經皮擴張氣管切開術

1、經皮擴張氣管切開術 經皮式氣管切開術是一項先經皮式氣管切開術是一項先進、低侵害技術，較傳統(tǒng)外科技進、低侵害技術，較傳統(tǒng)外科技術更簡易、快速，且可在病床邊術更簡易、快速，且可在病床邊施行。施行。PDTPDT在急危重病人中應用的優(yōu)點在急危重病人中應用的優(yōu)點1909年年JacksonJackson描述的標準外科氣管切開術一直沿用至今描述的標準外科氣管切開術一直沿用至今,其手術其手術費時、對術者要求高、術后并發(fā)癥多等缺點亦日益顯現(xiàn)。費時、對術者要求高、術后并發(fā)癥多等缺點亦日益顯現(xiàn)。 經皮擴張氣管切開術經皮擴張氣管切開術(PDT)(PDT)優(yōu)點：優(yōu)點：可在床邊進行，可在床邊進行，尤其尤其適合適合ICUI

2、CU中危重病人中危重病人的床邊操作的床邊操作；手術創(chuàng)傷小、手術創(chuàng)傷小、操作操作迅速、迅速、時間短；時間短；無需逐層切開、止血、確認解無需逐層切開、止血、確認解剖關系，特別是處理甲狀腺峽部。剖關系，特別是處理甲狀腺峽部。 安全簡便、成功率高、安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、并發(fā)癥少、感染少感染少 ；操作時無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經培訓的操作時無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經培訓的內科醫(yī)師內科醫(yī)師即可掌握即可掌握其基本操作方法；其基本操作方法；避免了危重病人長期經喉插管造成的不適及遠期并發(fā)癥。避免了危重病人長期經喉插管造成的不適及遠期并發(fā)癥?？稍趪烂鼙O(jiān)控下用于急危重病人，可在嚴密監(jiān)控下

3、用于急危重病人，有望替代大部分標準外科氣管切有望替代大部分標準外科氣管切開術。開術。ICUICU的醫(yī)護人員可控制整個過程的醫(yī)護人員可控制整個過程! ! 新技術利用特殊設計的導引鋼絲和擴新技術利用特殊設計的導引鋼絲和擴張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量擴張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對氣管璧定點傷害，減少對氣管的傷減少對氣管璧定點傷害，減少對氣管的傷害。導引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣害。導引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管切套管. .PDT適應證適應證目前提倡采用的為多次經皮擴張氣管造口術目前提倡采用的為多次經

4、皮擴張氣管造口術(Percutaneous Dilational Tracheostomy,)。 1、PDT適應證：適應證： 各種病因所致需要氣管插管時間延長，尤其經各種病因所致需要氣管插管時間延長，尤其經喉喉氣管插管平均氣管插管平均57天天; 需要需要保持暢通的氣道保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、，如需抽吸氣道分泌物、機械通氣等，需要進行肺部灌洗。機械通氣等，需要進行肺部灌洗。 宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標志明顯的宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標志明顯的病人。病人。 禁忌證禁忌證2、 PDT禁忌證：禁忌證：原則上無絕對禁忌原則上無絕對禁忌證。證。 不利因素：如不利因素：如凝血疾病凝血

5、疾病、頸部粗短肥胖頸部粗短肥胖、頸部、頸部腫瘤腫瘤、頸部后屈障礙及先前行、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術甲狀腺手術者等，者等，酌情采取相關措施。某些病人可酌情采取相關措施。某些病人可經纖維支氣管經纖維支氣管鏡引導鏡引導解決氣管造口問題。解決氣管造口問題。 但但ToursarkissianToursarkissian等在頸部條件不理想的病人等在頸部條件不理想的病人中仍以此法成功地氣管造口。中仍以此法成功地氣管造口。PORTEX經皮氣切完整包裝1 1、一次性刀片。刀片。2 2、穿刺針，套管，空針。、穿刺針，套管，空針。3 3、導絲導絲和推送架。和推送架。4 4、皮膚擴張器。、皮膚擴張器。 5 5、

