腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授目的和要求講授目的和要求1.1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、 診斷及鑒別診斷和防治原則診斷及鑒別診斷和防治原則2.2.熟悉兩種疾病的發(fā)病機(jī)制熟悉兩種疾病的發(fā)病機(jī)制3.3.了解兩種疾病的病理分型（病理特點）了解兩種疾病的病理分型（病理特點）講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述 概述概述 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病理病理 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷

2、鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 治療治療 腸腸結(jié)結(jié)核核結(jié)結(jié)核核性性腹腹膜膜炎炎 腸結(jié)核腸結(jié)核概述概述n腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染感染n以腹痛、排便異常、腹部包塊及全身中毒癥狀以腹痛、排便異常、腹部包塊及全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)n多見于中青年，女性稍多于男性多見于中青年，女性稍多于男性病因和發(fā)病機(jī)制 血行播散血行播散直接蔓延直接蔓延經(jīng)口感染經(jīng)口感染感染途徑感染途徑人型結(jié)核分枝桿菌人型結(jié)核分枝桿菌病理 腸結(jié)核主要位于回盲部（腸結(jié)核主要位于回盲部（60%60%80%80%），其次為，其次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌

3、尾、十二升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等，少見于直腸指腸和乙狀結(jié)腸等，少見于直腸 病理回盲部是腸結(jié)核好發(fā)部位回盲部是腸結(jié)核好發(fā)部位 病理結(jié)核菌結(jié)核菌人體人體臨床癥狀臨床癥狀感而不染感而不染發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理分型潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核混合型或潰瘍增生型混合型或潰瘍增生型 潰瘍性腸結(jié)核潰瘍性腸結(jié)核潰瘍性腸結(jié)核潰瘍性腸結(jié)核增生型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核 腹痛腹痛排便習(xí)慣改變排便習(xí)慣改變?nèi)戆Y狀全身癥狀 腸外結(jié)核表現(xiàn)腸外結(jié)核表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部腫塊腹部腫塊臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥n 腸梗阻腸梗阻（多見）（多見）n 慢性穿孔可形成瘺管慢性穿孔可形成瘺

4、管n 腸出血（少見）腸出血（少見）n 急性穿孔（偶見）急性穿孔（偶見）n 合并結(jié)核性腹膜炎合并結(jié)核性腹膜炎實驗室和其他檢查n實驗室檢查實驗室檢查血分析血分析血沉血沉PPDPPD試驗試驗糞便糞便大便抗酸桿菌培大便抗酸桿菌培養(yǎng)養(yǎng)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查-X線鋇透線鋇透X X線線跳跳躍躍征征腸結(jié)核（腸結(jié)核（X X線）線）實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查-結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡潰瘍潰瘍?nèi)庋吭錾庋吭錾?回盲部結(jié)核回盲部結(jié)核（潰瘍?yōu)橹鳎優(yōu)橹鳎嶒炇液推渌麢z查實驗室和其他檢查-結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡潰瘍潰瘍升結(jié)腸結(jié)核升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）（潰瘍型）實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查-結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡增增生生性性腸腸結(jié)結(jié)

5、核核實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查-結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡潰潰瘍瘍增增生生型型腸腸結(jié)結(jié)核核實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查-活檢活檢干酪性肉芽腫干酪性肉芽腫癥狀、體征癥狀、體征結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡干酪性肉芽腫干酪性肉芽腫診斷診斷X X線鋇透線鋇透青壯年，有腸外結(jié)核青壯年，有腸外結(jié)核PPDPPD強陽性強陽性診斷性治療（診斷性治療（2-6W2-6W）剖腹探查剖腹探查鑒別診斷鑒別診斷 右側(cè)結(jié)腸癌右側(cè)結(jié)腸癌 阿米巴腸病阿米巴腸病 其他其他 CrohnCrohn病病 慢性闌尾炎慢性闌尾炎腸結(jié)核與腸結(jié)核與Crohn病的鑒別病的鑒別 臨床鑒別臨床鑒別 CrohnCrohn病病 腸結(jié)核腸結(jié)核腸外結(jié)核灶腸外結(jié)核灶 多無多無 可

