不典型胎盤早剝

1、l胎盤早剝是妊娠和分娩期的胎盤早剝是妊娠和分娩期的 一種嚴重并發(fā)癥，一種嚴重并發(fā)癥，具有起病急、進展快的特點。特別是不典型者具有起病急、進展快的特點。特別是不典型者難以明確診斷，嚴重危及母兒生命。難以明確診斷，嚴重危及母兒生命。l國內報道胎盤早剝發(fā)生率國內報道胎盤早剝發(fā)生率0.462.1%，圍生兒，圍生兒死亡率死亡率2035，是無胎盤早剝的是無胎盤早剝的15倍。倍。l據(jù)文獻報道據(jù)文獻報道:本院本院1994.1.2001.12. 有胎盤早剝有胎盤早剝病人病人126例，其中不典型胎盤早剝例，其中不典型胎盤早剝83例，占例，占65.9，產前確診，產前確診46例，確診率為例，確診率為55.4。1261

2、2646468383373765.965.980.480.455.455.442.542.50 02020404060608080100100120120140140病案總數(shù)不典型數(shù)不典型/總數(shù)產前確診率1994.12001.121994.12001.122007.112008.12007.112008.1l1.了解不典型胎盤早剝的發(fā)病誘因了解不典型胎盤早剝的發(fā)病誘因 及輔助檢查；及輔助檢查；l2.熟悉不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)；熟悉不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)；l3.掌握胎盤早剝的急救護理。掌握胎盤早剝的急救護理。l課本知識點復習課本知識點復習l課本外知識點學習課本外知識點學習 胎盤早剝（胎盤早剝

3、（placental abruption）：）： 指妊娠指妊娠20周后或分娩期周后或分娩期,正常位置正常位置的胎盤在胎兒娩出前的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子部分或全部從子宮壁剝離。宮壁剝離。l孕婦血管病變：孕婦血管病變： 嚴重妊娠期高血壓疾病、慢性嚴重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦。高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦。l機械性因素：機械性因素：腹部外傷或直接被撞擊、性交、腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉術；外倒轉術；臍帶過短；羊膜時穿刺誤穿胎盤。臍帶過短；羊膜時穿刺誤穿胎盤。l宮腔內壓力驟減：宮腔內壓力驟減：羊水過多時突然破膜；雙胎羊水過多時突然破膜

4、；雙胎分娩時第一胎兒娩出過快。分娩時第一胎兒娩出過快。l子宮靜脈壓突然升高：子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓綜合癥。仰臥位低血壓綜合癥。l其他：其他：高齡孕婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代高齡孕婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。 顯性剝離（外出血）胎盤早剝 隱性剝離（內出血） 混合性出血 子宮胎盤卒中 腎功能衰竭 產后出血l胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖的增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖

5、維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫蘭色淤子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫蘭色淤斑，又稱為庫弗萊爾子宮斑，又稱為庫弗萊爾子宮。典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及分類典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及分類：類型類型輕度（輕度（I）重度（重度（ II 、III）胎盤剝離面積胎盤剝離面積1/2腹痛腹痛無或輕微無或輕微持續(xù)性持續(xù)性 ，程度與胎盤后積，程度與胎盤后積血量成正比。血量成正比。陰道流血陰道流血外出血為主外出血為主內出血或混合性出血，與內出血或混合性出血，與臨床表現(xiàn)的嚴重程度不符。臨床表現(xiàn)的嚴重程度不符。休克癥狀休克癥狀無無嚴重時出現(xiàn)休克癥狀嚴重時出現(xiàn)休克癥

6、狀 腹部檢查腹部檢查子宮軟，壓痛不子宮軟，壓痛不明顯，大小與妊明顯，大小與妊娠周數(shù)相符，宮娠周數(shù)相符，宮縮有間歇。胎位縮有間歇。胎位清，胎心率正常。清，胎心率正常。子宮硬如板狀，壓痛明顯，子宮硬如板狀，壓痛明顯，大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而增高，宮盤后血腫增大而增高，宮縮間歇不能放松，子宮多縮間歇不能放松，子宮多處于高張狀態(tài)，胎位不清，處于高張狀態(tài)，胎位不清，嚴重者胎心消失，胎兒死嚴重者胎心消失，胎兒死亡。亡。（一）（一）發(fā)病誘因不明確l典型的病例一般有妊娠高血壓疾病、外傷等明確誘因，而不典型病例往往誘因不明確。有文獻報到這些病例以胎膜早破與使用催產素為主要誘因。

