溫病條辨(謝冬梅)

1、25/7/2022 一、吳瑭生平吳瑭，字佩珩吳瑭，字佩珩(heng)(heng)，又字鞠通，江蘇淮陰人。又字鞠通，江蘇淮陰人。清代著名醫(yī)學(xué)家，生于清代著名醫(yī)學(xué)家，生于清乾隆道光年間清乾隆道光年間17581758年年- -18361836年。年。 35/7/2022吳鞠通早年習(xí)儒。19歲時(shí)父親病亡，悲痛欲絕，認(rèn)為“父病不知醫(yī)，尚復(fù)何顏立天地間？”于是買來(lái)醫(yī)書細(xì)讀，當(dāng)讀至張仲景傷寒論序“外逐榮辱，內(nèi)忘身命”之論時(shí)，慨然棄舉子業(yè)，專攻方術(shù)。1783年秋赴京師，當(dāng)時(shí)“四庫(kù)”館開(kāi)放，得以讀秘閣所藏醫(yī)家各書，醫(yī)道大進(jìn)。讀吳又可溫疫論，佩服其學(xué)說(shuō)，于是認(rèn)真研究此書。 一、吳瑭生平45/7/2022 一、吳瑭

2、生平吳鞠通潛心鉆研醫(yī)術(shù)十多年，仍然未敢輕治一人。1793年京師溫疫大行，時(shí)醫(yī)以傷寒法治療未效，朋友們強(qiáng)求吳鞠通給以治療，以溫病法救治，存活者眾，從此名聲大振。吳鞠通鑒于世醫(yī)墨守傷寒論，治療溫病不知變通，乃撰寫溫病條辨六卷，首創(chuàng)“三焦辨證”學(xué)說(shuō)，對(duì)溫病學(xué)作出很大貢獻(xiàn)。55/7/2022二.吳鞠通著作吳氏的主要著作有：溫病條辨，醫(yī)醫(yī)病書二卷，吳鞠通醫(yī)案四卷。（一為五卷）65/7/2022二.吳鞠通著作吳鞠通醫(yī)案四卷：卷一溫病，傷寒。卷二卷三為雜病。卷四為婦兒科。此書中溫病醫(yī)案可與溫病條辨相印證，對(duì)學(xué)習(xí)和研究溫病學(xué)有很大幫助。傷寒，雜病及婦兒各案，又與溫病條辨中的“解產(chǎn)難”， “解兒難”篇相呼應(yīng)，所

3、以可以認(rèn)為吳鞠通醫(yī)案是吳鞠通醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物。75/7/2022三.溫病條辨簡(jiǎn)介溫病條辨是一部輝煌的溫病學(xué)著作，該書以三焦為綱，病名為目。分別論述風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、寒濕及瘧、痢、疸、痹等病證治。共計(jì)265條文，208首方。85/7/2022三三.溫病條辨簡(jiǎn)介溫病條辨簡(jiǎn)介溫病條辨創(chuàng)立了溫病三焦辨治綱領(lǐng)，豐富了溫病的證治內(nèi)容。具有很高的理論水平和實(shí)用價(jià)值，是研究溫病學(xué)的必讀之書。95/7/2022四.溫病條辨主要條文簡(jiǎn)介105/7/2022溫病條辨理解并能背誦原文:上焦篇（1、2、4、43條）中焦篇原文（1、17、63條）下篇原文（1及“治病法論” ）

4、內(nèi)容。 115/7/2022（一）溫病大綱1.溫病的種類 1.溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧?(上焦篇1) 125/7/20222.九種溫病的病因風(fēng)溫者，初春陽(yáng)氣始開(kāi)，厥陰行令，風(fēng)夾溫也。溫?zé)嵴?，春末夏初，?yáng)氣馳張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。溫毒者，諸溫夾毒，穢濁太甚也。暑溫者，正夏之時(shí)，暑病之偏于熱者也。濕溫者，長(zhǎng)夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。秋燥者，秋金燥烈之氣也。冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也。溫瘧者，陰氣先傷，又因于暑，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)也。135/7/20223. 感傳途徑、治法、預(yù)后及與傷

