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文檔簡介

1、身體健康狀況調查表（一）個人基本情況調查1性別:男女2年齡：20歲以下21-30歲31-40歲41-50歲51-60歲（二）既往慢性病患病情況調查1您是否患有下列“三高”病癥？【多選】高血壓糖尿病血脂異常同時患2項以上否2您是否曾被診斷為下列心臟類疾??？冠心病腦卒中（中風）心律失常風濕性心臟病同時患2項以上否3您是否患有經醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】頸椎病慢性骨關節(jié)病骨質疏松慢性胃炎胃潰瘍病毒性肝炎白內障青光眼外周血管病甲狀腺疾病慢性腎臟疾病肺結核哮喘痔瘡前列腺增生惡性腫瘤無4過敏性疾病藥物過敏過敏性鼻炎過敏性皮炎以上疾病均沒患過A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？支氣管哮喘眼部過敏癥慢性支氣管

2、炎食物過敏B您對什么食物過敏嗎？沒有有C您有對什么藥物過敏嗎？沒有有D您知道自己對什么其他物質過敏嗎？沒有有E您一年中什么時間過敏？春夏秋冬不定季常年F您的家族中過敏性疾病史嗎？沒有有季節(jié)轉換時無（三）健康相關行為8關于吸煙A您吸煙嗎？經常吸偶爾吸從不吸（回答此項直接跳到第9題）D未來幾年您的吸煙情況會怎樣?增加吸煙頻次和數量適當控制，減少吸煙頻次9關于飲酒A您飲酒嗎？飲酒B您通常的飲酒頻次？每天2-3次B您一天可以吸多少煙？每天半包每天一包每天兩包以上不一定C您的吸煙原因？【多選】工作應酬周圍人都吸煙，習慣成自然吸煙有益健康維持現(xiàn)狀視身體狀況而定打算戒煙偶爾滴酒不沾（回答此項直接跳到第10題

3、）每天1次每周3-5次每周1-2次每月1次C您的飲酒原因？【多選】工作應酬多，不得不喝朋友聚會多，聯(lián)絡感情小酒怡情喝酒有益健康D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？增加飲酒頻次和飲用量適當控制，減少飲酒量維持現(xiàn)狀打算戒酒視身體狀況而定10關于睡眠A您每天晚上幾點就寢？9點之前10點左右11點左右12點后B睡眠狀況：良好一般差很差C熬夜的原因？【多選】工作性質，經常夜班或倒班習慣晚上處理工作或學習上網聊天或打游戲家庭生活習慣天生“夜貓子”，晚上有精神從不熬夜D您是否服用過安眠類藥物？從未服用過累計服用過3次以下安眠類藥物累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次每月服用4次以上，且尚未達到每日服用每日服用E每日睡眠時間共有：超過10小時5-6天每天都吃口味很重少于6小時6-8小時8-10小時11關于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃1-2天3-4天B您每日的食鹽習慣？喜清淡口味適中口味偏重C您日常使用油脂的習慣？喜清淡少油食物食油量適中喜

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