神經系統(tǒng)的基礎與臨床

1、l神經病學的組成l按結構分：按結構分： CNS brainl spine l PNS cranial nerves l s p i n a l nervesl按功能分：按功能分：l somatic nervous systeml autonomic nervous systeml神經病學的研究范圍l腦部疾病腦部疾病l脊髓疾病脊髓疾病l周圍神經疾病周圍神經疾病l神經神經-肌肉接頭疾病肌肉接頭疾病l 肌肉疾病肌肉疾病 l詳細的詢問病史；詳細的詢問病史；l準確、全面的神經系統(tǒng)檢查；準確、全面的神經系統(tǒng)檢查；l必要的輔助檢查。必要的輔助檢查。l神經病學的重要性及前景l(fā)二十一世紀是“大腦”的世紀；l許多

2、神經系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高（包括腦血管病，腫瘤等）；l研究熱點很多，有一些突破但突破不多；l治療進展較少；l預防是關鍵。第三章第三章 神經系統(tǒng)損害的定位診斷神經系統(tǒng)損害的定位診斷 第一節(jié)第一節(jié) 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)l 特殊感覺：視、聽、嗅、味特殊感覺：視、聽、嗅、味l感覺感覺淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺l 一般感覺：一般感覺： 深感覺：運動覺、位置覺、震動深感覺：運動覺、位置覺、震動l 覺、覺、 識別性觸覺識別性觸覺l復合感覺：實體覺、圖形覺、重量復合感覺：實體覺、圖形覺、重量l 覺、定位覺覺、定位覺 1、1.痛、溫覺痛、溫覺l皮膚、粘膜皮膚、粘膜周圍周圍N后根后根N節(jié)

3、節(jié)后根后根N后角后角脊髓丘脊髓丘腦側束腦側束丘腦外側核丘腦外側核內囊后肢內囊后肢中央后回中央后回2、2.觸覺觸覺l 后角后角脊髓丘腦前束脊髓丘腦前束l皮膚皮膚周圍周圍N后根后根N節(jié)節(jié)后根后根Nl 后索后索3、3.深感覺深感覺l肌肉、關節(jié)、肌腱肌肉、關節(jié)、肌腱周圍周圍N后根后根N節(jié)節(jié)后根后根N后索后索l延髓薄、楔束核延髓薄、楔束核內側丘系內側丘系丘腦外側核丘腦外側核內囊后肢內囊后肢中央后回中央后回 l特點 1）均有其末梢特有感受器）均有其末梢特有感受器l2）均由）均由3個向心的感覺個向心的感覺N元互連組成元互連組成l3）在第二級）在第二級N元換元后交叉元換元后交叉l4）感覺中樞與外周的關系是對側

4、性支）感覺中樞與外周的關系是對側性支 配配 lC2:枕枕 T8:肋緣肋緣lC3:頸頸T10:臍臍 lC4:肩峰肩峰 T12:腹股溝腹股溝 lC5-T2:上肢上肢（由橈（由橈尺）尺）L1-5:下肢前面下肢前面（由上（由上下）下）lT4: 乳頭平面乳頭平面 S1-2:下肢后面下肢后面（由下（由下上）上）lT6:劍突劍突S3-5:肛周、鞍區(qū)肛周、鞍區(qū)l1、脊髓丘腦束：由內、脊髓丘腦束：由內外外:C、T、L、Sl2 、薄、楔束：由內、薄、楔束：由內外外:S、L、T、Cl1、末梢型：、末梢型：l多數周圍多數周圍N損害：損害：四肢對稱性、套式四肢對稱性、套式l各種感覺均障礙各種感覺均障礙l2、神經干型：、

5、神經干型：l單一或多個單一或多個N干損害：所支配皮膚區(qū)域各干損害：所支配皮膚區(qū)域各種感覺障礙種感覺障礙l3、神經根型：、神經根型：l根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙 l4、脊髓型：、脊髓型：l（1）后角：后角：節(jié)段性分布節(jié)段性分布l分離性感覺障礙分離性感覺障礙 : 痛痛、觸（、觸（）、深（）、深（）l（2）前聯(lián)合：前聯(lián)合：雙側對稱性節(jié)段性分布雙側對稱性節(jié)段性分布l 分離性感覺障礙分離性感覺障礙l（3）半側損害：損害平面以下半側損害：損害平面以下 同側深感覺障礙同側深感覺障礙l 對側淺感覺障礙對側淺感覺障礙l（4）橫貫性損害：橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙損害平

