壺腹部腫瘤患者的護(hù)理

1、會(huì)計(jì)學(xué)1壺腹部腫瘤患者的護(hù)理壺腹部腫瘤患者的護(hù)理第1頁(yè)/共60頁(yè)第1頁(yè)/共60頁(yè) 第2頁(yè)/共60頁(yè)第2頁(yè)/共60頁(yè) 第3頁(yè)/共60頁(yè)第3頁(yè)/共60頁(yè) 第4頁(yè)/共60頁(yè)第4頁(yè)/共60頁(yè) 第5頁(yè)/共60頁(yè)1上腹部疼痛2黃疸消化道癥狀34消瘦和乏力體征 肝大、膽囊腫大、胰腺腫塊，可在左上腹或臍周聞其血管雜音第5頁(yè)/共60頁(yè) 第6頁(yè)/共60頁(yè)血 清 生 化 檢 查免 疫 學(xué) 檢 查 影像學(xué)檢查內(nèi)鏡超聲CTERCPPTC MRCPB超細(xì)胞學(xué)檢查 做ERCP時(shí)收集胰液查找癌細(xì)胞，以及在B超或CT引導(dǎo)下穿刺胰腺病變組織行細(xì)胞學(xué)檢查，是很有價(jià)值的診斷方法 第6頁(yè)/共60頁(yè) 第7頁(yè)/共60頁(yè)第7頁(yè)/共60頁(yè) 第

2、8頁(yè)/共60頁(yè)留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用較為廣泛第8頁(yè)/共60頁(yè) 第9頁(yè)/共60頁(yè)基本信息基本信息 姓名：胡菊香姓名：胡菊香 性性別：女別：女 年齡：年齡：6060歲歲 職職業(yè)：退休業(yè)：退休 民族：漢族民族：漢族 婚姻狀婚姻狀況：已婚況：已婚 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2017-03-05 2017-03-05 主訴：乏力、尿黃十余日，皮主訴：乏力、尿黃十余日，皮膚瘙癢膚瘙癢4 4日日入院診斷：梗阻性黃疸入院診斷：梗阻性黃疸第9頁(yè)/共60頁(yè) 第10頁(yè)/共60頁(yè)現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者十余日前無(wú)明顯誘因感乏力，食欲減退，皮膚逐漸黃染，皮膚瘙癢4日，伴雙側(cè)肩背部酸脹感既往史既往史有38年黃疸型肝炎病史第10頁(yè)

3、/共60頁(yè)第11頁(yè)/共60頁(yè)檢查檢查體格檢查T(mén):37P:83次/分R:20次/分BP:143/78mmHg專科檢查鞏膜及全身皮膚黃染，肝區(qū)無(wú)叩痛 輔助檢查ALT:188U/LAST:130U/LB超、增強(qiáng)CT：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)短管結(jié)石MRCP：膽總管下端管壁不規(guī)則增厚，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張胃鏡：淺表性胃炎第11頁(yè)/共60頁(yè)第12頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)前治療術(shù)前治療l一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食l用藥：奧維加用藥：奧維加30mg,Bid、益保世靈、益保世靈2g,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd,白蛋白白蛋白100ml,Qd、能量、能量l術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮、備血、術(shù)日晨置胃管術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮

4、、備血、術(shù)日晨置胃管第12頁(yè)/共60頁(yè)第13頁(yè)/共60頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)治療于于3月月15日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中攜胃管日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中攜胃管、胃下引流管、胃下引流管、胰上引流管、肝下引流管、尿管、空腸造瘺管各一根胰上引流管、肝下引流管、尿管、空腸造瘺管各一根，術(shù)畢轉(zhuǎn)，術(shù)畢轉(zhuǎn)EICU治療治療第13頁(yè)/共60頁(yè)第14頁(yè)/共60頁(yè)肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管15 ml暗紅色15ml暗紅色5ml暗紅色少許黃褐色術(shù)后第二天（術(shù)后第二天（3-17）由由EICU轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科l 一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重l 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、

