呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維

1、呼吸衰竭呼吸衰竭 是指呼吸功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，其動脈血液氣體的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家有所出入，一般以PaO250mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、呼吸衰竭診斷的臨床思維（一）（一） 臨床思維的基礎(chǔ)臨床思維的基礎(chǔ)（二）（二） 臨床思維的要點(diǎn)臨床思維的要點(diǎn)（一）呼吸衰竭診斷臨床思維的基礎(chǔ) 1 1、 信息的來源信息的來源（1） 相關(guān)病史和癥狀相關(guān)病史和癥狀（2） 體征體征（3） 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 2 2、信息要回答的問題、信息要回答的問題（1）有無呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情輕重（4）基礎(chǔ)病變是什么（5）誘發(fā)因素是什么（6

2、）并發(fā)癥（7）伴發(fā)癥（8）已行治療和治療反應(yīng)（9）可逆性和預(yù)后3 3、相關(guān)病史和癥狀、相關(guān)病史和癥狀 主訴 現(xiàn)病史 過去史 個(gè)人史 家族史（1）詢問病史（2）主要相關(guān)癥狀 呼吸困難 發(fā)紺 胸痛 咳嗽咳痰 咯血 神志改變 心慌氣急 嘔血黑便 尿少 黃疸（3）癥狀詢問要點(diǎn) 癥狀特征 癥狀動態(tài)變化 伴隨癥狀或體征 相關(guān)病史 治療反應(yīng)（4）癥狀的重要性和局限性 重要性 親身體驗(yàn) 動態(tài)變化 局限性 主觀性 片面性 虛假成分的可能性4 4、相關(guān)體征、相關(guān)體征（1）主要體征 BP、HR、RR、T 神志、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) 頭部 頸部 胸部 心 望觸叩聽 肺 望觸叩聽 腹部 望觸叩聽 四肢肌肉脊柱 神經(jīng)系統(tǒng)(

3、2) 體征關(guān)注要點(diǎn) 體征特點(diǎn) 體征動態(tài)變化 伴隨癥狀和體征 相關(guān)病史 治療反應(yīng)（3）體征的重要性和局限性 重要性 客觀表現(xiàn) 無癥狀的體征 局限性 時(shí)間的局限性 空間的局限性5 5、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）必須檢查的項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 動脈血?dú)夥治觥?血電解質(zhì) 肝腎功能、A/G、前白蛋白 痰細(xì)菌培養(yǎng) 心電圖、胸片（2）酌情選擇的項(xiàng)目 病原體檢查 糖代謝指標(biāo) 腫瘤標(biāo)志 凝血機(jī)制 自身免疫疾病指標(biāo) 細(xì)胞免疫指標(biāo) 營養(yǎng)指標(biāo) 血藥濃度 腦脊液、胸腹水檢查 CT、B超、核素和MRI檢查（3）實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇 根據(jù)檢查目的 根據(jù)臨床信息 根據(jù)疾病診斷和分期 根據(jù)病人特點(diǎn) 根據(jù)檢查特點(diǎn)

4、根據(jù)已行治療和擬行治療（4）實(shí)驗(yàn)室檢查的準(zhǔn)備和安排 時(shí)間先后 床邊檢查或外出 談話和簽名 檢查前準(zhǔn)備 檢查中監(jiān)護(hù) 檢查后觀察 標(biāo)本收集保存和運(yùn)送（5）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析和評估是否正常有無誤差（測定前、測定中、測定后）有無生理因素影響引起異常的部位、性質(zhì)和程度有何臨床意義（6）實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性 重要性 客觀性 重復(fù)性 部分指標(biāo)有特異性（6）實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性 局限性 檢查因素 病情因素 病人因素 治療因素 （二）呼吸衰竭診斷臨床思維的 要點(diǎn)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面呼吸空氣條件下PaO250mmHg1、基礎(chǔ)疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 神經(jīng)肌肉疾患 胸廓和胸膜疾患 肺

5、臟疾患：氣道、肺組織、肺血管 其他2、誘發(fā)因素 （根據(jù)基礎(chǔ)疾患而不同）（1）COPD急性發(fā)作的誘因 肺部感染 分泌物潴留 氣胸 不合理氧療 鎮(zhèn)靜劑利尿氧耗量 手術(shù)（2）危重哮喘的誘因 過敏原或致喘因素持續(xù)存在 脫水、酸中毒 感染未控制 糖皮質(zhì)激素劑量驟減 情緒緊張 嚴(yán)重并發(fā)癥3、根據(jù)病程分型（1）急性呼衰還是慢性呼衰（2）慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期（3）慢性呼衰急性加重還是終末階段（4）可逆因素有哪些4、根據(jù)病變部位分型 中樞性呼衰中樞性呼衰 周圍性呼衰周圍性呼衰5、根據(jù)病理生理分型（1）通氣衰竭或換氣衰竭）通氣衰竭或換氣衰竭（2）通氣動力不足或通氣阻力太大）通氣動力不足或通氣阻力太大（3）呼吸

