流行病學(xué)調(diào)查表

1、附表1流行病學(xué)調(diào)查表一、病例的發(fā)現(xiàn)/報(bào)告情況1. 病例的首次發(fā)現(xiàn)單位（具體到科室）：聯(lián)系方式：（1）電話：（2）傳真：（3）E-mail:發(fā)現(xiàn)時(shí)間：口年月日時(shí)分2. 首次報(bào)告單位：接到報(bào)告單位：報(bào)告方式：電話傳真E-mail網(wǎng)絡(luò)直報(bào)其它報(bào)告時(shí)間：口年月日時(shí)分報(bào)告疾病名稱：3. 首次報(bào)告時(shí)，是否進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：是否若進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告單位為：報(bào)告時(shí)間：口年月日時(shí)分報(bào)告疾病名稱：二、病例一般情況1. 病例姓名：家長(zhǎng)姓名（若是兒童，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）：2. 性別：男女3. 民族：4. 出生日期：口年月日（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月）5. 身份證號(hào)碼：（或家長(zhǎng)身份證號(hào)碼）6. 戶籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）

2、村（棟）組（單元）號(hào)7. 現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號(hào)8. 學(xué)習(xí)或工作單位：9. 聯(lián)系電話：（1）手機(jī)：（2）家庭電話：（3）其它聯(lián)系人電話：10. 職業(yè)：幼托兒童散居兒童學(xué)生教師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民牧民漁（船）民干部職員離退人員家務(wù)待業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員其他三、病例的發(fā)病與就診經(jīng)過(guò)1. 發(fā)病日期：口年月日2. 發(fā)病地點(diǎn)：家中單位其他3. 前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：是否不知道若自行服藥，則服藥種類(lèi)：4. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下就診情況：就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時(shí)間門(mén)診/住院病歷號(hào)轉(zhuǎn)歸第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的臨床表

3、現(xiàn)1. 首發(fā)癥狀（描述）:2. 流感樣表現(xiàn)：發(fā)熱：體溫（范圍）C持續(xù)時(shí)間：寒戰(zhàn)咳嗽咳痰咽痛頭痛鼻塞流涕肌肉酸痛關(guān)節(jié)酸痛乏力胸悶氣促呼吸困難腹瀉結(jié)膜炎3. 其它臨床表現(xiàn)（描述）:五、病例居住環(huán)境及暴露情況1. 病例居住地點(diǎn)（村莊/居民樓）周?chē)h(huán)境描述：2. 病例居住地點(diǎn)（村莊/居民樓）周?chē)?公里內(nèi)是否有：活禽市場(chǎng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)飼養(yǎng)場(chǎng)天然湖泊人工湖河流小溪濕地沼澤均無(wú)其它3. 是否能見(jiàn)到候鳥(niǎo)或野禽：經(jīng)常見(jiàn)到偶然見(jiàn)到從未見(jiàn)過(guò)不知道其它4. 近期是否有死亡候鳥(niǎo)或野禽：是否不知道若有，常見(jiàn)地點(diǎn)：候鳥(niǎo)或野禽最近死亡時(shí)間：口年月日5. 病例居住地點(diǎn)（村莊/居民區(qū)）動(dòng)物飼養(yǎng)或病死情況：有口無(wú)口養(yǎng)殖場(chǎng)名稱動(dòng)物種類(lèi):飼