7、l胎膜早破伴發(fā)絨毛膜炎引起蛻膜細胞間黏附性減弱、宮腔壓力驟減有關。l宮縮過強可能致子宮肌層與胎盤之間發(fā)生錯位有關。（二）（二）臨床癥狀不典型l典型病例多有腹痛、板樣腹、陰道流血、子宮高張狀態(tài)及壓痛等臨床癥狀。不典型病例一般無明顯癥狀或體征，以腹脹、腰酸多見，或僅表現(xiàn)為少量陰道流血、輕微腹痛或宮體激惹，極易與先兆早產混淆。l胎膜早破者應注意羊水性狀、胎心變化，發(fā)現(xiàn)血性羊水、破水后陰道流血，應高度警惕。l有報道血性羊水可以是臨產前不典型者唯一臨床表現(xiàn)。 B超 （三） 輔助檢查 難助診 胎兒電子監(jiān)護l胎盤剝離面積：胎盤剝離面積： 1/3 (88.37%)l胎盤附著部位：胎盤附著部位：子宮后壁l診斷陽

8、性率：診斷陽性率： 低 (17.78%) 胎兒電子監(jiān)護的表現(xiàn)：基線0型，胎心偏慢，宮腔持續(xù)性低壓等l孕婦，歲，本科，工人。因孕婦，歲，本科，工人。因“停經周，陰停經周，陰道少量流血兩次，腹痛加劇道少量流血兩次，腹痛加劇5小時小時”入院。平素月經入院。平素月經規(guī)則，末次月經為規(guī)則，末次月經為2006年年12月月20日。停經日。停經30+天自測天自測尿妊娠試驗陽性，停經尿妊娠試驗陽性，停經3個月起定期產前檢查，未發(fā)個月起定期產前檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異?！，F(xiàn)明顯異常。9天前無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，量少于月經，伴有腹脹，不劇，無明顯腹痛，無陰道流液。遂往當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院擬診為遂往當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)?/p>

9、醫(yī)院擬診為“先兆先兆早產早產”收住入院，予硫酸鎂針及舒喘靈等保胎，地收住入院，予硫酸鎂針及舒喘靈等保胎，地塞米松促胎肺成熟治療，治療后陰道流血漸止。塞米松促胎肺成熟治療，治療后陰道流血漸止。 5小時前孕婦無明顯誘因下感腹脹明顯加劇，并出現(xiàn)小時前孕婦無明顯誘因下感腹脹明顯加劇，并出現(xiàn)陰道少量流血，色紅，伴下腹痛，不規(guī)則，時較劇。陰道少量流血，色紅，伴下腹痛，不規(guī)則，時較劇。當?shù)蒯t(yī)院聽胎心當?shù)蒯t(yī)院聽胎心110次次/分左右，分左右，考慮胎兒宮內窘迫，考慮胎兒宮內窘迫，建議來我院就診。建議來我院就診。 門診查：門診查：宮縮間歇宮縮間歇2-3分鐘，持續(xù)分鐘，持續(xù)15秒；秒； 宮口開一指尖，先露棘上宮口開

10、一指尖，先露棘上3厘米；厘米； 急診擬急診擬“孕孕2產產0孕孕34+周周LOA 待產；先兆早產待產；先兆早產?” 于于2007年年8月月19日日17時時35分分 收治入院。收治入院。 入院查：入院查：體溫36.8，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓128/76mmHg。皮膚粘膜略蒼白，無瘀斑。 宮底高31CM，腹圍90CM，先露頭，銜接浮；胎位LOA，胎心136次/分， 胎兒體重估計2500克；宮縮間歇2分鐘，持續(xù)40秒；肛查：宮口未開，先露棘上 3CM，胎膜已破，羊水混入較多血性分泌物。l血常規(guī)血常規(guī)：WBC：22.6 109/L，中性粒細胞，中性粒細胞95.9%，HB：11.6g/dl，