6、中樞抑制或呼吸肌肉無力）呼吸中樞抑制或呼吸肌肉無力（4）氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低）氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低（5）通氣）通氣/血流比例失調(diào)還是彌散障礙、血流比例失調(diào)還是彌散障礙、 靜脈血分流增加靜脈血分流增加PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭N換氣衰竭N 混合型 呼吸衰竭的分型分型6、并發(fā)癥 肺性腦病 腎功能衰竭 肝功能損害 上消化道出血 休克 心律紊亂 酸堿失衡 電解質(zhì)紊亂 心力衰竭7、伴發(fā)癥 高血壓 冠心病 糖尿病 艾滋病 腫瘤 貧血 慢性肝病 慢性腎功能不全 膠原系統(tǒng)病 營養(yǎng)不良8、病情輕重（1）根據(jù)動脈血?dú)猓?）根據(jù)胸片變化（3）根據(jù)緩解期肺功能和一般狀況（4）根據(jù)年齡營養(yǎng)等一般

7、情況（5）根據(jù)重要臟器功能（6）根據(jù)治療反應(yīng)二、呼吸衰竭治療的臨床思維（一）臨床思維的基礎(chǔ)（一）臨床思維的基礎(chǔ)（二）臨床思維的要點(diǎn)（二）臨床思維的要點(diǎn)（一）呼吸衰竭治療臨床思維的 基礎(chǔ)1、病情的特點(diǎn)、病情的特點(diǎn) 基礎(chǔ)疾患 誘發(fā)因素 病程分型 病變部位分型 病理生理分型 并發(fā)癥 病情輕重 治療及治療反應(yīng)2 2、病人特點(diǎn)、病人特點(diǎn) 年齡 伴發(fā)癥 伴隨用藥 過敏史 家庭、社會、文化、宗教 經(jīng)濟(jì)3 3、藥物治療的有關(guān)知識、藥物治療的有關(guān)知識（1）主要藥物 抗生素 祛痰劑 支氣管解痙劑 利尿劑 呼吸興奮劑 營養(yǎng)制劑 鎮(zhèn)靜劑 糖皮質(zhì)激素 抗凝劑 溶栓劑（2）藥物有關(guān)知識 作用機(jī)制和分類 藥效學(xué) 藥代動力學(xué)

8、（吸收分布代謝排泄） 不良反應(yīng) 相互作用4 4、非藥物治療、非藥物治療（1）主要措施 氧療 人工氣道 機(jī)械通氣 霧化吸入 纖支鏡治療 營養(yǎng) 康復(fù) 心理（2）有關(guān)知識 適應(yīng)癥 禁忌癥 用法 療效 付作用 費(fèi)用 風(fēng)險(xiǎn) 痛苦 設(shè)備 技術(shù)（二）呼吸衰竭治療臨床思維的 要點(diǎn)1、治療的目標(biāo)、治療的目標(biāo) 病因治療 誘因治療 對癥治療 并發(fā)癥治療 支持治療 康復(fù)治療2 2、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置（1）增加通氣的動力 控制中樞病變 呼吸興奮劑 營養(yǎng) 糾正低血鉀 機(jī)械通氣（2）減輕通氣負(fù)荷 支氣管解痙劑 分泌物濕化引流 控制感染 減輕肺水腫 減輕肺部炎癥（3）降低通氣需要

9、控制發(fā)熱 抗抽搐躁動 飲食調(diào)整 減少死腔（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫分泌物引流支氣管擴(kuò)張劑處理肺不張調(diào)節(jié)呼吸機(jī) Ti，RR，吸氣未停頓 PEEP，IRV3 3、藥物治療、藥物治療 藥物的選擇 劑量、劑型、給藥途徑 給藥間隔和療程 療效考核 不良反應(yīng)監(jiān)測4 4、氧療、氧療（1）氧療思維的基礎(chǔ) 基礎(chǔ)疾患 病理生理變化 缺氧程度 吸氧工具 供氧設(shè)施 適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥（2）氧療思維的要點(diǎn) 要不要氧療 用什么吸氧工具 用什么供氧設(shè)施 流量和濃度 氧療的目標(biāo) 每天吸多長時(shí)間 療程多長 如何觀察療效 如何觀察不良反應(yīng) 其它5 5、人工氣道、人工氣道（1）人工氣道臨床思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患

10、誘發(fā)因素病情特點(diǎn)（危急程度、留置時(shí)間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征）各種人工氣道特點(diǎn)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥氣管插管與氣管切開比較 氣管插管 氣管切開操作 較方便 較復(fù)雜 創(chuàng)傷 較 小 較 大導(dǎo)管固定 不 易 容 易 病人痛苦和耐受 不易耐受 容易耐受吸痰 不 易 較方便保留天數(shù) 較 短 可長期保留經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管比較 經(jīng)鼻插 經(jīng)口插 操作 較困難 較容易 導(dǎo)管固定 較 好 不 易病人耐受性 較易耐受 不易耐受 口腔護(hù)理 可以進(jìn)行 不易進(jìn)行 保留天數(shù) 可適當(dāng)延長 一般3天（2）人工氣道臨床思維的要點(diǎn) 是否需要 用何種形式 是否要改變 是否可拔除6 6、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣 基礎(chǔ)疾患 誘發(fā)因素 病理生理 呼衰程度(1) 機(jī)械通氣臨床思維基礎(chǔ) 并發(fā)癥 伴發(fā)癥 病情輕重 機(jī)械通氣有關(guān)知識（適應(yīng)證、禁忌證 并發(fā)癥、連接、模式、參數(shù)、報(bào)警、 監(jiān)測、撤離）適應(yīng)癥適應(yīng)癥 自主呼吸消失 通氣不足，二氧化碳潴留 緩