4、養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時(shí)間處理方式處理時(shí)間參與處理人員數(shù)量16.家禽飼養(yǎng)戶人員情況：總戶數(shù)總?cè)丝跀?shù)常駐人口飼養(yǎng)家禽戶數(shù)飼養(yǎng)家禽戶人口數(shù)病死家禽戶數(shù)病死家禽戶人口數(shù)異常表現(xiàn)人數(shù)（流感樣病例/發(fā)熱性疾病等）7.若居住地有養(yǎng)殖場(chǎng)，則：養(yǎng)殖場(chǎng)名稱飼養(yǎng)動(dòng)物種類(lèi)及數(shù)量病/死動(dòng)物種類(lèi)及數(shù)量8.農(nóng)業(yè)部門(mén)是否已經(jīng)證實(shí)死亡家禽死于H5N1型禽流感：是否證實(shí)中不知道農(nóng)業(yè)部門(mén)H5N1型禽流感病毒分離或PCR青況：分離(PCR)陽(yáng)性標(biāo)本類(lèi)型采集地點(diǎn)采集時(shí)間分離時(shí)間分離單位9. 當(dāng)?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進(jìn)行徹底消毒：是否不知道若已經(jīng)徹底消毒，則時(shí)間為：口年月日10. 有病死動(dòng)物后，當(dāng)?shù)赜袩o(wú)流感樣/發(fā)熱/不明原因死亡病例等：有無(wú)不

5、知道若有,則填寫(xiě)以下表病例姓名性別年齡1臨床表現(xiàn)發(fā)病/死亡時(shí)間有無(wú)接觸及時(shí)間備注六、病例家居環(huán)境情況1. 描述病例家庭位置(位置/附近水源等情況)：2. 病例家庭：圍墻院落半封閉院落敞開(kāi)式院落其它3. 病人家居住房類(lèi)型：平房獨(dú)立樓房公寓其它4. 房屋地板類(lèi)型：瓷磚木地板土地其它5. 多長(zhǎng)時(shí)間打掃一次房間：6. 家中廚房菜板使用：生肉/熟食加工分開(kāi)生肉/熟食混用若混用菜板，則加工完生肉類(lèi)后：每次均清洗偶爾清洗1次從不清洗7. 家庭成員的禽流感知識(shí)知曉情況：明白聽(tīng)說(shuō)過(guò)從不知道其它若明白，則知識(shí)來(lái)于：電視報(bào)紙廣播宣傳單入戶宣傳其它8. 家中禽類(lèi)飼養(yǎng)情況：動(dòng)物種類(lèi)飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)時(shí)間活動(dòng)范圍動(dòng)物糞便可見(jiàn)范

6、圍僅圈內(nèi)院內(nèi)臥室內(nèi)廚房廁所口院外其它圈內(nèi)院內(nèi)臥室廚房廁所僅圈內(nèi)院內(nèi)臥室內(nèi)廚房廁所口院外其它圈內(nèi)院內(nèi)臥室廚房廁所僅圈內(nèi)院內(nèi)臥室內(nèi)廚房廁所口院外其它圈內(nèi)院內(nèi)臥室廚房廁所9. 家禽圈位置，描述與病例居住房間關(guān)系：室外廁所內(nèi)廚房?jī)?nèi)人居住房間無(wú)人居住房間單獨(dú)禽舍其他10. 近期內(nèi)病例家中病死動(dòng)物情況：動(dòng)物種類(lèi)飼養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時(shí)間死亡原因處理方式11.農(nóng)業(yè)部門(mén)是否證實(shí)病死動(dòng)物死于H5N1型禽流感：是否不知道環(huán)境/病夕匕禽畜米樣情況：采樣種類(lèi)采樣時(shí)間采樣地點(diǎn)采樣份數(shù)檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)單位12. 家庭環(huán)境是否進(jìn)行徹底消毒：是否不知道若已經(jīng)徹底消毒，則時(shí)間為：口年/月/日13. 病例家庭成員及與病死動(dòng)物接觸

7、方式：序號(hào)姓名性別年齡發(fā)病與否接觸病死動(dòng)物種類(lèi)接觸病死動(dòng)物方式1飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)2”飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú):3飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)4飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)5飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無(wú)七、病例生活習(xí)慣、既往健康史1. 飯前洗手：每次均洗手偶爾洗手從不洗手其它2. 是否抽煙：是否若抽煙，每天幾支：1-4支5-9支10-20支20支以上4. 是否有慢性疾病，若有（醫(yī)生已經(jīng)診斷，可多選）哮喘慢性支氣管炎其它慢性肺部疾病冠心病糖尿病腎病免疫缺陷其它慢性疾?。?. 一年內(nèi)是否接種流感疫苗：是否如有，最后一次接種日期：口/日6. 是否曾注射免疫球蛋白：是否記不清如有，最后一次接種日期