5、吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧l 保持各管道引流通暢保持各管道引流通暢l 長(zhǎng)期用藥：樂(lè)靈長(zhǎng)期用藥：樂(lè)靈2.25g,Q8h、奧維加、奧維加30mg,Bid、蘇靈、蘇靈2U,Qd、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、力爾寧泵 白蛋白白蛋白100ml、能量等、能量等l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛塞肛l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理第14頁(yè)/共60頁(yè)第15頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第三天（術(shù)后第三天（3-18）l 一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重l 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧l 保持各管道引流通暢保持各管道引流通暢l

6、 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：沐舒坦沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、霧化吸入、樂(lè)靈、樂(lè)靈2.25g,Q8h、奧維加、奧維加30mg,Bid、l 蘇靈蘇靈2U,Qd、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等、能量等l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、呋塞米塞肛、呋塞米20mg靜推靜推l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管12暗紅色 10ml暗紅色色10暗紅色少許第15頁(yè)/共60頁(yè)第16頁(yè)/共60頁(yè)肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰

7、上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管50ml黃褐色2ml淡紅色10ml暗紅色30黃褐色術(shù)后第六天（術(shù)后第六天（3-21）l 一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重l 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧l 保持各管道引流通暢保持各管道引流通暢l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：沐舒坦沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、霧化吸入、益保世靈益保世靈2g,Bid、奧維加、奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴100ml生理鹽水生理鹽水l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、塞肛、

8、地西泮肌注地西泮肌注l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理第16頁(yè)/共60頁(yè)第17頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第七天（術(shù)后第七天（3-22）l 一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重l 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧l 保持各管道引流通暢保持各管道引流通暢l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：沐舒坦沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、霧化吸入、益保世靈益保世靈2g,Bid、奧維加奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴250ml生理鹽水生理鹽

9、水l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、塞肛、地西泮肌注地西泮肌注l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管100ml黃褐色50ml暗紅色5ml暗紅色10墨綠色第17頁(yè)/共60頁(yè)第18頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第八天（術(shù)后第八天（3-23）l 一級(jí)護(hù)理、禁食、一級(jí)護(hù)理、禁食、停病重停病重l 停心電監(jiān)護(hù)、改間斷吸氧停心電監(jiān)護(hù)、改間斷吸氧l 保持各管道引流通暢保持各管道引流通暢l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：沐舒坦沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、霧化吸入、益保世靈益保世靈2

10、g,Bid、奧維加奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、停力爾寧泵停力爾寧泵、白蛋白、白蛋白100ml、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴250ml稀米湯水稀米湯水l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、塞肛、 l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管100ml黃褐色10ml紅色2ml淡紅色20墨綠色第18頁(yè)/共60頁(yè)第19頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第九天（術(shù)后第九天（3-24）l 一級(jí)護(hù)理、禁食、一級(jí)護(hù)理、禁食、l 間斷吸氧間

11、斷吸氧l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管、尿管拔胃管、尿管l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：沐舒坦沐舒坦90mg,Qd、停霧化吸入停霧化吸入、益保世靈益保世靈2g,Bid、奧維加奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml稀鹽米湯水稀鹽米湯水l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、塞肛、 l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管30ml金黃色20ml紅色色3淡紅色

12、 拔第19頁(yè)/共60頁(yè)第20頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第十天（術(shù)后第十天（3-25）l 一級(jí)護(hù)理、禁食、一級(jí)護(hù)理、禁食、l 間斷吸氧間斷吸氧l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管、尿管拔胃管、尿管l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：沐舒坦沐舒坦90mg,Qd、停霧化吸入停霧化吸入、益保世靈益保世靈2g,Bid、奧維加奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml稀鹽米湯水稀鹽米湯水l 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、塞肛、 l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、壓瘡護(hù)理管道維護(hù)、壓瘡護(hù)理肝下引流管肝下引流管

13、胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管10ml金黃色5ml淡黃色少許 拔第20頁(yè)/共60頁(yè)第21頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第十二天（術(shù)后第十二天（3-27）l 一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、l 停間斷吸氧停間斷吸氧l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑重置胃管、重置胃管、l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：益保世靈益保世靈2g,Bid、奧維加奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml稀鹽米湯水稀鹽米湯水Bidl 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、塞肛、 l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、