6、面以下各種感覺障礙 l5、腦干型：、腦干型：l（1）延髓：交叉性感覺障礙延髓：交叉性感覺障礙: 同側面部同側面部l 對側偏身對側偏身l（2）腦橋、中腦腦橋、中腦:對側偏身、面部感覺障礙對側偏身、面部感覺障礙 常合并同側顱常合并同側顱N下單位癱下單位癱l6、內囊型內囊型：對側偏身、面部感覺障礙：對側偏身、面部感覺障礙l7、皮質型：對側單肢皮層覺障礙、皮質型：對側單肢皮層覺障礙 第二節(jié)第二節(jié) 運動系統(tǒng)運動系統(tǒng) l 錐體系統(tǒng)（上運動神經元）錐體系統(tǒng)（上運動神經元） 隨意運動隨意運動l 組成組成: 下運動神經元下運動神經元l錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng) 不隨意運動不隨意運動l 小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng)l（一）上運動神

7、經元（一）上運動神經元:中央前回運動中央前回運動C及其發(fā)出的及其發(fā)出的l纖維纖維l功能：支配、控制、興奮下運動功能：支配、控制、興奮下運動N元元l（二）下運動神經元（二）下運動神經元:顱神經運動核及其發(fā)出的纖維顱神經運動核及其發(fā)出的纖維l 脊髓前角運動細胞極其發(fā)出的纖維脊髓前角運動細胞極其發(fā)出的纖維l功能：保持肌張力和反射活動，傳遞功能：保持肌張力和反射活動，傳遞N營養(yǎng)及沖動營養(yǎng)及沖動 l錐體束傳導通路：錐體束傳導通路：l中央前回中央前回錐體束錐體束內囊內囊腦干腦干l皮質腦干束皮質腦干束顱顱N運動核運動核顱顱N面面,頸部肌肉頸部肌肉l皮質脊髓束皮質脊髓束脊髓前角脊髓前角C脊脊N四肢四肢,軀干肌

8、軀干肌肉肉l 特點：特點：la.二級神經元，一次交叉二級神經元，一次交叉lb除面除面N下半核和舌下下半核和舌下N核外，余顱核外，余顱N核均受核均受 雙側支配雙側支配lc錐體束與軀體是對側支配關系錐體束與軀體是對側支配關系 l 小腦半球小腦半球l包括包括 小腦蚓部小腦蚓部l 小腦三對腳小腦三對腳l功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，協(xié)調隨意動作協(xié)調隨意動作 二二、運動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)運動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)(一一) 上、下運動神經元損害的癥狀：上、下運動神經元損害的癥狀：癱瘓癱瘓 體征上運動神經元癱瘓 （中樞性癱瘓） 下運動神經元癱瘓 （周圍性癱瘓） 癱瘓分布 整

9、個肢體為主:單癱,偏癱,截癱肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低腱反射增高減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經傳導正常，無失神經電位 神經傳導異常，有失神經電位l1）皮質皮質：l刺激性：對側肢體局限性陣發(fā)性抽搐刺激性：對側肢體局限性陣發(fā)性抽搐l 破壞性：對側單癱（上運動神經元癱破壞性：對側單癱（上運動神經元癱）l2）內囊內囊：l 對側肢體偏癱（上運動神經元癱）對側肢體偏癱（上運動神經元癱）l3）腦干腦干：l交叉性癱瘓交叉性癱瘓 同側顱神經下運動神經元癱同側顱神經下運動神經元癱l 對側肢體上運動神經元癱對側肢體上運動神經元癱 l4）脊髓脊髓：l 截癱或四肢

10、癱（損害平面以下為上運動神經元癱）截癱或四肢癱（損害平面以下為上運動神經元癱） l5）前角：前角：l 刺激性：刺激性： 肌束顫動肌束顫動l 破壞性：節(jié)段性分布下運動神經元癱破壞性：節(jié)段性分布下運動神經元癱l 無感覺障礙無感覺障礙l6）前根：前根：l 節(jié)段性分布的下運動神經元癱節(jié)段性分布的下運動神經元癱l 或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時受累）或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時受累）l7）周圍神經：周圍神經：l 受損神經支配區(qū)下運動神經元癱受損神經支配區(qū)下運動神經元癱l 相應區(qū)域的感覺障礙相應區(qū)域的感覺障礙 l癥狀癥狀：l1、共濟失調、共濟失調 3、構音障礙、構音障礙l2、肌張力減低、肌張力減

