溫病理法方藥臨床應(yīng)用舉隅131226

1、溫病理法方藥臨床應(yīng)用舉隅廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室第一附屬醫(yī)院腦病科吳智兵【案例【案例1 1】v某中年男性，因腦動(dòng)靜脈畸形出血多次手術(shù)并發(fā)顱內(nèi)感染后昏迷不醒4月余請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。癥見：消瘦昏迷，發(fā)熱（多于夜間熱，體溫38-39，上午漸退至正常，無明顯出汗），四肢萎軟，肢末涼，二便尚可，舌紅無苔，脈細(xì)。v功效：滋陰清熱、搜邪透絡(luò)v藥物組成：鱉甲入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪 青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出 生地清陰絡(luò)之熱 丹皮瀉血中之伏火知母佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。甲湯主之。v辨證：陰分伏熱v治法：養(yǎng)陰透熱，扶

2、陽助陰v處方：青蒿15 鱉甲15 龜板各15 生地15 丹皮15 牛膝15 赤芍15 郁金15 白芍12 制附片10 仙靈脾10 茯苓15 炙甘草6。七劑v二診：三劑后熱漸退，七劑后再診已3天無發(fā)熱，肢末轉(zhuǎn)溫，余癥基本同前。原方去丹皮、制附片，加狗脊、淮山。 病例病例2 2 某男，69歲，住院號(hào)225879。主訴：反復(fù)發(fā)熱8月余。 患者于08年8月因“肺炎” 入住某人民醫(yī)院呼吸科，檢查提示炎癥吸收但反復(fù)發(fā)熱不退，于11月轉(zhuǎn)入我院。檢查：WBC：11109/L，NEU：7.04109/L，EOS:1.2109/L；CRP：92mg/L，ESR：65mm/h。外院CT示：右上、中肺輕度慢性炎癥，兩

3、側(cè)胸腔積液，全腹T未見明顯異常；骨穿未見明顯異常，抗HIV及TRUST試驗(yàn)陰性，自免六項(xiàng)+抗ENA抗體陰性，相關(guān)抗原七項(xiàng)陰性，痰涂片未見抗酸桿菌，肥達(dá)氏+外斐氏試驗(yàn)陰性，囊蟲、弓形蟲、血吸蟲、肝吸蟲抗體均為陰性；血培養(yǎng)陰性。入院診斷1.肺炎并胸腔積液2.高血壓病2級(jí) 高危組3.結(jié)腸癌術(shù)后4.包莖。先后予頭孢哌酮/舒巴坦鈉、莫西沙星、希舒美、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)力霉素；六味地黃丸合四君子湯、知柏地黃丸合四君子湯、小柴胡湯、桂枝湯、桂麻各半湯、補(bǔ)中益氣湯等加減治療無效而轉(zhuǎn)入我科。v（4月3日）癥見：精神疲倦，發(fā)熱，自訴以夜間發(fā)熱為主，多于晚上79點(diǎn)發(fā)熱，約11pm體溫達(dá)最高，最高達(dá)39，至清晨后體溫可下

4、降至正常，無盜汗，微惡風(fēng)，咽癢無咽痛，咳嗽，咯少量白色粘痰，口淡，手足心發(fā)熱，納眠欠佳，大便調(diào)，小便不暢。自發(fā)病至今未見體重明顯下降。舌邊尖紅無苔，舌中后部苔厚膩，脈弦滑數(shù)。v診斷：類瘧，邪留陰分，氣陰兩傷。v治療：滋陰清熱，搜邪透絡(luò)，益氣扶正。方用青蒿鱉甲湯和小柴胡湯。v方藥：青蒿10 鱉甲30 知母10 丹皮10 柴胡10 黃芩15 黨參15 法夏10 大棗15 甘草6 赤芍15 大黃5。7劑。 v二診（4月10日）：夜間體溫最高37.5-37.6，發(fā)熱稍減，口渴，不惡寒，大便通暢，精神見好，舌暗紅苔少，正氣漸復(fù)，濕邪已除，熱邪瘀阻血絡(luò)，氣陰仍未恢復(fù)，繼續(xù)以滋陰清熱、活血通絡(luò)為主，佐以益氣

5、，仍用青蒿鱉甲湯加味。v青蒿后下10，鱉甲先煎30，知母10，丹皮10，花粉15，生地20，川紅花10，赤芍15，葛根30，麥冬10，淡竹葉10，黨參20。7劑。v三診（4月17日）：夜間最高體溫37.2-37.3，自訴精神好，胃納二便正常，仍夜間有口渴欲飲，夜寐欠佳，舌邊尖暗紅苔薄白，脈弦緩。法已奏效，余熱未凈。出院給予清泄余邪，滋陰安神調(diào)理。4月22日體溫正常出院。 病案病案3 3v患者，女，37歲。v因“發(fā)熱伴下腹疼痛4日”于2011年1月20日收入我院婦科病區(qū)住院治療。入院時(shí)癥見：發(fā)熱微惡寒，下腹部疼痛，腰酸，心慌，納眠可，大便日一次，粘滯不爽，小便可。 v體格檢查：T：38.0，心肺

