繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷

1、 39病區(qū)程震 雋晨霞 2012.01.061繼發(fā)性高血壓的診斷思路繼發(fā)性高血壓的診斷思路病病 例例姓名姓名:李艷杰李艷杰 男男 30歲歲 床號床號:14 ID號號:100344335病例特點：病例特點：1.暈厥后發(fā)現(xiàn)血壓升高：暈厥后發(fā)現(xiàn)血壓升高：210/110mmHg2.腎臟方面：腎臟方面：1）雙腎體積不等：）雙腎體積不等：B超：左腎超：左腎7.9*4.3cm，左腎動脈較正常偏，左腎動脈較正常偏細，細，右腎體積偏大右腎體積偏大。 MRI雙腎、腎上腺平掃、增強雙腎、腎上腺平掃、增強+腎動脈腎動脈增強血管成像：左腎體積縮小，右腎代償性體積增大，雙側增強血管成像：左腎體積縮小，右腎代償性體積增大，

2、雙側腎上腺未見異常；左腎動脈起始段可見，較細，遠端未見顯腎上腺未見異常；左腎動脈起始段可見，較細，遠端未見顯示，考慮發(fā)育變異；示，考慮發(fā)育變異； GFR：LK7.31ml/min，RK67.9 ml/min；2）中等量蛋白尿：）中等量蛋白尿：1.76g，腎功能正常，腎功能正常；23.其他：其他： 血鉀血鉀偏低偏低3.4-3.9mmol/l，自身抗體自身抗體陰性。陰性。南京市南京市第一醫(yī)院查血立位血腎素活性、血管緊張素第一醫(yī)院查血立位血腎素活性、血管緊張素II均明顯升高，均明顯升高，血皮質醇、醛固酮水平正常。血皮質醇、醛固酮水平正常。4.相關病史：相關病史： 既往既往有排尿性暈厥：有排尿性暈厥：

3、小學小學5年級起發(fā)作暈厥年級起發(fā)作暈厥7-8次，發(fā)作次，發(fā)作前有眼前發(fā)黑，心跳加速，多見于排尿后，前有眼前發(fā)黑，心跳加速，多見于排尿后，1-5min緩解。緩解。3v雙腎體積不等？雙腎體積不等？1.血管因素血管因素1）單側動脈粥樣硬化）單側動脈粥樣硬化 N2）先天性肌纖維發(fā)育不良）先天性肌纖維發(fā)育不良 ？3）大動脈炎）大動脈炎 ？4）腎動脈血栓栓塞）腎動脈血栓栓塞 N2.先天性腎臟發(fā)育不全先天性腎臟發(fā)育不全 ？ 4Company LogoDiagram 原發(fā)原發(fā)高血壓高血壓 繼發(fā)繼發(fā)Y相關因素？相關因素？orv特殊病史：排尿性暈厥？特殊病史：排尿性暈厥？產(chǎn)生機制，與患者高血壓及腎臟損害有無聯(lián)系？

4、產(chǎn)生機制，與患者高血壓及腎臟損害有無聯(lián)系？6v那些情況應考慮繼發(fā)性高血壓的可能那些情況應考慮繼發(fā)性高血壓的可能v繼發(fā)性高血壓的不同類型繼發(fā)性高血壓的不同類型v實驗室檢查的意義實驗室檢查的意義v懷疑繼發(fā)性高血壓時檢查項目和流程懷疑繼發(fā)性高血壓時檢查項目和流程78 大約有大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之 為之 為 “ 繼 發(fā) 性 高 血 壓繼 發(fā) 性 高 血 壓 ” （ s e c o n d a r y hypertension）。）。 9 繼發(fā)性高血壓常見的原因繼發(fā)性高血壓常見的原因1.慢性腎實質性疾病慢性腎實質性疾病2.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增

5、多癥3.腎血管性疾病腎血管性疾病4.睡眠呼吸暫停（睡眠呼吸暫停（sleep apnea）、肥胖）、肥胖5.藥物導致或與藥物相關藥物導致或與藥物相關6.長期應用皮質激素或柯興氏病長期應用皮質激素或柯興氏病7.嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤8.主動脈縮窄主動脈縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病甲狀腺或甲狀旁腺疾病10.Page 腎腎1011作者、報告年份作者、報告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例數(shù)例數(shù) N=4339 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 89% 94% 94% 95.