11、低 4、意向性震顫、意向性震顫 l定位定位： 同側共濟失調同側共濟失調l1、半球損害：、半球損害： 意向性震顫意向性震顫l眼震眼震l軀干共濟失調軀干共濟失調l2、蚓部損害：、蚓部損害： 醉漢步態(tài)醉漢步態(tài)l肌張力減低肌張力減低l3、彌漫性損害：、彌漫性損害： 軀干和言語共濟失調軀干和言語共濟失調l 眼震眼震 l反射弧組成及分類：反射弧組成及分類：l 感受器感受器l 傳入神經元傳入神經元l組成組成：聯(lián)絡神經：聯(lián)絡神經 元元l 傳出神經元傳出神經元l 效應器效應器l 淺反射：皮膚、粘膜反射淺反射：皮膚、粘膜反射l分類分類： 深反射：腱反射深反射：腱反射l 病理反射：病理反射：l 肱二頭肌反射（肱二頭

12、肌反射（C5-6）l肱三頭肌反射（肱三頭肌反射（C6-7）l1、包括包括 橈骨膜反射（橈骨膜反射（C5-6）l 膝反射（膝反射（L2-4）l踝反射（踝反射（S1-2）l2、臨床意義：臨床意義：l 下運動神經元損害、肌肉病變下運動神經元損害、肌肉病變la. 減弱或消失：腦、脊髓損害的神經性休克期減弱或消失：腦、脊髓損害的神經性休克期l其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等lb. 增強增強：上運動神經元損害上運動神經元損害l其他：神經官能癥、甲亢等其他：神經官能癥、甲亢等l 角膜反射、咽反射角膜反射、咽反射:屬于顱神經屬于顱神經l 腹壁反射腹壁反射:上上(T7-8)中中(T9

13、-10)下下(T11-12)l1、包括包括: 提睪反射提睪反射:L1-2l 跖反射跖反射:S1-2l 肛門反射肛門反射:S4-5l1、臨床意義臨床意義:l減弱或消失：減弱或消失： 上、下運動神經元損害上、下運動神經元損害l昏迷、麻醉、深睡昏迷、麻醉、深睡 l Babinski 征征l1、包括、包括 Gondon征征l Babinski 等位征等等位征等 Chadduck征征l Oppenheim征征l2、臨床意義：、臨床意義： 正常時不出現(xiàn)正常時不出現(xiàn)l錐體束損害時才出現(xiàn)錐體束損害時才出現(xiàn) l顱神經共顱神經共12對對：l I、II、VIII 感覺神經感覺神經l V、VII、IX、X混合神經混合

14、神經l III、IV、VI、XI、XII 運動神經運動神經l神經核位置神經核位置:l 中腦中腦: III-IV (2對對)l 橋腦橋腦: V-VIII (4對對)l 延髓延髓: IX-XII（4對）對）l除舌下除舌下N核及面核及面N核下部外，余腦神經均受雙核下部外，余腦神經均受雙l側皮質核束支配。側皮質核束支配。 l（一）解剖生理：（一）解剖生理：l雙極嗅雙極嗅N元（鼻粘膜）元（鼻粘膜）嗅嗅N嗅球嗅球嗅嗅束束嗅中樞（顳葉鉤回嗅中樞（顳葉鉤回 、海馬回前部杏、海馬回前部杏仁核）仁核）l（二）臨床癥狀（二）臨床癥狀l1、嗅覺喪失嗅覺喪失 鼻腔病變鼻腔病變l 嗅溝病變嗅溝病變 l2、幻嗅：嗅中樞病變

15、、幻嗅：嗅中樞病變 l（一）解剖生理（一）解剖生理l視網膜神經節(jié)細胞視網膜神經節(jié)細胞視神經視神經視交叉（鼻側交叉）視交叉（鼻側交叉）視束視束l外側膝狀體外側膝狀體視輻射視輻射視中樞（枕葉）視中樞（枕葉）l（二）臨床癥狀（二）臨床癥狀：l1、視力障礙及視野缺損、視力障礙及視野缺損：l視神經視神經 全盲全盲l視交叉中央部視交叉中央部 雙眼顳側偏盲雙眼顳側偏盲l視交叉外側部視交叉外側部 同側眼鼻側偏盲同側眼鼻側偏盲l視束視束 雙眼對側視野同向偏盲，光反射消失雙眼對側視野同向偏盲，光反射消失 l視輻射視輻射 象限盲或同向偏盲象限盲或同向偏盲l視中樞視中樞 對側視野同向偏盲，光反射存在對側視野同向偏盲，