6、查體均未見特殊異常。婦科?？茩z查：子宮右方可觸及一包塊，邊界欠清，壓痛明顯 。v輔助檢查：血分析（1 1月月2020日）日）WBC:10.81WBC:10.8110109 9/L/L， N:77.4%N:77.4%，HGB:100g/LHGB:100g/L。v西醫(yī)診斷：盆腔炎 v入院后給予頭孢美唑、甲硝唑靜滴抗感染，1月30日行子宮附件等婦科?？剖中g(shù)。術(shù)后次日再次出現(xiàn)發(fā)熱并加重，體溫最高39 ，復(fù)查血分析：白細(xì)胞：10.43109/L，N:86.4%，繼續(xù)抗感染治療，經(jīng)調(diào)整抗生素、退熱、平衡水電解質(zhì)等治療后，患者仍發(fā)熱反復(fù)。后因患者及家屬要求，于2月12日轉(zhuǎn)入我科住院治療。v6:30pm轉(zhuǎn)入，

7、癥見：發(fā)熱以午后明顯，體溫升高前微感惡寒，疲倦乏力，懶言，夜間盜汗，納差，大便質(zhì)溏，小便色稍黃，夜眠欠安，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。v中醫(yī)診斷：濕溫v辨證：濕熱郁阻少陽v方藥：蒿芩清膽湯合小柴胡湯加減 青蒿10（后下） 黃芩15 法夏10 茯苓20 石菖蒲10 甘草6 陳皮10 竹茹10 佩蘭10 柴胡10 黨參10 黑棗10 綿茵陳30 枳實(shí)10 廣藿香10 每日兩劑。停用抗生素。v二診（2月18日）：服上中藥湯劑后發(fā)熱逐漸減退，大便較前轉(zhuǎn)成形，小便轉(zhuǎn)清，但仍全身乏力，胃納不佳，夜間盜汗明顯，舌紅，苔仍黃膩，與前舌苔相比未見減少，脈沉細(xì)。v辨證仍考慮濕熱困阻，氣機(jī)不暢。v方藥：茵陳五苓散合升降散

8、加減 茵陳30 茯苓20 澤瀉15 豬苓15 法夏10 白術(shù)10 秦艽15 威靈仙15 蟬蛻15 滑石15 僵蠶10 大黃5 藿香10 厚樸10 甘草5v服上藥后第二天即可見舌苔有所消退，5劑后胃納逐漸轉(zhuǎn)佳，全身乏力改善，夜間盜汗明顯減少，體溫正常，遂于2月23日出院，出院后門診隨診，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。v蒿芩清膽湯v出自重訂通俗傷寒論“蒿芩清膽湯，和解膽經(jīng)法，俞氏經(jīng)驗(yàn)方”v組成：青蒿腦錢半至二錢，黃芩錢半至三錢，陳皮錢半，仙半夏錢半，赤茯苓三錢，赤茯苓三錢，碧玉散三錢，生枳殼錢半，淡竹茹三錢v適應(yīng)證：寒熱如瘧，熱重寒輕，口苦胸悶，吐酸苦水，或黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，小便黃少，舌紅苔白

9、膩，間現(xiàn)雜色，脈數(shù)而右滑左弦。俞根初創(chuàng)立此方的源流俞根初創(chuàng)立此方的源流v俞根初研究傷寒論，推崇張仲景，然地處紹興江南，氣候溫濕，其病與中原寒燥者不同。v清代正處于溫病學(xué)派成熟階段，俞氏思想受葉天士、薛生白等溫病學(xué)家的影響。v病位與小柴胡湯類似，均在少陽，但病因又有所不同，不能照搬小柴胡湯。本病病位在少陽，病因?yàn)樯訇柲懟鸺嬗袧駸崽禎?。v葉天士溫?zé)嵴摗霸僬摎獠∮胁粋餮郑傲羧?，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓之類，或如溫膽湯之走泄?！眝俞氏得此啟發(fā)，取小柴胡湯合溫膽湯化裁而成蒿芩清膽湯：以溫膽湯為基礎(chǔ)方，青蒿腦易柴胡，枳殼易枳實(shí)；加碧玉散去人

10、參、生姜、大棗而成。俞根初創(chuàng)立此方的源流俞根初創(chuàng)立此方的源流v方證病機(jī)：何秀山按：足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火，膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰。然必下焦之氣機(jī)暢通，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧，投無不效。v蒿芩清膽湯證病機(jī)，病變本質(zhì)累及到少陽膽經(jīng)與三焦，經(jīng)氣運(yùn)行不利，影響三焦水液運(yùn)行，水濕內(nèi)停，化生濕熱痰濁，此為內(nèi)生之濕熱。邪郁少陽，仍宜清透，法當(dāng)和解少陽