5、寒的區(qū)別 2.凡病溫者，始于上焦，在手太陰。 傷寒由毛竅而入，自下而上，始足太陽(yáng)治法必以仲景六經(jīng)次傳為祖法。溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰(辨治方法)必從河間三焦定論。寒為陰邪,傷寒陰邪也，陰盛傷人之陽(yáng)也。溫為陽(yáng)邪,溫?zé)彡?yáng)邪也,陽(yáng)盛傷人之陰也。 (上焦篇2) 145/7/2022(二)上焦篇證治舉例1.風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫初起證治 4.太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫、初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。 (上焦篇4) 155/7/2022【提要】風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬?種溫病初起，邪在衛(wèi)分的證治。辛涼平劑銀翹散是溫病初起

6、，邪在衛(wèi)分的代表方，是治療溫病上焦證的首方。165/7/20222.濕溫病初起證治及治療禁忌 11.頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，已，名曰濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之三仁湯主之(上焦篇上焦篇43) 。 175/7/2022【注釋】1.洞泄：原指食后即腹瀉，瀉下物完谷不化。這里指瀉下無(wú)度。2.氤氳

7、：音姻暈，形容煙氣彌漫很盛的樣子。3.陶氏六書：指陶節(jié)庵的傷寒六書?！咎嵋?濕溫初起證治及治禁185/7/20222.濕溫病初起證治及治療禁忌吳氏指出濕溫病纏綿難愈的原因是：“濕為陰邪,且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已”。吳氏經(jīng)驗(yàn)：“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少,病勢(shì)不甚顯張,中焦病最多當(dāng)于中焦求之”。195/7/2022濕溫病初起有三大禁忌：禁汗：若見(jiàn)惡寒頭痛，身重疼痛，誤認(rèn)為傷寒而用辛溫發(fā)汗之藥，則會(huì)耗傷心陽(yáng)，濕濁隨辛溫之品上蒙清竅，可致神昏、耳聾、目閉等癥。禁下:若見(jiàn)胸悶不饑等濕熱阻滯脾胃之癥，誤以為胃腸積滯而妄用苦寒攻下。則脾陽(yáng)受損，脾氣下陷，濕邪

8、下趨而為洞泄。 禁潤(rùn)：若見(jiàn)午后身熱等而誤認(rèn)為陰虛，妄用滋膩陰柔之藥，勢(shì)必使?jié)裥板d結(jié)難解，病情加重而難以治愈。這些均為難得的經(jīng)驗(yàn)之談。205/7/2022(三)中焦篇證治舉例1.陽(yáng)明溫病證治 16.面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者傳至中焦，陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。(中焦篇原文1) 215/7/20221.陽(yáng)明溫病證治【提要】 陽(yáng)明溫病提綱。本文討論了陽(yáng)明溫病的主要臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理，以及陽(yáng)明經(jīng)腑證的證治。陽(yáng)明經(jīng)證：陽(yáng)明溫病主癥加上腹軟無(wú)壓痛，大便

9、不秘。宜辛寒清熱，透邪外出，用白虎湯。陽(yáng)明腑證：陽(yáng)明溫病主癥加上腹部脹滿疼痛，便秘或熱結(jié)旁流。治宜苦寒攻下，用承氣湯。225/7/2022 2.濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分證治及治療禁忌 26.脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證。徒清熱則濕不退，徒祛濕則認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證。徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。熱愈熾，黃芩滑石湯主之。 (中焦篇中焦篇63) 235/7/2022本條對(duì)

10、濕熱病的癥狀的論述更為完整，是濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分的主要證候。吳氏重點(diǎn)說(shuō)明了濕熱病的治療原則是化濕清熱，“濕熱兩傷，不可偏治”。245/7/2022(四)下焦篇代表證治：溫病后期真陰耗傷證治28.風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺囟?、冬溫，邪在?yáng)明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之。 (下焦篇原文1) 255/7/2022【注釋】羈：音機(jī)，停留【提要】 溫病后期真陰耗傷證治。265/7/2022本條治法：一是脈沉實(shí)，并見(jiàn)身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂者，仍屬陽(yáng)明腑實(shí)，仍用攻下之法。二是脈虛大，手足心熱甚于手足背，邪熱少而虛熱

11、多，中無(wú)結(jié)糞，則屬腎陰大傷，當(dāng)用加減復(fù)脈湯以滋養(yǎng)腎陰。加減復(fù)脈湯是從仲景復(fù)脈湯（炙甘草湯）中衍化而來(lái)，為治療溫病邪入下焦，真陰耗傷之主方。275/7/2022 (五五) 溫病的三焦傳變規(guī)律和治則溫病的三焦傳變規(guī)律和治則16.“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦腎也。始上焦，終下焦”。 (中焦篇中焦篇1自注自注)222285/7/2022 (五五) 溫病的三焦傳變規(guī)律和治則溫病的三