16、光反射存在l2、視乳頭異常：水腫：見于顱內高壓時、視乳頭異常：水腫：見于顱內高壓時l 萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性l（一）（一） 解剖生理：解剖生理：l 上丘上丘 E-W核核 瞳孔括約肌、瞳孔括約肌、l 睫狀肌睫狀肌l中腦中腦 眼眼N核核 動眼動眼N 眶上裂眶上裂 上、下、內上、下、內l 直及下斜肌直及下斜肌l 下丘下丘滑車滑車N核核滑車滑車N 海綿竇海綿竇 上斜肌上斜肌l橋腦橋腦 外展外展N核核 外展外展N 外直肌外直肌 l1、眼肌麻痹：、眼肌麻痹：l（1）周圍性眼肌麻痹：）周圍性眼肌麻痹：l 動眼動眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、上瞼下垂，外斜視，向上、l 內、下視受限內、下

17、視受限l 單一單一N麻痹麻痹 瞳孔大且光反射消失，瞳孔大且光反射消失， l 有復視有復視l 滑車滑車N：向下外方視受限，有復視向下外方視受限，有復視l 外展外展N：內斜視、外視受限，有復視內斜視、外視受限，有復視l 三三N合并麻痹：合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光反射消失，眼球固定，瞳孔大且光反射消失，l 可無復視可無復視l（2）核性眼肌麻痹：）核性眼肌麻痹：l選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全l常合并臨近組織損害癥狀常合并臨近組織損害癥狀l可出現(xiàn)斜視、復視可出現(xiàn)斜視、復視l（3）核間性眼肌麻痹：）核間性眼肌麻痹：l一側眼外展正常一側眼外展正常l內側縱束損害內側縱束損

18、害另側眼不能同時內收另側眼不能同時內收l雙眼會聚功能正常雙眼會聚功能正常l（4）核上性眼肌麻痹：產生雙眼同向偏斜）核上性眼肌麻痹：產生雙眼同向偏斜l 皮層側視中樞皮層側視中樞 刺激性病灶刺激性病灶:視病灶對側視病灶對側l水平性凝視障礙水平性凝視障礙 破壞性病灶破壞性病灶:視病灶同側視病灶同側 （水平同向偏斜）（水平同向偏斜） 橋腦側視中樞橋腦側視中樞 刺激性病灶刺激性病灶:視病灶同側視病灶同側l 破壞性病灶破壞性病灶:視病灶對側視病灶對側l垂直性凝視障礙垂直性凝視障礙刺激性刺激性:動眼危象動眼危象l （上丘）（上丘） 破壞性破壞性:雙眼向上同向運動不能雙眼向上同向運動不能l 無復視無復視 核上

19、性眼肌麻痹特點核上性眼肌麻痹特點： 雙眼同時受累雙眼同時受累l麻痹眼肌反射活動仍保麻痹眼肌反射活動仍保 l2、復視、復視l3、瞳孔大小及光反射改變、瞳孔大小及光反射改變l 動眼神經麻痹動眼神經麻痹l（1）瞳孔散大：見于）瞳孔散大：見于 腦疝腦疝l （5mm） 失明失明l Horners 征征l（2）瞳孔縮?。阂娪冢┩卓s?。阂娪?橋腦出血橋腦出血l（2mm） 有機磷中毒等有機磷中毒等l（3）對光反射消失：反射弧損害）對光反射消失：反射弧損害l視網膜視網膜視視N視交叉視交叉中腦頂蓋前區(qū)中腦頂蓋前區(qū)E-W核核動眼動眼N睫狀神經節(jié)睫狀神經節(jié)節(jié)后纖維節(jié)后纖維瞳孔括約肌瞳孔括約肌l（一）（一） 解剖生理

20、解剖生理l1、感覺：、感覺：l頭面部皮膚頭面部皮膚 眼支眼支l眼眶眼眶 上頜支上頜支 半月半月N節(jié)節(jié)三叉三叉Nl鼻口腔粘膜鼻口腔粘膜 下頜支下頜支 感覺主核感覺主核(腦橋腦橋) 扇形扇形交叉交叉三叉丘系三叉丘系脊束核脊束核(延髓延髓-C3后角后角)l丘腦外側核丘腦外側核中央后回中央后回l2、運動、運動l 顳肌顳肌l三叉三叉N運動核（腦橋）運動核（腦橋）下頜支下頜支 咬肌咬肌 翼內、外肌翼內、外肌l3、角膜反射：、角膜反射：l角膜角膜三叉三叉N（眼支）眼支）三叉三叉N感覺住核感覺住核面面N核核（雙）（雙）面面N眼輪匝肌眼輪匝肌l1、感覺障礙：、感覺障礙：l刺激性：三叉神經痛刺激性：三叉神經痛l破