11、；濕熱痰濁內(nèi)擾，病同濕溫，邪在三焦，法當(dāng)分消走泄。v青蒿氣味芳香，性主升發(fā)，既清透少陽邪熱，又辟穢化濁，透散之力不如柴胡，但辟穢化濁之力見長。合用黃芩，仍遵和解少陽之大法。v蒿芩清膽湯能夠分消走泄，重在恢復(fù)手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降為主，長于化濕、清熱；小柴胡湯和解表里，疏調(diào)足少陽膽經(jīng)之氣機(jī)表里出入為主，在和解驅(qū)邪中兼有益氣扶正之功。【案例案例4 4】【案例案例4 4 】【案例【案例4 4 】【案例【案例4 4 】【案例【案例5 5】v江男，21歲，1994年12月1日入院。反復(fù)發(fā)熱伴四肢酸痛，咳嗽咽痛。在校衛(wèi)生所診治，一度出現(xiàn)休克，送市人民醫(yī)院住院治療，診斷為腸傷寒，中毒性心肌炎，感染性休克

12、。治療3周病情好轉(zhuǎn)出院。v出院后第2天，又出現(xiàn)高熱、肢痛而轉(zhuǎn)送我院。診見：神疲乏力，發(fā)熱(38.8)，四肢肌肉酸痛，活動(dòng)不利，咽痛，輕微咳嗽。背部有散在性紅色皮疹，壓之褪色。舌暗紅、苔白微黃厚濁，脈弦略數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 40.3109L、N 0.913、L 0.087，RBC 4.491012L，HB l06gL，ESR 53mmh，GOT 1000nmols-1升，GPT l467nmols-1升。血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。v西醫(yī)診斷：變應(yīng)性亞敗血癥v中醫(yī)診斷：伏暑(暑濕留戀氣分，郁阻少陽三焦)v治以疏解少陽，分消走泄，清利濕熱，方擬蒿芩清膽湯加減。v處方：青蒿(后下)、柴胡各10克，黃芩

13、、枳殼、秦艽、防己各12克，滑石24克，茯苓18克，薏苡仁25克，稀簽草20克，甘草5克。水煎服，每日2劑。v連服3日，發(fā)熱消退，余癥好轉(zhuǎn)。守方去柴胡，加地骨皮20克，又服4日，諸癥消失，要求出院。出院診斷：變應(yīng)性亞敗血癥。囑病者定期來院復(fù)查。出院后跟蹤追訪2個(gè)月，血象正常，未再復(fù)發(fā)。新中醫(yī)1998；(11)：47【案例【案例6 6】v王某，男，30歲，干部。主訴：胃脘痛徹及右脅及同肩背部3年余，每進(jìn)油膩食物發(fā)作，就診前經(jīng)B超檢查診斷為膽結(jié)石、膽囊炎，不愿手術(shù)治療而求治中醫(yī)。證見：劍突下及膽囊區(qū)壓痛，并訴口苦惡心，大便干結(jié)3-4天1行，脈弦而有力，質(zhì)暗苔白膩略黃。v辨證屬肝膽積熱，治以疏肝利膽

14、，方用蒿芩清膽湯加大黃。v處方：青蒿6克，淡竹茹9克，半夏5克，茯苓9克，黃芩6，生枳殼5克，陳皮5克，滑石、甘草、青黛各9克，大黃6克。共進(jìn)30劑，大便排出結(jié)石3塊，大約為0.5-0.9cm，呈棕黃色。 長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1998；(1)：29v升降散傷寒瘟疫條辨：白僵蠶酒炒2錢、全蟬蛻1錢、廣姜黃3分、生川大黃4錢，共7錢3分，病輕分4次服，病重分2次服，用冷黃酒、蜂蜜5錢，調(diào)均冷服。v傷寒瘟疫條辨：是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備，而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝

15、于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑；米酒性大熱，味辛苦而甘，令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達(dá)足膝，外周毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無處不到；蜂蜜甘平無毒，其性大涼，主治丹毒斑疹，腹內(nèi)留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤燥，而自散溫毒也。蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。 v傷寒瘟疫條辨指出升降散的主治病證有:“表里三焦大熱，證不可名狀者，此方主之。”列舉了它所治的

16、癥狀，有發(fā)熱、咽腫、頭腫、衄血、便血、泄瀉、便秘、狂譫等共七十余種，涉及痰飲、血瘀、氣滯等病癥。v雖為治溫十五方之首，但其所治不止溫病一種，只要是氣機(jī)失調(diào)，內(nèi)有郁熱，不論何病皆可應(yīng)用。應(yīng)用本方一定辨證準(zhǔn)確，確有郁熱方可應(yīng)用。病例病例8 8v患者鄧某，男，60歲，09.09.16入院，病歷號(hào)：259251v因尿多、尿失禁1年余，發(fā)熱伴雙下肢無力3月余，神志不清半月余入院。v因尿潴留08年行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，后發(fā)展至尿失禁，尿量多，每日40006000ml?？诳识囡?，喜飲涼水。09年6月19號(hào)無明顯誘因出現(xiàn)高熱伴雙下肢無力 。入住廣醫(yī)二附院，行胸部CT示：雙側(cè)胸膜增厚；頭顱MRI+MRA示雙側(cè)