6、有可有腹壁或器官膿腫腹壁或器官膿腫 可有可有 多無多無 肛門直腸病變肛門直腸病變 可有可有 無無活動性便血活動性便血 可有可有 少見少見腸瘺腸瘺 可有可有 少見少見腸穿孔腸穿孔 可有可有 少見少見PPDPPD皮試皮試 血血ADAADA活性升高活性升高 無無 可有可有 糞、尿查抗酸桿菌糞、尿查抗酸桿菌 多陰性多陰性 可有陽性可有陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)后復(fù)發(fā)率 較高較高 較低較低抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 無效無效 療效較好療效較好 病病 理理 鑒鑒 別別 CrohnCrohn病病 腸結(jié)核腸結(jié)核裂隙狀潰瘍裂隙狀潰瘍 多見多見 少見少見淋巴細(xì)胞聚集淋巴細(xì)胞聚集 常見常見 可見可見黏膜下層增寬黏膜下層增寬 常見常

7、見 可有可有淋巴管、血管擴(kuò)張淋巴管、血管擴(kuò)張 常見常見 可有可有黏膜下層閉鎖黏膜下層閉鎖 少見少見 可有可有肌層破壞肌層破壞 少見少見 可有可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫干酪樣壞死性肉芽腫 無無 常見常見腸結(jié)核與腸結(jié)核與Crohn病的鑒別病的鑒別治治療療n 休息與營養(yǎng)休息與營養(yǎng)n 抗結(jié)核治療：抗結(jié)核治療：2HREZ/4HR2HREZ/4HRn 對癥治療對癥治療治治 療療腹痛腹痛抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂不完全腸梗阻不完全腸梗阻胃腸胃腸減壓減壓手術(shù)治療手術(shù)治療完全性腸梗阻者完全性腸梗阻者急性腸穿孔，或慢性穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科

8、治療急性腸穿孔，或慢性穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療不能愈合者不能愈合者腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者診斷困難需剖腹探查者診斷困難需剖腹探查者治療治療 預(yù)防預(yù)防n積極治療肺結(jié)核，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰積極治療肺結(jié)核，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰n肺結(jié)核患者不可吞咽痰液肺結(jié)核患者不可吞咽痰液n保持大便通暢保持大便通暢n注意餐具消毒注意餐具消毒n牛奶高溫滅菌牛奶高溫滅菌結(jié)核性腹膜炎 n結(jié)核性腹膜炎由結(jié)核分枝桿菌引起的慢結(jié)核性腹膜炎由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染性彌漫性腹膜感染n本病以中青年多見，男女比例為本病以中青年多見，男女比例為1 1：2 2概述感染途徑感染途徑直接蔓延直接

9、蔓延血行播散血行播散病因和發(fā)病機(jī)制常見常見少見少見病理 粘連型粘連型干酪型干酪型滲出型滲出型病理分型病理分型人型結(jié)核分枝桿菌人型結(jié)核分枝桿菌滲出型腹膜炎滲出型腹膜炎粘連型腹膜炎粘連型腹膜炎n因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異n一般起病緩慢，早期癥狀較輕一般起病緩慢，早期癥狀較輕n少數(shù)起病急驟，表現(xiàn)為急腹癥或高熱少數(shù)起病急驟，表現(xiàn)為急腹癥或高熱n有時起病隱襲，無明顯癥狀，在與本病有時起病隱襲，無明顯癥狀，在與本病 無關(guān)無關(guān)的腹部手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)的腹部手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛、排便習(xí)慣改變腹痛、排便習(xí)慣改變 腹部觸診腹部觸診 腹部腫塊腹部腫塊