6、擴張鉗擴張鉗。 6 6、帶有孔內芯氣管套管。、帶有孔內芯氣管套管。7 7、彈力固定帶。、彈力固定帶。手手 術術 前前 準準 備備選擇穿刺部位選擇穿刺部位選擇套管、檢查氣切套管組選擇套管、檢查氣切套管組嚴密檢測病人生命體征嚴密檢測病人生命體征一、患者常規(guī)準備提高吸氧濃度并密切監(jiān)護1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖標志，確定適合的穿刺部位： 甲狀軟骨甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角甲狀軟骨甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)氣管軟骨環(huán)患者常規(guī)準備病人面朝上平臥，病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位使頭后仰成過伸位患者常規(guī)準備 備皮備皮 消毒消毒 鋪巾鋪巾二

7、、調整調整氣管插管位氣管插管位1 1、備皮、消毒、備皮、消毒、鋪巾；鋪巾；2 2、吸痰；、吸痰；3 3、當氣管內有、當氣管內有氣管插管時，氣管插管時，要調整氣囊位要調整氣囊位置到聲帶上方置到聲帶上方( (20cm20cm) )：以：以免穿刺困難、免穿刺困難、損傷氣管插管。損傷氣管插管。三、確認解剖標志和穿刺點三、確認解剖標志和穿刺點 確認解剖標志和穿刺點：建議選用確認解剖標志和穿刺點：建議選用2-32-3軟骨環(huán)軟骨環(huán)之間為穿刺點。之間為穿刺點?？梢栽诰植啃芯致??？梢栽诰植啃芯致?。 ( (位置在第位置在第1 1、2 2氣管環(huán)或氣管環(huán)或2 2、3 3氣管環(huán)之氣管環(huán)之間間 ) )定位穿刺點皮膚定位穿

8、刺點皮膚在手術過程中應在手術過程中應保持患者的頭、保持患者的頭、頸在頸在正中位置正中位置并并維持氣道通暢維持氣道通暢, ,可可減少手術并發(fā)癥減少手術并發(fā)癥( (如氣切套管錯位、如氣切套管錯位、氣管損傷氣管損傷) )。四、局部麻醉局部麻醉并診斷性穿刺局部麻醉并診斷性穿刺五、切開穿刺點皮膚五、切開穿刺點皮膚 1 1、在選擇的穿、在選擇的穿刺點做刺點做1.52.01.52.0厘米厘米水平或垂直皮水平或垂直皮膚切口；膚切口； 2 2、鈍性分離皮、鈍性分離皮下組織進一步下組織進一步明確解剖標志。明確解剖標志。 . 六、帶套管穿刺氣管針六、帶套管穿刺氣管針 1 1、空針筒抽半、空針筒抽半管生理鹽水；管生理

9、鹽水； 2 2、以、以 14 14G G 套套管針穿刺氣管針管針穿刺氣管針稍向頭部傾斜，稍向頭部傾斜，進針直到氣泡抽進針直到氣泡抽出；出； 3 3、拔出穿刺針，、拔出穿刺針，留置套管于原位留置套管于原位 。帶套管穿刺氣管針帶套管穿刺氣管針七、七、置入導絲置入導絲置入導絲：置入導絲： 1 1、用導絲引導器將導絲送入套管內、用導絲引導器將導絲送入套管內 ，導絲進入到第一標記位于皮膚平面即可導絲進入到第一標記位于皮膚平面即可. . 2 2、撤出套管，留導絲于原位、撤出套管，留導絲于原位. .皮膚擴張器皮膚擴張器沿導絲送入皮膚擴張器擴開組織和氣管前壁沿導絲送入皮膚擴張器擴開組織和氣管前壁。九、擴張鉗擴

10、張前方的軟組織、氣管前壁九、擴張鉗擴張前方的軟組織、氣管前壁1 1、將內側開槽的、將內側開槽的專利擴張鉗專利擴張鉗夾在導絲上，夾在導絲上， 沿導絲將擴張鉗沿導絲將擴張鉗滑入滑入氣管前壁；氣管前壁；2 2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張；、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張；3 3、在、在保持擴張鉗打開保持擴張鉗打開的的狀態(tài)狀態(tài)下移去擴張鉗；下移去擴張鉗；4 4、重復上述步驟、重復上述步驟, ,撐開鉗子擴張氣管壁撐開鉗子擴張氣管壁 。重復使用擴張鉗擴張組織重復使用擴張鉗擴張組織1 1、按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。、按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。2 2、將擴張