17、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)性腔梗，彌漫性腦萎縮，MRA未見明顯異常；骨髓活檢大致正常，腰穿腦脊液檢查未見異常；肌肉活檢示：病變較符合炎癥及免疫介導(dǎo)性肌病。生化提示低鈉、低氯、低鉀、肌酶輕度升高；血分析提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比輕度升高；相關(guān)抗原、自免六項(xiàng)、風(fēng)濕四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、抗HIV、梅毒初篩試驗(yàn)均未見明顯異常。v給予甲強(qiáng)龍沖擊，抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后，肌酶降為正常，發(fā)熱仍有反復(fù)。 7月20號(hào)轉(zhuǎn)入省中醫(yī)院，行狼瘡細(xì)胞檢查陰性，肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)陰性，多次血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)致病菌，一次痰真菌培養(yǎng)示白色假絲酵母菌；7月31號(hào)行PET-CT示左下肺支氣管擴(kuò)張并感染，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌

18、。給予輸血漿，丙球及甲強(qiáng)龍沖擊，環(huán)磷酰胺抑制免疫，抗感染，及糾正電解質(zhì)紊亂等處理，無明顯好轉(zhuǎn)。8月15號(hào)轉(zhuǎn)入中大一附院，行垂體CT平掃未見明顯異常，病毒抗體監(jiān)測(cè)示：單純皰疹病毒-I型IgG（+），巨細(xì)胞病毒抗體IgG（+），風(fēng)疹病毒抗體IgM（+）；風(fēng)濕、腫瘤相關(guān)指標(biāo)陰性。給予抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、針灸，并繼續(xù)加壓素和激素治療治療等，患者病情仍呈持續(xù)加重，出現(xiàn)神志障礙，意識(shí)模糊。9月16日轉(zhuǎn)我科治療。v中醫(yī)辨證：熱入營血中醫(yī)辨證：熱入營血v治療：清營養(yǎng)陰，涼血解毒為法。治療：清營養(yǎng)陰，涼血解毒為法。v用藥：清營湯合犀角地黃湯加減用藥：清營湯合犀角地黃湯加減v約約1 1個(gè)半月患者體溫始漸趨恢復(fù)

19、正常，至個(gè)半月患者體溫始漸趨恢復(fù)正常，至1111月月1313日日始患者體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱，口干多飲較前好轉(zhuǎn)，始患者體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱，口干多飲較前好轉(zhuǎn)，仍小便量多，故中藥方中曾給予仍小便量多，故中藥方中曾給予“縮泉丸縮泉丸”加減口加減口服，但每加用服，但每加用“桑螵蛸、益智仁、臺(tái)烏桑螵蛸、益智仁、臺(tái)烏”等稍見溫等稍見溫燥藥物則發(fā)熱復(fù)作，每復(fù)用燥藥物則發(fā)熱復(fù)作，每復(fù)用“清營養(yǎng)陰清營養(yǎng)陰”等中藥治等中藥治療則體溫可恢復(fù)正常。療則體溫可恢復(fù)正常。v近近1 1月余無發(fā)熱，改以三甲復(fù)脈湯加減，配合成月余無發(fā)熱，改以三甲復(fù)脈湯加減，配合成藥藥“縮泉丸縮泉丸”(2# qd(2# qd) )，每日配合西洋

20、參，每日配合西洋參40-60g40-60g，水煎代茶飲，并給予局部針刺治療后雙下肢酸水煎代茶飲，并給予局部針刺治療后雙下肢酸痛明顯好轉(zhuǎn)。痛明顯好轉(zhuǎn)。v現(xiàn)小便量明顯減少，每日尿量約現(xiàn)小便量明顯減少，每日尿量約2000-3000ml2000-3000ml，小便時(shí)能感知，偶能自行控制，認(rèn)知功能基本小便時(shí)能感知，偶能自行控制，認(rèn)知功能基本正常，能獨(dú)自閱讀報(bào)紙，并解釋正確?？勺孕姓＃塥?dú)自閱讀報(bào)紙，并解釋正確?？勺孕谢顒?dòng)，準(zhǔn)備年底出院?；顒?dòng)，準(zhǔn)備年底出院。方源及組成、主治功效方源及組成、主治功效v組成：犀角、生地、元參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹v證候：身熱夜甚，口咽干燥而不甚渴飲，心煩躁擾

21、，夜寐不安，甚或時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。v功效：清透營熱，滋養(yǎng)營陰v脈虛，夜寐不安，煩渴舌赤，時(shí)有譫語，目常開不閉，或喜閉不喜開，暑入手厥陰也，手厥陰暑溫，清營湯主之。v小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營湯主之，亦可少予紫雪丹。v陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之。 臨床運(yùn)用臨床運(yùn)用v可加羚羊角、紫草等加強(qiáng)清泄?fàn)I熱作用v煩躁較甚者可配合清宮湯v有斑疹者可加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉等v引動(dòng)肝風(fēng)而見痙厥者加用鉤藤、丹皮、羚羊角以清營透熱，涼肝息風(fēng)。v熱在心營，下移小腸，兼見小便短赤熱痛者，治以導(dǎo)赤清心湯v氣營兩燔者，治以加減玉女煎病例病例9 9v老年患者，因肺部感