14、口腔護(hù)理、管道維護(hù)、口腔護(hù)理、肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管10ml淡黃色10ml淡黃色0 250ml墨綠色第21頁(yè)/共60頁(yè)第22頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第十三天（術(shù)后第十三天（3-28）l 一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑 拔胃下引流管拔胃下引流管l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：益保世靈益保世靈2g,Bid、奧維加奧維加30mg,Bid、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、能量等、能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml鹽米湯水鹽米湯水Bidl 臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛

15、、塞肛、 地西泮肌注地西泮肌注l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管10ml淡黃色10ml淡黃色拔300ml墨綠第22頁(yè)/共60頁(yè)第23頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第十六天（術(shù)后第十六天（3-31）l 一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑 拔胰上引流管拔胰上引流管l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：益保世靈益保世靈2g,Bid、能量等能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml鹽米湯水鹽米湯水+加斯請(qǐng)加斯請(qǐng)2.5mg,Bidl 臨時(shí)用藥：臨時(shí)用藥：

16、 地西泮肌注地西泮肌注l 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理管道維護(hù)、口腔護(hù)理肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃管胃管5ml淡黃色拔280墨綠色第23頁(yè)/共60頁(yè)第24頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)后第二十九天（術(shù)后第二十九天（4-13）l 二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑 拔肝下引流管拔肝下引流管l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑泮托拉唑40mg,Bid、賽格恩、賽格恩5mg,Qd、能量等能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml肝下引流管肝下引流管胃管胃管拔800ml墨綠色第24頁(yè)/共60頁(yè)第25頁(yè)/共60頁(yè)

17、術(shù)后第三十二天（術(shù)后第三十二天（4-22）l 二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、l 保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑 拔胃管拔胃管l 長(zhǎng)期用藥：長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑泮托拉唑40mg,Bid、賽格恩、賽格恩5mg,Qd、能量等能量等l 空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴滴500ml鹽米湯水鹽米湯水,Tidl 護(hù)理：護(hù)理：cvc管道維護(hù)管道維護(hù)第25頁(yè)/共60頁(yè)第26頁(yè)/共60頁(yè)0204060801001203月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1

18、日4月2日引流量肝下引流管胰上引流管胃下引流管各引流管引流量變化第26頁(yè)/共60頁(yè)第27頁(yè)/共60頁(yè)護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理第27頁(yè)/共60頁(yè)第28頁(yè)/共60頁(yè)1、飲食習(xí)慣、 居住環(huán)境2、既往史和 家族史健康健康史史身體情身體情況況1、患者有無(wú)焦慮、悲觀等心理反應(yīng)2、家庭經(jīng)濟(jì)能力及對(duì)病人關(guān)心和支持程度1、腹痛部位 及特點(diǎn)2、消化道癥狀：食欲減退、上腹飽脹、大便情況3各項(xiàng)檢查結(jié)果心理心理社會(huì)社會(huì)第28頁(yè)/共60頁(yè)第29頁(yè)/共60頁(yè)第29頁(yè)/共60頁(yè)第30頁(yè)/共60頁(yè) P1: P1:焦慮焦慮目目 標(biāo)標(biāo)病人焦慮減輕（3-5）措措 施施掌握患者及家屬真實(shí)感受，耐心安撫，做好解 釋工作

19、根據(jù)對(duì)疾病的掌握程度，進(jìn)行有針對(duì)性的健康 指導(dǎo)做好家屬的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參與治療過(guò) 程，給予患者積極的心理支持評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者能積極配合治療和護(hù)理（3-14）第30頁(yè)/共60頁(yè)第31頁(yè)/共60頁(yè) P2: P2: 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏目目 標(biāo)標(biāo)患者及家屬了解手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療（3-5）措措 施施講解疾病相關(guān)知識(shí)，及術(shù)后注意事項(xiàng)發(fā)放疾病健教手冊(cè)，隨時(shí)閱覽評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者能知曉疾病有關(guān)知識(shí)（3-10）第31頁(yè)/共60頁(yè)第32頁(yè)/共60頁(yè)第32頁(yè)/共60頁(yè)第33頁(yè)/共60頁(yè)第33頁(yè)/共60頁(yè)第34頁(yè)/共60頁(yè)第34頁(yè)/共60頁(yè)第35頁(yè)/共60頁(yè)目目 標(biāo)標(biāo)減輕患者的疼痛（3-17）措措施施評(píng)估