10、 全身癥狀全身癥狀 腹水腹水并發(fā)癥并發(fā)癥n腸梗阻腸梗阻n腸瘺腸瘺n腹腔膿腫形成腹腔膿腫形成n腸穿孔腸穿孔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查1.1.血常規(guī)、血沉與血常規(guī)、血沉與PPDPPD試驗試驗2.2.腹水常規(guī)腹水常規(guī) 草黃色，少數(shù)淡紅色，偶見乳糜樣草黃色，少數(shù)淡紅色，偶見乳糜樣 1.0181.018，P P30g/L30g/L，WBCWBC50050010106 6/L/L， 以淋巴細(xì)胞為主以淋巴細(xì)胞為主實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查-腹水腹水n腹水生化：腹水生化：ADA GLUADA GLU3 34mmol/L4mmol/L，pHpH7.357.35n腹水找

11、結(jié)核桿菌陽性率低腹水找結(jié)核桿菌陽性率低n腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低n腹水動物接種陽性率可達(dá)腹水動物接種陽性率可達(dá)50%50%以上以上n細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水3.3.腹部腹部B B超超4.X4.X線檢查線檢查n腹部平片：鈣化影提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腹部平片：鈣化影提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核n鋇餐透視：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺及腸腔外腫鋇餐透視：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺及腸腔外腫塊等塊等5.5.腹腔鏡檢查（確診）腹腔鏡檢查（確診） 實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查BB超及超及X X線線癥狀、體征癥狀、體征X X

12、線（腸粘連）線（腸粘連）PPDPPD強陽性強陽性診斷診斷腹水滲出液腹水滲出液青壯年，有結(jié)核史或其他器官結(jié)核青壯年，有結(jié)核史或其他器官結(jié)核診斷性治療（診斷性治療（2-6W2-6W）剖腹探查剖腹探查鑒別診斷n以腹水為主要表現(xiàn)者以腹水為主要表現(xiàn)者肝硬化腹水肝硬化腹水腹腔惡性腫瘤腹腔惡性腫瘤其他疾病其他疾病n以腹部包塊為主要表現(xiàn)者以腹部包塊為主要表現(xiàn)者n以發(fā)熱主要表現(xiàn)者以發(fā)熱主要表現(xiàn)者n以急性腹痛為主要表現(xiàn)者以急性腹痛為主要表現(xiàn)者治療抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療n早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程n方案方案2HRZE/4HR2HRZE/4HRn粘連型和干酪型，適當(dāng)延長抗結(jié)核療程粘連型和干

13、酪型，適當(dāng)延長抗結(jié)核療程n腹水治療：可適當(dāng)放腹水減輕癥狀，必要在抗腹水治療：可適當(dāng)放腹水減輕癥狀，必要在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上時短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素結(jié)核治療基礎(chǔ)上時短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)完全性腸梗阻或有不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科并發(fā)完全性腸梗阻或有不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療無效者治療無效者急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療無效者急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療無效者腸瘺經(jīng)抗結(jié)核治療與加強營養(yǎng)而未閉合者腸瘺經(jīng)抗結(jié)核治療與加強營養(yǎng)而未閉合者診斷困難，可剖腹探查診斷困難，可剖腹探查手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥治療 預(yù)后預(yù)后n經(jīng)積極有效抗結(jié)核治療經(jīng)積極有效抗結(jié)核治療 滲出型滲出型最好最好 粘連型粘連型次之次之 干酪型干酪型較差較差n部分女性因輸卵管粘連而不孕部分女性因輸卵管粘連而不孕小結(jié)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎多見于青壯年，常合并體內(nèi)其他部位結(jié)核。腸結(jié)核以右下腹痛、腹瀉、腹塊、腸梗阻、伴結(jié)核毒血癥等為特征。結(jié)合血沉、PPD試驗、典型X線鋇透、結(jié)腸鏡及病理干酪性肉芽腫可確診。需與克羅恩病及右半結(jié)腸癌鑒別。結(jié)核性腹膜炎以長期不明原因發(fā)熱，伴腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感為特征。結(jié)合血沉、PPD試驗、滲出性腹水、典型X線鋇透、腹腔鏡及病理干酪性肉芽腫可確診。需與產(chǎn)生腹水疾病、腹部包塊、發(fā)熱及腹痛患者鑒別。治療及早給予規(guī)律、合理、足夠療程抗結(jié)核