6、3% 92.1%慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動脈縮窄主動脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征柯興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高血壓的診斷頻率（各種病因高血壓的診斷頻率（%） 各種繼發(fā)性高血壓及其特點各種繼發(fā)性高血壓及其特點有下列情況應懷疑腎動脈狹窄：有下列情況應懷疑腎動脈狹窄：血壓或雙腎大小明顯不對稱；血壓或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區(qū)聽到雜音。上

7、腹部或腎區(qū)聽到雜音。主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動伴有腎動脈狹窄。脈狹窄。用用ACEI腎功迅速惡化。腎功迅速惡化。12鄭德裕，中國循環(huán)雜志，鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）8113 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺增生者。凡單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應做腎上腺素活性低，應做腎上腺CT或或M

8、RI。但也有原醛。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者無低血鉀或無高血壓者。 14嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤v 腎上腺髓質腫瘤，腎上腺髓質腫瘤，較罕見較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。由于腎上腺髓質腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的鑒別此病。由于腎上腺髓質腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的兒茶酚胺兒茶酚胺(CA)引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、心動過速、心動過速、腹痛腹瀉等腹痛腹瀉等, 部分患者部分患者伴糖尿病或糖耐量減低。伴糖尿病或糖耐量減低。v 約約1 /2為持續(xù)性高血壓為持續(xù)性高血壓, 1 /2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重性加

9、重,常伴眼底病變并舒張壓常伴眼底病變并舒張壓(DBP) 130 mmHg,表現(xiàn)表現(xiàn)為急進型高血壓為急進型高血壓v 診斷主要依靠血、尿診斷主要依靠血、尿CA測定測定,超過正常值超過正常值2倍以上才有意倍以上才有意義。常需反復測定義。常需反復測定,尤其陣發(fā)性血壓升高時應立即排空膀尤其陣發(fā)性血壓升高時應立即排空膀胱胱,留留24 h尿測尿測CA。苦杏仁酸?？嘈尤仕酼MA是是CA代謝產(chǎn)物，敏感代謝產(chǎn)物，敏感性低于性低于CA. 15v主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠端，約主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠端，約占整個先心病的占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。低

10、。v其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物、抗癌藥物)或毒品均可導致高血壓?；蚨酒肪蓪е赂哐獕?。16庫欣綜合征庫欣綜合征v診斷診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質類由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質類固醇分泌過多固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質激素和并且常伴不同程度的鹽皮質激素和雄激素增加雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓造成向心性肥胖、高血壓(占占80% ) 、糖耐量異常或糖尿病糖耐量異?；蛱悄虿?1 /10患者合并患者合并) 、多血質

11、、多血質、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質疏松皮膚紫紋、性功能障礙、骨質疏松(占占70% )、腎、腎結石等結石等,少數(shù)人有血鉀偏低。少數(shù)人有血鉀偏低。v早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。v 定性診斷定性診斷: (1) 24 h尿皮質醇尿皮質醇( F) :高于正常高于正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。( 2)血血F (上午上午812時時) :有無晝夜節(jié)律。有無晝夜節(jié)律。1718例例1. 肥胖與高血壓肥胖與高血壓 腎上腺外的嗜鉻細胞瘤腎上腺外的嗜鉻細胞瘤 患者患者 女女 40歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā)歲，無高血壓家族史，近來常有