20、疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)、緩解 時(shí)間及患者對(duì)疼痛的耐受程度，遵醫(yī)囑用 止痛藥保持環(huán)境的安靜舒適轉(zhuǎn)移病人的注意力指導(dǎo)和協(xié)助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或 變換體位所引起的腹痛評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 患者疼痛有所減輕（3-22）第35頁(yè)/共60頁(yè)第36頁(yè)/共60頁(yè) P2 P2： 舒適度改變舒適度改變目目 標(biāo)標(biāo)患者舒適度得到改善（3-17）措措 施施妥善固定各引流管，防止過(guò)度牽拉引起的疼痛保持引流管周?chē)つw的清潔干燥向患者及家屬講解各引流管的引流目的及護(hù)理 方法，鼓勵(lì)其參與護(hù)理安全活動(dòng)中來(lái)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，盡可能滿足 其合理需求評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者舒適度得到基本滿足（3-27）第36頁(yè)/共60頁(yè)第37頁(yè)

21、/共60頁(yè) P3 P3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目目 標(biāo)標(biāo)患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素（3-17）措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者住院期間未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（4-22）1、禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解 質(zhì)平衡2、注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)變化情 況3、遵醫(yī)囑運(yùn)用護(hù)胃藥物，根據(jù)胰腺功能用消 化酶制劑4、遵醫(yī)囑予米湯經(jīng)空腸造瘺管注入；拔除胃 管后可進(jìn)清淡易消化飲食;流質(zhì)-半流質(zhì)-正 常飲食第37頁(yè)/共60頁(yè)第38頁(yè)/共60頁(yè) P4 P4： 睡眠形態(tài)的改變睡眠形態(tài)的改變目目 標(biāo)標(biāo)提高患者睡眠質(zhì)量（3-27）措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者睡眠狀況有所改善（3-30）l1、積極實(shí)施心理護(hù)理，安撫患者，解除緊 張的情緒l2

22、、保持安靜、舒適的睡眠和休息環(huán)境，減 少噪音干擾l3、提供促進(jìn)睡眠的措施，如舒適臥位，疼 痛、惡心等不適時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理l4、夜間有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，避免打擾第38頁(yè)/共60頁(yè)第39頁(yè)/共60頁(yè) P5 P5 ：活動(dòng)無(wú)耐力：活動(dòng)無(wú)耐力目目 標(biāo)標(biāo)患者盡早下床活動(dòng)（4-5）措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者可在家屬攙扶下下床行走（4-15）l向病人及家屬講解術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義l教會(huì)患者及家屬床上翻身、活動(dòng)的技巧l協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位l指導(dǎo)患者適量活動(dòng)l加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高活動(dòng)耐力第39頁(yè)/共60頁(yè)第40頁(yè)/共60頁(yè)P(yáng)6P6：潛在并發(fā)癥：感染：潛在并發(fā)癥：感染目目 標(biāo)標(biāo)避免腹腔內(nèi)、肺部

23、感染的發(fā)生（3-17）措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)住院期間未發(fā)生感染（4-22）l嚴(yán)密觀察有無(wú)高熱、腹痛和腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)l 升高等l遵醫(yī)囑合理使用抗生素l嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作l注意腹部切口情況及檢驗(yàn)結(jié)果l保持引流管引流通暢，注意觀察引流液顏色、 l 性質(zhì)、量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理第40頁(yè)/共60頁(yè)第41頁(yè)/共60頁(yè) P6 P6 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：胰瘺：胰瘺目目 標(biāo)標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰瘺，及早處理（3-17）措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者未發(fā)生胰瘺（4-22）l引流管妥善固定，保持有效引流，密切觀察顏色、性質(zhì)、量l密切觀察患者有無(wú)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱，腹腔引流管或傷口流出無(wú)色清亮液體l指導(dǎo)有效帶管活動(dòng)，及時(shí)更換