11、鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體、將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內。，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內。3 3、打開擴張鉗擴張氣管，在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。、打開擴張鉗擴張氣管，在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。置入氣切套管置入氣切套管沿導絲放入沿導絲放入帶內芯的氣切套管帶內芯的氣切套管。十、置入氣切套管十、置入氣切套管 1 1、先將、先將帶內芯氣切套帶內芯氣切套管管與套管導引器完全與套管導引器完全鎖扣；鎖扣； 2 2、沿著導絲和導引管、沿著導絲和導引管插入氣切套管插入氣切套管. . 3 3、應注意盡量選用內應注

12、意盡量選用內徑徑9 9以下氣管導管，以下氣管導管，避免使用硬質氣管套避免使用硬質氣管套管管； 4 4、術中置管困難者宜、術中置管困難者宜選用較粗擴張器。選用較粗擴張器。氣管前小切口放置氣管套管時有可能刮破氣囊氣管前小切口放置氣管套管時有可能刮破氣囊 十一、撤出導絲、固定氣切套管十一、撤出導絲、固定氣切套管1 1、分離導、分離導引器和氣引器和氣切套管，切套管，順自然方順自然方向向撤出導撤出導絲及管芯絲及管芯 ；2 2、吸掉分、吸掉分泌物，連泌物，連接呼吸管接呼吸管路；路；3 3、氣囊充、氣囊充氣氣，固定氣固定氣切套管切套管。固定氣切套管固定氣切套管1 1、應注意、應注意盡量與呼吸盡量與呼吸機聯(lián)接

13、處應機聯(lián)接處應保持直立位保持直立位；2 2、不可頻不可頻繁移動繁移動呼吸呼吸機管道或病機管道或病人；人；新擴張管氣管切開導管型號的選擇氣管切開導管型號的選擇 成年女性氣管氣管平均直徑直徑18mm，男性氣管最大直徑可達28mm； 盡量選擇直徑比較大的氣切導管，以利于通氣； 建議女性使用7.58.0的氣切導管，男性使用8.08.5的氣切導管； 臨床上應根據(jù)病人的具體情況，適當選擇合適的氣切導管。氣切導管使用注意事項氣切導管使用注意事項 氣切術后48h內切忌更換導管； 氣囊壓力氣囊壓力應在1525cmH2O之間； 在氣切插管頭一周內，建議將氣切導管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后可以僅用固定帶固定

14、； 每24h應調整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳； 定期吸痰，最好配合內套管使用； 氣切導管氣切導管最長建議使用時間為一個月一個月。氣切導管脫出的原因及處理氣切導管脫出的原因及處理 原因原因: 不合適的氣切不合適的氣切套管；套管； 固定不牢；固定不牢； 突然的移動。突然的移動。處理處理: :完全拔出導管，完全拔出導管，并用氧氣面罩并用氧氣面罩在氣切部位和在氣切部位和面部給病人吸面部給病人吸氧，氧，切忌將導切忌將導管重新推回管重新推回；重新置管。重新置管。PORTEXPORTEX標準標準氣切套管氣切套管PORTEXPORTEX氣管切開導管及內套管氣管切開導管及內套管內套管的清洗：

15、內套管的清洗：使用生理鹽水或中性清洗劑泡使用生理鹽水或中性清洗劑泡1515分鐘；分鐘；刷洗內套管壁上的粘附物；刷洗內套管壁上的粘附物；生理鹽水沖洗，自然干燥生理鹽水沖洗，自然干燥。PORTEX可調節(jié)氣切套管套管皮下到皮下到氣管壁氣管壁的部分的部分長度可長度可以調節(jié)，以調節(jié)，適用于適用于肥胖的肥胖的病人病人PDTPDT并發(fā)癥并發(fā)癥FriedmanFriedman等等19931993年總結了年總結了ICUICU中中3年內年內100例例病人病人行行PDTPDT的并發(fā)癥的并發(fā)癥情況情況: : 其中其中術中術中8%(缺氧缺氧4%,低血壓低血壓3%，氣管旁嵌入氣管旁嵌入1%); 術后術后10%(出血出血5%，創(chuàng)口感染創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫皮下氣腫2