12、發(fā)作性血壓升高。平時作性血壓升高。平時BP130/90mmHg，無其它體，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細胞瘤的可能，腹部有嗜鉻細胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用（如圖），而腎上腺正常。用和和阻滯劑可控制阻滯劑可控制血壓。手術切除腫塊，證實為嗜鉻細胞瘤（如血壓。手術切除腫塊，證實為嗜鉻細胞瘤（如圖）。圖）。19腹部腹部CT顯

13、示腹后壁有一腫物顯示腹后壁有一腫物20同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位21前后位后前位手術和組織學證實為嗜鉻細胞瘤手術和組織學證實為嗜鉻細胞瘤22柯興氏病引起的高血壓柯興氏病引起的高血壓 患者女患者女 36歲，歲，BP140/96mmHg，下肢浮，下肢浮腫和逐漸肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體腫和逐漸肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體毛增多，毛增多，BP有時可達有時可達180/100mmHg。疑患柯。疑患柯興氏病，作有關檢驗支持此病。腎上腺興氏病，作有關檢驗支持此病。腎上腺CT正常，正常，頭顱頭顱MRI見腦垂體有一腫瘤（如圖），直徑見腦垂體有一腫瘤（如圖），直

14、徑3cm，手術切除。由腦垂體或下視丘病變所致，手術切除。由腦垂體或下視丘病變所致雙側腎上腺皮質增生，分泌過多的皮質激素，雙側腎上腺皮質增生，分泌過多的皮質激素，稱柯興氏病，由腎上腺皮質腺瘤所致的稱柯興稱柯興氏病，由腎上腺皮質腺瘤所致的稱柯興氏綜合征。氏綜合征。23原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓 患 者 ， 男 ，患 者 ， 男 ， 2 3 歲 ， 由 于 腎 絞 痛 住 院 ，歲 ， 由 于 腎 絞 痛 住 院 ，BP150/95mmHg，化驗血鈣增高（，化驗血鈣增高（2.97mmol/L，即即11.88mg/dl）。既往史無特殊，也無高血壓和）。既往史無特殊，也無高血壓和高

15、血鈣的家族史。體檢和高血鈣的家族史。體檢和ECG及及X線均未見特殊。線均未見特殊。測血漿甲狀旁腺素（測血漿甲狀旁腺素（PTH）增高（）增高（122pg/ml，正，正常為常為 基礎值基礎值33%，升幅超過正常人，升幅超過正常人)v 原因：對原因：對Ang 敏感性增強敏感性增強39本例患者的結果本例患者的結果（1）入院后檢查：）入院后檢查：T36.7，Bp148/82mmHg，心，心肺、腹主動脈區(qū)聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢不腫，左肺、腹主動脈區(qū)聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢不腫，左側足背動脈搏動減弱。側足背動脈搏動減弱。（2）尿檢）尿檢：NAG酶酶 18.8U/gCr，RBP 0.2mg/L，Ly

16、so0.5mg/L。24小時尿鉀小時尿鉀30.01、25.27mmol/l。（3）RAS系統(tǒng)：立位血：血漿腎素活性系統(tǒng)：立位血：血漿腎素活性1.77mg/ml/h（0.93-6.56），血管緊張素），血管緊張素I 15.23ng/ml,血管緊張血管緊張素素 II 956.31pg/ml（ 85.3 30） ， 醛 固 酮） ， 醛 固 酮 208.98pg/ml（63-239），皮質醇：），皮質醇：11.33；臥位；臥位血：血漿腎素活性血：血漿腎素活性1.48mg/ml/h（0.05-0.79），血），血管緊張素管緊張素I 14.37ng/ml,血管緊張素血管緊張素II 460.36pg/ml（85.330），皮質醇），皮質醇 11.41ug/dl（上午：（上午：6.7-22.6，下午，下午10），醛固酮），醛固酮 200.56pg/ml（48.5-123.5）。）。40（4）其它：眼底：靜脈迂曲，余正常。雙腎）其它：眼底：靜脈迂曲，余正常。雙腎B超超（LK/RK）