22、染而發(fā)熱（輕中度），夜熱早涼，神志不清，大便稀溏，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。監(jiān)護(hù)儀示：HR 130-140次/分，R 30-40次/分。血象示輕度貧血。下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復(fù)脈湯下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復(fù)脈湯【案例【案例1010】 某女，反復(fù)發(fā)熱近8月，加重半月余于96年6月中旬診治。緣于產(chǎn)后受寒，當(dāng)時(shí)見發(fā)熱惡寒，流涕噴嚏等，服“感冒”藥后緩解，此后發(fā)熱反復(fù)發(fā)作（37-38），有時(shí)可自行緩解，未作積極治療。 近半月發(fā)熱加重，最高達(dá)39.5，持續(xù)不退，大便干結(jié)，口臭，牙齦潰瘍，時(shí)有煩躁多語，小便短赤，納旺，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。多次血分析WBC9-12X109/L，N78-85%，尿分析

23、正常。 多種抗菌素及小柴胡湯治療無效。v方藥：涼膈散合甘露消毒丹加減v大黃10g 枳實(shí)10g 黃芩12g 生甘草6g 梔子10g 連翹12g 淡竹葉10g 石菖蒲15g 花粉12g 蘆根15g 浙貝10g 玄參10g局方局方?jīng)鲭跎鲭跎組成：川大黃、樸硝、甘草、山梔子仁、薄荷葉、黃芩、連翹、竹葉、白蜜 連翹清心肺，解熱毒 黃芩清心胸郁熱 梔子瀉三焦之火，引火下行 薄荷、竹葉外疏內(nèi)清 樸消、大黃借陽明為出路，蕩滌胸膈積熱 白蜜、甘草緩消、黃峻瀉之力，調(diào)和脾胃v主治：上、中二焦積熱 加減運(yùn)用加減運(yùn)用v津傷口渴明顯者可選加加天花粉、蘆根、生地、麥冬等v若兼咳嗽可選加桔梗、杏仁、枇杷葉等v兼嘔逆者可

24、加竹茹、生姜等v熱勢(shì)較盛可選加石膏、知母、黃連等v若煩躁較甚者可加生地、丹皮、竹茹等v無便秘者可去芒硝v痰熱結(jié)于胸膈者可用小陷胸加枳實(shí)湯甘露消毒丹甘露消毒丹v葉天士創(chuàng)制，葉天士創(chuàng)制，續(xù)名醫(yī)類案續(xù)名醫(yī)類案 和和溫?zé)峤?jīng)緯溫?zé)峤?jīng)緯記載。記載。雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者屬葉天士制方救之。葉曰：時(shí)毒癘氣必雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者屬葉天士制方救之。葉曰：時(shí)毒癘氣必應(yīng)司天，癸丑濕土氣化運(yùn)行，后天太陽寒水濕寒合德，挾中運(yùn)之火流行，應(yīng)司天，癸丑濕土氣化運(yùn)行，后天太陽寒水濕寒合德，挾中運(yùn)之火流行，氣交陽光不治，疫氣大行，故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其癘氣，邪從口鼻氣交陽光不治，疫氣大行，故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其癘

25、氣，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿丹疹泄瀉，當(dāng)察其舌色，或淡皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿丹疹泄瀉，當(dāng)察其舌色，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之。白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之。續(xù)名醫(yī)類案續(xù)名醫(yī)類案卷卷五五疫）疫） 此治濕溫時(shí)疫之主方也此治濕溫時(shí)疫之主方也濕熱蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在濕熱蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病，而為發(fā)熱倦氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病，而為發(fā)熱倦怠，胸悶腹?jié)M，肢咽腫，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便秘，吐瀉瘧痢，怠，胸悶腹?jié)M，肢咽腫，斑疹身黃，頤腫

26、口渴，溺赤便秘，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證。但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪，淋濁瘡瘍等證。但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪，尚在氣分，悉以此丹治之立效。并主水土不服諸病。（尚在氣分，悉以此丹治之立效。并主水土不服諸病。（溫?zé)峤?jīng)緯溫?zé)峤?jīng)緯） 甘露消毒丹甘露消毒丹v組成：組成：連翹、薄荷連翹、薄荷清熱透邪清熱透邪 黃芩黃芩清熱燥濕清熱燥濕 茵陳茵陳清熱祛濕、疏利肝膽清熱祛濕、疏利肝膽 滑石、木通滑石、木通利濕泄熱利濕泄熱 藿香、蔻仁、菖蒲藿香、蔻仁、菖蒲化濕暢中化濕暢中射干、貝母射干、貝母解毒利咽解毒利咽v功效：功效：清熱化濕解毒清熱化濕解毒加減運(yùn)用加減運(yùn)用v咽喉腫痛

27、明顯者，酌加玄參、桔梗、生甘草、咽喉腫痛明顯者，酌加玄參、桔梗、生甘草、僵蠶等解毒利咽。僵蠶等解毒利咽。v以發(fā)黃為主者，可配合茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、以發(fā)黃為主者，可配合茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯加減。麻黃連翹赤小豆湯加減。v口渴明顯者可酌加蘆根、天花粉生津止渴?？诳拭黠@者可酌加蘆根、天花粉生津止渴。v大便不通者配合大黃、枳實(shí)、虎杖等通腑泄熱。大便不通者配合大黃、枳實(shí)、虎杖等通腑泄熱。病例病例1111v某男，53歲，住院號(hào)：316978v主訴：右顳及眶周疼痛半月余v現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)右顳及眶周疼痛，持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性刀割樣閃爍性疼痛，張口、伸舌困難，咀嚼時(shí)疼痛加重，右側(cè)顳頜

