認為，提出工傷認定申請系行政法規(guī)賦予工傷職工或其近親屬的一項法定杈利，不應以提交材料齊全作為認定申請人提出申請的標準，亦不應以朝陽人保局未收取工傷認定申請材料而否認行政相對人該項權利的行使。本案中，朝陽人保局主張葛某于2013年7月10日始向該局提出工傷認定申請，但葛某提交的說明能夠證明，葛某于2013年6月18日為朝陽人保局向天壇醫(yī)院開具說明，確認葛某已向該局中報工傷，要求天壇醫(yī)院為其開具初診診斷證明，因此能夠認定葛某已于2013年6月18曰以前向朝陽人保局提出了工傷認定申請，朝陽人保局的所述主張缺乏充足的事實依據(jù)，其作