12、焦傳變規(guī)律和治則2.凡病溫者凡病溫者,始于上焦始于上焦,在手太陰。在手太陰。 (上焦篇上焦篇2)210 吳氏認(rèn)為上焦病是溫病的早期階段吳氏認(rèn)為上焦病是溫病的早期階段,其病變臟其病變臟腑包括心、肺；中焦病為溫病的中期階段腑包括心、肺；中焦病為溫病的中期階段,其病其病變臟腑包括脾、胃、腸；下焦病為溫病的后期變臟腑包括脾、胃、腸；下焦病為溫病的后期階段階段,其病變臟腑包括肝、腎。其病變臟腑包括肝、腎。295/7/2022(六) 治病法論35. 治外感如將（兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日害）；治內(nèi)傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無(wú)功可言，無(wú)德可見(jiàn)，而人登壽域）。治上焦如羽

13、（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）。（卷四、雜說(shuō)）305/7/2022外感內(nèi)傷治則的區(qū)別及三焦的治療大法。 三焦分證的治療大法:治上焦之藥物如羽毛那樣輕。治中焦如秤桿那樣保持平衡，不平衡不平安。治療下焦則如秤鉈一樣，不用性質(zhì)沉重的藥物就不能直達(dá)在下之病所。吳氏用“羽”、“衡”、“權(quán)”三字，突出了三焦治療上的主要特點(diǎn)。315/7/2022 (七)名詞術(shù)語(yǔ)解釋1.辛涼輕劑,辛涼平劑,辛涼重劑的區(qū)別和主治 辛涼輕劑指桑菊飲方,是治風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，邪淺病輕之方. 5(上焦篇6)214：太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。 325/7/2022辛涼平劑指銀翹散,

14、是治療溫病初起,邪在衛(wèi)分的代表方。證見(jiàn)發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,少汗,口微渴,咽喉紅痛,舌邊尖紅,苔薄白,脈浮數(shù)。銀翹散清熱解表之力比桑菊飲為強(qiáng).桑菊飲宣肺止咳之力比銀翹散為優(yōu)。335/7/2022辛涼重劑指白虎湯, 主治溫邪入里(氣分)，肺胃熱盛之證。證見(jiàn)壯熱不惡寒,反惡熱,大汗,面赤,口渴,舌紅苔黃,脈浮洪。345/7/20222.肺之化源欲絕肺之化源欲絕 【原文】【原文】 9.太陰溫病，血從上溢者，犀角地太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。有中焦病者，以中焦法治黃湯合銀翹散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉紅血水者，死不治；血從上溢，脈之。若吐粉紅血水者，死不治；血從上溢，脈七

15、、八至以上，面反黑者，死不治；可用清絡(luò)七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清絡(luò)育陰法。育陰法。216 (上焦篇上焦篇11) 355/7/2022肺之化源欲絕是指手太陰肺經(jīng)血分證中的一種危重證候。在病變過(guò)程中因邪熱燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出現(xiàn)吐出粉紅血水。吳氏提出“可用清絡(luò)育陰法”，即涼血安絡(luò)，甘寒養(yǎng)陰的法則，方可選用黃連阿膠湯合犀角地黃湯加減。365/7/2022 按吳氏所述情況可能為急性左心衰竭按吳氏所述情況可能為急性左心衰竭,其典型表現(xiàn)其典型表現(xiàn)為突然發(fā)作為突然發(fā)作,呼吸困難呼吸困難,咳嗽咳嗽,咯粉紅色抱沫樣痰咯粉紅色抱沫樣痰,面色灰面色灰白白,口唇及肢端發(fā)紺口唇及肢端發(fā)紺,大汗大

16、汗,煩躁不安煩躁不安,心悸心悸,乏力。體征：乏力。體征：雙肺廣泛水泡音或哮鳴音雙肺廣泛水泡音或哮鳴音,心率增快等。其病情垂危。心率增快等。其病情垂危。處理方法包括：半坐臥位處理方法包括：半坐臥位,將氧氣先通過(guò)將氧氣先通過(guò)70酒精濕化酒精濕化瓶后吸入瓶后吸入,以降低泡沫表面張力以降低泡沫表面張力,使用嗎啡或度冷丁使其使用嗎啡或度冷丁使其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜,用西地蘭以強(qiáng)心用西地蘭以強(qiáng)心,使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。375/7/2022吳氏自注中又提出了溫病五大死證，在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則