28、部輕度腫脹伴觸壓痛，無液波感，無明顯皮色改變。外院查頭顱CT、MR示雙底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗，按三叉神經(jīng)痛治療無效轉(zhuǎn)入本科治療。轉(zhuǎn)入后面部腫痛漸漫延至下頜，發(fā)熱（最高39），血象WBC 20.64109/L，N 91%，頭面部MR檢查提示右顳面部蜂窩組織炎。納眠差，精神倦怠，不大便十余日，舌淡紅，苔白膩，脈弦數(shù)。有糖尿病史。v中醫(yī)診斷：溫毒濕熱釀痰蘊(yùn)毒證v治法：清熱解毒、化痰祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)v方藥：甘露消毒丹加減：藿香、豆蔻、茵陳、滑石、梔子、連翹、浙貝、射干、薄荷、黃芪、皂角刺、甘草、丹皮、雞血藤v三劑后發(fā)熱疼痛稍緩解，睡眠精神好轉(zhuǎn)，大便仍不通，舌脈同前。升清降濁、軟堅(jiān)散結(jié)、透瀉邪毒，升降散加減。v僵

29、蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、乳香、沒藥、山甲、銀花、連翹、花粉、炙甘草、牛蒡子、牡蠣v三天后腫痛明顯減輕局部仍嫌僵硬，無發(fā)熱，張口伸舌明顯改善，大便已通仍嫌干結(jié)，納眠精神可，舌淡紅苔白，脈弦滑。前法加強(qiáng)軟堅(jiān)活血之品，最后以益氣活血收功。 【案例【案例1212】v鄭男，鄭男，1717歲歲.1993.1993年年1212月月1 1日初診。訴咳嗽月余，西日初診。訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療罔效。醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療罔效。v刻下咳聲連綿，咯吐白色粘痰甚多，胸悶頭重，身刻下咳聲連綿，咯吐白色粘痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、倦肢懶，伴有頤腫，耳中流

30、出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡苔白膩，脈浮濡. .詢其致病之原，因升學(xué)考試，功詢其致病之原，因升學(xué)考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。v辨為濕咳，三焦氣郁化熱。辨為濕咳，三焦氣郁化熱。v疏方：白蔻仁10g，藿香10g，茵陳15g，滑石15g，通草10g，菖蒲l0g、黃芩8g、連翹l0g、浙貝14g、射干1g、薄荷2g(后下)、桔梗l0g、杏仁l0g、前胡10g，囑其忌食油膩厚味助濕之品。v服至7劑咳嗽明顯減輕.腳悶體疲亦大有好轉(zhuǎn).現(xiàn)痰未全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉l0g、水紅花子l0g，利濕清熱從三

31、焦驅(qū)邪外出。v三診時(shí)，咳嗽基本痊愈，頤消耳不流水，見其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1995;18(3)【案例【案例1313】v程女，22歲，1993年6月5日初診，經(jīng)前顏面皮膚潮紅，瘙癢六年，加重一日。v患者月經(jīng)周期正常，自初潮后，每逢經(jīng)前一二日出現(xiàn)雙眼瞼周圍，下頜及外陰瘙癢不堪，皮膚潮紅，眼瞼浮腫，經(jīng)凈瘙癢止，皮膚潮紅處出現(xiàn)暗褐色瘀斑，有時(shí)口舌糜爛，現(xiàn)月經(jīng)即將來潮，胃脘痞滿，倦怠肢重，口苦心煩，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈沉滑。v西醫(yī)診斷：蕁麻疹。v辨證：濕熱薰蒸，血分有熱，蘊(yùn)阻肌膚v治療：清熱利濕，涼血化瘀，疏風(fēng)止癢v方藥：選用甘露清毒丹加減v處方：黃芩10g

32、，連翹10g，薄荷l0g，白豆蔻10g，藿香10g，茵陳10g，滑石l0g，木通l0g，石菖蒲10g，赤芍l0g，生地10g，紫草10g，丹皮10g，蟬蛻10g。三劑水煎服。v6月10日二診：今月經(jīng)來潮第二天，皮膚瘙癢消失，唯皮膚發(fā)紅，眼瞼浮腫。依上方化裁，減蟬蛻加薏苡仁10g，白芷10g，桑葉10g繼服三劑，諸癥已愈，隨訪五月，宿恙無犯陜西中醫(yī)函授,1994;3:194【案例案例1414】v劉女，劉女，3232歲，歲，8 8月月3 3日因身、目、尿俱黃日因身、目、尿俱黃1 1周以周以“急黃肝急黃肝”收住院。曾因發(fā)熱咽痛門診按收住院。曾因發(fā)熱咽痛門診按“上上感感”治療未效?，F(xiàn)發(fā)熱（治療未效?，F(xiàn)