24、引流管周?chē)唤竦姆罅蟣嚴(yán)密觀察生命體征及患者主訴第41頁(yè)/共60頁(yè)第42頁(yè)/共60頁(yè) P6 P6 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：膽瘺：膽瘺目目 標(biāo)標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，及早處理(3-17)措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者未發(fā)生胰瘺（4-22）l引流管妥善固定，保持有效引流，密切觀察顏色、性質(zhì)、量l密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣l指導(dǎo)有效帶管活動(dòng)，及時(shí)更換引流管周?chē)唤竦姆罅蟣嚴(yán)密觀察生命體征及患者主訴第42頁(yè)/共60頁(yè)第43頁(yè)/共60頁(yè) P6 P6 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：出血：出血目目 標(biāo)標(biāo)積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向(3-17)措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)術(shù)后未發(fā)生切口出血

25、、腹腔出血（4-22）l密切觀察生命體征l觀察切口敷料l觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量第43頁(yè)/共60頁(yè)第44頁(yè)/共60頁(yè) P6 P6 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：血糖：血糖異常異常目目 標(biāo)標(biāo)控制血糖在適當(dāng)水平(3-20)措措 施施評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)患者血糖控制基本穩(wěn)定（4-22）l動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖l合并高血糖，遵醫(yī)囑注射胰島素第44頁(yè)/共60頁(yè)第45頁(yè)/共60頁(yè)第45頁(yè)/共60頁(yè)第46頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)前宣教術(shù)后宣教第46頁(yè)/共60頁(yè)第47頁(yè)/共60頁(yè)向患者介紹病向患者介紹病區(qū)環(huán)境及便民區(qū)環(huán)境及便民設(shè)施，如護(hù)士設(shè)施，如護(hù)士站、醫(yī)生辦公站、醫(yī)生辦公室、晾曬區(qū)、室、晾曬區(qū)、配餐間、安全配餐間、安全通道通道介

26、紹管床醫(yī)生介紹管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、科主任及護(hù)士科主任及護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)介紹病房的安介紹病房的安全管理制度及全管理制度及規(guī)章制度規(guī)章制度介紹術(shù)前各項(xiàng)介紹術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及檢查的目的及意義意義第47頁(yè)/共60頁(yè)第48頁(yè)/共60頁(yè)第48頁(yè)/共60頁(yè)第49頁(yè)/共60頁(yè)家屬保管3 告知家屬須手術(shù)費(fèi)用到位4 心理護(hù)理第49頁(yè)/共60頁(yè)第50頁(yè)/共60頁(yè)第50頁(yè)/共60頁(yè)第51頁(yè)/共60頁(yè)第51頁(yè)/共60頁(yè)第52頁(yè)/共60頁(yè)基本信息基本信息 姓名：胡菊香姓名：胡菊香 性性別：女別：女 年齡：年齡：6060歲歲 職職業(yè)：退休業(yè)：退休 民族：漢族民族：漢族 婚姻狀婚姻狀況：已婚況：已婚 入院時(shí)間：入院時(shí)間：

27、2017-03-05 2017-03-05 主訴：乏力、尿黃十余日，皮主訴：乏力、尿黃十余日，皮膚瘙癢膚瘙癢4 4日日入院診斷：梗阻性黃疸入院診斷：梗阻性黃疸第52頁(yè)/共60頁(yè)第53頁(yè)/共60頁(yè)肝下引流管肝下引流管胰上引流管胰上引流管胃下引流管胃下引流管胃管胃管15 ml暗紅色15ml暗紅色5ml暗紅色少許黃褐色術(shù)后第二天（術(shù)后第二天（3-17）由由EICU轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科l 一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重l 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧l 保持各管道引流通暢保持各管道引流通暢l 長(zhǎng)期用藥：樂(lè)靈長(zhǎng)期用藥：樂(lè)靈2.25g,Q8h、奧維加、奧維加30mg,Bid、蘇靈、蘇靈2U,Qd、護(hù)肝、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、力爾寧泵