17、諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無(wú)非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也。217這是溫病中最為危重的病證，應(yīng)予充分重視。385/7/2022 3.邪入心包辨治邪入心包辨治 肺衛(wèi)之邪不經(jīng)氣分傳入營(yíng)分心包出現(xiàn)舌謇肺衛(wèi)之邪不經(jīng)氣分傳入營(yíng)分心包出現(xiàn)舌謇肢厥等癥稱邪入心包。吳氏在肢厥等癥稱邪入心包。吳氏在10上焦篇上焦篇17條中曰：邪入心包條中曰：邪入心包,舌謇肢厥舌謇肢厥,牛黃丸主之牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。紫雪丹亦主之。217395/7/20224.白虎湯“四禁” 吳氏在吳氏在7(上焦篇上焦篇9)中指出中指出“ 白虎本為達(dá)熱出白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，表，若其人脈浮弦而細(xì)者，

18、不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識(shí)此，勿令誤也。與也；常須識(shí)此，勿令誤也?！?405/7/20224.白虎湯“四禁”若脈浮為病在表，脈弦為病在少陽(yáng)，脈細(xì)為陰虛；脈沉為熱結(jié)腸腑或陽(yáng)氣虛弱；不渴為津液未傷；汗不出為表氣郁閉或無(wú)作汗之源。這些情況均非白虎湯適應(yīng)證，故稱為白虎湯“四禁”。 415/7/20225.陽(yáng)明溫病下之不通五證【原文】20(中焦篇17)234陽(yáng)明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅(jiān)，小便赤痛，時(shí)

19、煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無(wú)水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。 425/7/2022【注釋】1.應(yīng)下失下：應(yīng)攻下法治療的病癥但沒(méi)能及時(shí)攻下2.正虛不能運(yùn)藥：人體正氣嚴(yán)重虛損，影響了藥物的吸收和運(yùn)化，使其治療作用不能正常發(fā)揮。3.左尺牢堅(jiān)：左手尺部的脈象實(shí)大弦長(zhǎng)而硬。4.二十四刻：一小時(shí)為四刻，二十四刻為六小時(shí)?！咎嵋?“陽(yáng)明溫病，下之不通”證治 435/7/2022邪正合治法：適用于腑實(shí)應(yīng)下失下，邪氣留連，正氣內(nèi)虛，不能運(yùn)藥。當(dāng)采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黃龍湯。 臟腑合治法：適用于痰熱阻肺，腑有熱結(jié)者。方用宣白

20、承氣湯。二腸同治法：用于陽(yáng)明腑實(shí)，小腸熱盛證。選用導(dǎo)赤承氣湯,屬大小腸合治之法。445/7/2022 兩少陰合治法：用于熱入心包，陽(yáng)明腑實(shí)。方選兩少陰合治法：用于熱入心包，陽(yáng)明腑實(shí)。方選牛黃承氣湯。牛黃承氣湯。一腑中氣血合治法：由于陰液虧耗，大便不通，一腑中氣血合治法：由于陰液虧耗，大便不通，有如江河無(wú)水，船舶不能行駛一樣，治用有如江河無(wú)水，船舶不能行駛一樣，治用“增增水行舟水行舟”的增液湯，以滋陰通便。服二劑后大的增液湯，以滋陰通便。服二劑后大便仍不下者，乃因邪入陽(yáng)明，陰液損傷太重，便仍不下者，乃因邪入陽(yáng)明，陰液損傷太重，可用養(yǎng)陰蕩結(jié)的增液承氣湯，此為一腑之中，可用養(yǎng)陰蕩結(jié)的增液承氣湯，此為一腑之中，進(jìn)行進(jìn)行“氣血合治氣血合治”的方法。的方法。455/7/20226.濕溫濕熱偏重辨治可參考第八章濕熱類溫病。按吳氏原意是：濕熱兩傷,不可偏治。465/7/20227.邪少虛多辨治 吳氏所指邪少虛多證是溫病后期邪熱宜退吳氏所指邪少虛多證是溫病后期邪熱宜退,真陰真陰耗傷證候。耗傷證候。 28(下焦篇下焦篇1)230 風(fēng)溫、溫?zé)帷仫L(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在?yáng)明久羈，或已下，或疫、溫毒、冬溫，邪在陽(yáng)明久羈，或已下，或未下，身熱