33、發(fā)熱（38.338.3），肢倦，身、），肢倦，身、尿、目黃，咽痛煩渴，胸悶腹脹，小便短黃，尿、目黃，咽痛煩渴，胸悶腹脹，小便短黃，納差厭油，便溏。舌苔白厚微黃，脈滑數(shù)。肝納差厭油，便溏。舌苔白厚微黃，脈滑數(shù)。肝大有壓痛，肝功能異常，大有壓痛，肝功能異常，HBsAgHBsAg陽性。陽性。v辨證：辨證：濕熱蘊(yùn)毒，熏蒸肝膽濕熱蘊(yùn)毒，熏蒸肝膽v治法：治法：清利濕熱，化濁退黃清利濕熱，化濁退黃v方藥：方藥：甘露消毒丹加減甘露消毒丹加減v處方：處方：茵陳、滑石各茵陳、滑石各30g30g，黃芩、連翹、木通、，黃芩、連翹、木通、射干各射干各15g15g，白蔻仁、石菖蒲、藿香、薄荷、貝，白蔻仁、石菖蒲、藿香、薄

34、荷、貝母各母各9g9g。v療效：療效：2 2劑后體溫正常，食納精神轉(zhuǎn)佳，腹脹減劑后體溫正常，食納精神轉(zhuǎn)佳，腹脹減輕。繼服上方輕。繼服上方5 5劑，黃疸明顯減退，惡心消失，劑，黃疸明顯減退，惡心消失，仍便溏身困。上方去滑石、加茯苓、豬苓各仍便溏身困。上方去滑石、加茯苓、豬苓各15g15g繼進(jìn)繼進(jìn)6 6劑，黃疸消失。前方去貝母、射干加大腹劑，黃疸消失。前方去貝母、射干加大腹皮皮15g15g繼進(jìn)繼進(jìn)7 7劑，癥狀體征均消失。劑，癥狀體征均消失。 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1996；（2）：21【病例15】v老年男性，因急性闌尾炎手術(shù)，術(shù)后老年男性，因急性闌尾炎手術(shù)，術(shù)后2天仍發(fā)天仍發(fā)熱不退，小便及腑氣不通，胸

35、悶息高，脘腹熱不退，小便及腑氣不通，胸悶息高，脘腹脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 宣清導(dǎo)濁湯合五苓散加減濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之病例病例1616：丘腦痛：丘腦痛v黃某，男，64歲，南海人，09.07.04入院。病歷號(hào)：236882v主訴：右側(cè)偏身疼痛1年余。v患者1年余之前因左側(cè)丘腦出血后出現(xiàn)右側(cè)頭面部及軀體劇烈疼痛，伴有攣縮感，難以忍受，曾經(jīng)在多間中、西醫(yī)院住院治療不能緩解，逐漸加重，家屬訴其因疼痛日久，性格大變。入院癥見：神志清，形體消瘦，精神疲倦，右側(cè)偏身劇烈疼痛伴攣縮感，陣發(fā)性加劇，因懼怕疼痛而被動(dòng)臥床，翻身、手腳輕微移動(dòng)及

36、輕輕觸摸肌膚后即可誘發(fā)無法忍受的劇痛。納差，進(jìn)食甚少，夜間疼痛致徹夜不眠，大便干結(jié)，口渴喜溫飲，咯少量白痰，舌淡暗紅，根部厚苔，舌中部和前部無苔，脈弦細(xì)。體格檢查見右側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)上肢肌力V-級(jí)，右側(cè)下肢肌力IV級(jí)，右側(cè)偏身感覺倒錯(cuò)。 v西醫(yī)診斷：左側(cè)丘腦出血后遺癥，丘腦綜合征。西醫(yī)診斷：左側(cè)丘腦出血后遺癥，丘腦綜合征。v中醫(yī)診斷：中風(fēng)中醫(yī)診斷：中風(fēng)- -中經(jīng)絡(luò)中經(jīng)絡(luò) 陰血虧虛、瘀血阻絡(luò)證陰血虧虛、瘀血阻絡(luò)證入院時(shí)治療用藥入院時(shí)治療用藥v卡馬西平（苯妥英鈉）卡馬西平（苯妥英鈉）v阿普唑侖阿普唑侖v氯硝安定氯硝安定v乙派立松乙派立松v其它中藥制劑其它中藥制劑上述治療效果不顯，上述治療效果

37、不顯，7 7月月2020日后改以中藥治療為主如下：日后改以中藥治療為主如下：v治法：濡養(yǎng)肝陰、緩急止痛為主，佐以活血通絡(luò)、健運(yùn)治法：濡養(yǎng)肝陰、緩急止痛為主，佐以活血通絡(luò)、健運(yùn)脾胃。脾胃。v處方：按芍藥甘草湯、薛氏參麥湯、三甲散之方義配合處方：按芍藥甘草湯、薛氏參麥湯、三甲散之方義配合加減。白芍、太子參、雞血藤各加減。白芍、太子參、雞血藤各30g30g，生地、五指毛桃、，生地、五指毛桃、鱉甲（先煎）、谷芽、麥芽各鱉甲（先煎）、谷芽、麥芽各20g20g，木瓜、丹參、羚羊，木瓜、丹參、羚羊角骨（先煎）、茯苓、絲瓜絡(luò)各角骨（先煎）、茯苓、絲瓜絡(luò)各15g15g，甘草，甘草12g12g，扁豆花，扁豆花10