8、：口/日八、病例發(fā)病前的暴露情況1. 病前2周內(nèi)是否接觸禽類(lèi)及其它動(dòng)物：是否不知道若接觸，則接觸動(dòng)物種類(lèi)：雞鴨鵝野禽其它接觸方式：飼養(yǎng)打掃、清洗禽舍接觸動(dòng)物分泌物購(gòu)買(mǎi)加工生鮮禽肉職業(yè)運(yùn)輸收集或運(yùn)輸禽類(lèi)糞便收集或賣(mài)雞蛋清洗禽毛買(mǎi)賣(mài)活禽宰殺禽類(lèi)食用處理/掩埋禽類(lèi)接觸時(shí)間：接觸家禽后是否洗手：每次均洗偶爾洗一次從不洗手若未接觸過(guò)禽類(lèi)及其它動(dòng)物，是否在病前2周內(nèi)到過(guò)：飼養(yǎng)場(chǎng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)河/湖/塘邊濕地公園其它2. 病前2周內(nèi)是否接觸病死禽類(lèi)：是否不知道若接觸，則接觸種類(lèi)：雞鴨鵝野禽未接觸不清楚其它若接觸，則接觸方式：宰殺、加工病死動(dòng)物接觸病死禽排泄物接觸病死禽分泌物直接接觸病死禽食用病死禽肉其它接觸時(shí)間：

9、若食用病死禽肉，則所食用時(shí)是否熟透：是否不知道3. 病前2周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽類(lèi)，則主要方式：捕捉或固定病死禽類(lèi)燙洗死禽拔除禽毛接觸死禽血液清洗/接觸死禽內(nèi)臟刀切病死禽肉清洗、處理禽肉接觸病死禽期間，手部傷口情況：無(wú)傷口未愈合舊傷口處理過(guò)程造成傷口處理病死禽類(lèi)時(shí)是否米取防護(hù)措施及其它預(yù)防措施：帶手套穿防護(hù)鞋帶口罩服用抗病毒藥物無(wú)任何防護(hù)措施處理病死禽后是否洗手：每次均洗偶爾洗一次從不洗手其它4. 發(fā)病前2周內(nèi)是否與其它發(fā)熱病人有所接觸：是否不知道若接觸過(guò)，則填寫(xiě)下表：病例姓名發(fā)病時(shí)間臨床表現(xiàn)診斷最后接觸時(shí)間接觸方式及頻率接觸地點(diǎn)若在醫(yī)院接觸病人，貝U與病人接觸時(shí)是否戴口罩：是否若看望病

10、人，看望病人后是否洗手：是否5. 發(fā)病前2周內(nèi)，是否到過(guò)禽流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室：是否若曾到過(guò)實(shí)驗(yàn)室，是否進(jìn)行防護(hù)：是否6. 病例旅行史（發(fā)病前2周內(nèi)）：旅行起始地旅行時(shí)間旅行目的地發(fā)病地點(diǎn)以外所到地區(qū)情況九、密切接觸者情況（具體見(jiàn)附件4中的表2）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話十、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī):第1次檢杳月日，WBC:X109/L；N%；L%檢測(cè)單位第2次檢杳月日，WBC:X109/L；N%；L%檢測(cè)單位第3次檢杳月日，WBC:9X10/L;N%；L%檢測(cè)單位2.X線檢杳：第1次檢杳月日結(jié)果：檢測(cè)單位:第2次檢杳月日結(jié)果：檢測(cè)單位:第3次檢杳月日結(jié)果：檢測(cè)單位:檢杳第1次檢杳月日結(jié)果：檢測(cè)單位:第2次檢杳月日結(jié)果