21、壞性：破壞性：面部感覺減退面部感覺減退 l 周圍性：同側相應分支各種感覺障礙周圍性：同側相應分支各種感覺障礙l 中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙l2、運動障礙：、運動障礙：l咀嚼肌癱瘓，張口時下頜偏向癱瘓側咀嚼肌癱瘓，張口時下頜偏向癱瘓側l3、角膜反射：消失、角膜反射：消失l（一）一） 解剖生理：解剖生理：l1、運動：、運動：l面面N核核面面N出腦橋出腦橋入內耳孔（經面入內耳孔（經面N管）管）出莖出莖乳孔乳孔支配支配 額、皺眉、眼輪匝肌（核上部）額、皺眉、眼輪匝?。ê松喜浚﹍ 頰肌、口輪匝肌頰肌、口輪匝肌 （核下部）（核下部） l2、感覺：舌前、感覺：舌前2/3味覺

22、（孤束核）味覺（孤束核）l3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下涎核）涎核）l 部位：面部位：面N核或面核或面N干損害干損害l 周圍性周圍性 表現(xiàn)：表現(xiàn)：病灶側病灶側: 額紋消失、眼瞼不能閉合額紋消失、眼瞼不能閉合l面癱：面癱： 鼻唇溝變淺、口角下垂鼻唇溝變淺、口角下垂ll 中樞性中樞性 部位：皮層運動區(qū)或皮質延髓束受損部位：皮層運動區(qū)或皮質延髓束受損l 表現(xiàn)：表現(xiàn)：病灶對側病灶對側: 鼻唇溝變淺、口角下垂鼻唇溝變淺、口角下垂l 常伴偏癱常伴偏癱l 蝸蝸N：司聽覺司聽覺l（一）（一） 解剖生理：解剖生理：l（二）（二） 臨床癥狀臨床癥狀l1、耳聾：傳導性：中耳、

23、外耳道疾患、耳聾：傳導性：中耳、外耳道疾患l 神經性：耳蝸、蝸神經性：耳蝸、蝸Nl2、耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響l前庭神經：司平衡前庭神經：司平衡l（一）（一） 解剖生理解剖生理l（二）（二） 臨床癥狀臨床癥狀l1、眩暈：周圍物體或自身旋轉的感覺、眩暈：周圍物體或自身旋轉的感覺l2、平衡障礙：易向患側傾斜、平衡障礙：易向患側傾斜l3、眼震、眼震l（一）（一） 解剖生理：解剖生理：l 感覺：舌后感覺：舌后1/3味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）ll 舌咽舌咽N 運動：咽部肌肉（疑核）運動：咽部肌肉（疑核）l 付交感：腮腺分泌（下涎核）付交感：腮

24、腺分泌（下涎核）l感覺感覺： 外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉N脊束核）脊束核）ll 迷走迷走N 內臟感覺（孤束核）內臟感覺（孤束核）l運動：咽肌、軟腭（疑核）運動：咽肌、軟腭（疑核）l付交感：胸腹腔內臟（迷走付交感：胸腹腔內臟（迷走N背核）背核） 臨床表現(xiàn)真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹損害部位損害部位疑核、疑核、IX、X雙側皮質延髓束雙側皮質延髓束聲嘶、鼻音聲嘶、鼻音+吞咽困難、嗆咳吞咽困難、嗆咳+軟腭上抬軟腭上抬+懸雍垂偏健側懸雍垂偏健側+-咽反射咽反射-+/-伴隨下頜反射亢進伴隨下頜反射亢進-+強哭、強笑強哭、強笑-+l（一）解剖生理：一）解剖生理：l延髓支

25、：疑核延髓支：疑核 喉返喉返N：支配聲帶支配聲帶l脊髓支：脊髓支：C1-5前角前角 入顱入顱 胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌l 斜方肌斜方肌 l（二）臨床癥狀：（二）臨床癥狀：l胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉頸、聳肩胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉頸、聳肩l無力，肩下垂無力，肩下垂 。l（一）一） 解剖生理解剖生理l舌下神經核（延髓）舌下神經核（延髓）舌下舌下N 舌下舌下N管管 舌肌舌肌l（只接受對側支配）（只接受對側支配）l（二）（二） 臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓l 周圍性（核性、核下性）周圍性（核性、核下性） 舌肌萎縮、舌肌纖顫舌肌萎縮、舌肌纖顫l伸舌偏向病灶側伸舌偏向病灶側l 中樞性（核上性）中樞性（核上性）無舌肌萎縮及纖顫無舌肌萎縮及纖顫l伸舌偏向病灶對側伸舌偏向病