38、g10g，田七末（沖服），田七末（沖服）3g3g。v一直以該基本方加減治療約一直以該基本方加減治療約6 6周，并配合下列治療周，并配合下列治療方法：方法：1 1、中風(fēng)回春丸、中風(fēng)回春丸1 1包包tidtid口服?？诜? 2、生脈注射液、生脈注射液20ml20ml稀釋后靜滴，每日稀釋后靜滴，每日1 1次。次。3 3、氯硝安定、氯硝安定1mg1mg，每晚睡前服用，保證夜間至少有數(shù)，每晚睡前服用，保證夜間至少有數(shù)小時(shí)的睡眠時(shí)間。小時(shí)的睡眠時(shí)間。4 4、手指、足趾、耳垂放血療法，每日、手指、足趾、耳垂放血療法，每日1 1次。次。5 5、手法推拿，每日、手法推拿，每日1 1次。次。6 6、加味雙柏水蜜

39、外敷局部痛處。、加味雙柏水蜜外敷局部痛處。 療效療效v7 7月月2727日疼痛癥狀開始有改善，觸摸其肌膚時(shí)日疼痛癥狀開始有改善，觸摸其肌膚時(shí)所誘發(fā)的疼痛可以忍受，晨間可扶輪椅于平所誘發(fā)的疼痛可以忍受，晨間可扶輪椅于平地練習(xí)步行，夜間可睡眠地練習(xí)步行，夜間可睡眠5-65-6小時(shí)。小時(shí)。v9 9月月5 5肢體疼痛及攣縮感基本緩解，可自由活肢體疼痛及攣縮感基本緩解，可自由活動(dòng)，精神佳，納眠可，不需服用氯硝安定。動(dòng)，精神佳，納眠可，不需服用氯硝安定。病情好轉(zhuǎn)出院。病情好轉(zhuǎn)出院。 溫膽湯溫膽湯v【組成【組成】：半夏】：半夏 竹茹竹茹 枳實(shí)（面炒）各二兩枳實(shí)（面炒）各二兩 陳皮三兩陳皮三兩 炙甘草一兩炙甘

40、草一兩 茯苓一兩半茯苓一兩半 生姜五生姜五片片 大棗一枚大棗一枚 v【方源【方源】：】：三因極一病證方論三因極一病證方論 【方劑源流【方劑源流】v治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方：半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩上六味，父咀，以水八升，煮取二升，分三服。備急千金要方v病源大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩而不得睡者，心熱也；若但虛煩而不得臥者，膽冷也。集驗(yàn)溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯方。生姜四兩 半夏二兩洗 橘皮三兩 竹茹二兩 枳實(shí)二枚炙 甘草一兩炙。右六味切，以水八升，煮取二升，去滓，

41、分三服。忌羊肉海藻菘菜餳。外臺(tái)秘要v溫膽湯，治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之，又治驚悸。陳皮三兩,半夏二兩,茯苓一兩半,炙甘草一兩,竹茹二兩,枳實(shí)二兩,共為粗末,每服四大錢,加生姜五片、大棗一個(gè),煎服。三因極病證方論 v半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩v生姜、半夏重用，辛溫，可溫膽化痰、和胃止嘔、升清降濁，以助膽恢復(fù)其升發(fā)之性。v橘皮辛溫芳香，辛能散氣，溫能和氣，助半夏、生姜升清降濁，理氣和胃化痰。v竹茹甘而微寒，以防溫燥太過。v枳實(shí)苦辛微寒，辛開苦降，破逆行氣。v甘草調(diào)和諸藥。v縱觀全方,以辛溫為主，補(bǔ)膽虛，溫膽寒，化痰濁，而促膽之升發(fā)，助胃之和降。全方無重鎮(zhèn)安神之品，但由于能升清降濁，故陰陽之道可通，則能入寐?！痉搅x演變【方義演變】膽熱則多眠，膽寒則無眠膽熱則多眠，膽寒則無眠v陳皮三兩,半夏二兩,茯苓一兩半,炙甘草一兩,竹茹二兩,枳實(shí)二兩,加生姜五片、大棗一個(gè) v半夏辛溫，既能燥濕化痰而辛散痰濕之郁滯，又能降逆止嘔，其降能順胃氣，其辛散能疏達(dá)膽木之氣；v竹茹微寒味甘，入胃、膽經(jīng)，能清化痰熱，降胃逆而止嘔，清膽熱而除煩；v茯苓健脾滲濕而杜生痰之源；v生姜性溫可溫中降逆止嘔，味辛可辛開升散；v枳實(shí)苦辛微寒，行氣消痰以導(dǎo)胃之痰滯；v橘皮辛溫芳香，辛能散氣，溫能和氣，同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降