11、PLT：214 109/L 。l血凝：血凝：纖維蛋白原：纖維蛋白原：2.94g/l。 lDIC：P試驗弱陽性試驗弱陽性。 lCST：17時時42分發(fā)現(xiàn)胎心急劇下降，分發(fā)現(xiàn)胎心急劇下降，17時時44分分監(jiān)測不到胎心。監(jiān)測不到胎心。l超診斷：超診斷：.宮內孕單死胎宮內孕單死胎.胎盤增厚，回聲胎盤增厚，回聲雜亂不均（胎盤早剝？）雜亂不均（胎盤早剝？）.陰道積液。陰道積液。l肝腎功能：肝腎功能：基本正常基本正常l入院診斷為入院診斷為“孕孕2產產0孕孕34+周死胎，胎盤周死胎，胎盤早剝？早剝？”l入院當日入院當日18時時45分持硬麻醉下急診行子宮分持硬麻醉下急診行子宮下段剖宮產術，一女死胎，體重下段剖宮

12、產術，一女死胎，體重2400克，克，術中見子宮表面呈紫黑色，胎盤母體面有術中見子宮表面呈紫黑色，胎盤母體面有10*10CM凝血塊壓跡，內見暗紅色凝血塊凝血塊壓跡，內見暗紅色凝血塊10*10*3CM大小。于宮壁注射催產素大小。于宮壁注射催產素20單單位，靜滴催產素位，靜滴催產素20單位，子宮收縮好，術單位，子宮收縮好，術中出血中出血400mL，羊水血性，量約，羊水血性，量約500mL。l血常規(guī)：WBC：10.2 109/L，中性粒細胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：178 109/L 。lDIC: 3P（），纖維蛋白原2.24g/Ll術后診斷：術后診斷：孕孕2產產1孕孕34+周難產死

13、胎，胎盤周難產死胎，胎盤早剝，子宮胎盤卒中。早剝，子宮胎盤卒中。l術后予輸血、抗感染、促宮縮等對癥支持治術后予輸血、抗感染、促宮縮等對癥支持治療。療。l術后第術后第5天：產婦恢復良好，出院。帶回力天：產婦恢復良好，出院。帶回力蜚能口服。蜚能口服。（一）病史（一）病史l病因不明：病因不明：年輕孕婦，無高血壓、外傷等病史；也無慢性疾病史；無不良生活習慣。l文獻顯示：胎盤早剝與自發(fā)性胎膜早破、先兆早產、早產存在一定相關性。故對于不明原因的先兆早產，當抑制宮縮無效特別伴有胎心監(jiān)護異常時，須特別警惕有胎盤早剝的可能。（二）身體評估（二）身體評估l1.癥狀不典型癥狀不典型：晚期妊娠陰道少量出血伴腹脹、不劇

14、，無明顯腹痛；保胎治療8天后再次少量陰道出血，且腹脹加劇，伴陣發(fā)性腹痛。l2.體征：體征：皮膚粘膜略蒼白；保胎治療過程出現(xiàn)無明顯原因的胎心下降 ；宮縮間歇3-2分鐘，持續(xù)15-40秒；胎膜已破，羊水混入較多血性分泌物。（二）身體評估（二）身體評估l3.輔助檢查：輔助檢查：l術前：術前： CST檢查：胎心急劇下降，迅速監(jiān)測不到胎心。超：宮內孕單死胎，胎盤增厚、胎盤早剝？陰道積液。 血常規(guī)：WBC22.6 109/L， HB11.6g/dl，PLT214 109/L 。 DIC：P試驗弱陽性，纖維蛋白原2.94g/。 l術后：術后：血常規(guī)：WBC10.2 109/L ，HB8.3g/dl ， PL

15、T178 109/L 。 DIC：P試驗陰性，纖維蛋白原2.24 g。（三）心理社會評估：（三）心理社會評估： 孕婦本科文化，家庭經濟良好，夫妻和睦。孕婦本科文化，家庭經濟良好，夫妻和睦。孕婦情緒較低落，擔心疾病發(fā)展。孕婦情緒較低落，擔心疾病發(fā)展。 lP1：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥DICl相關因素：相關因素：子宮胎盤卒中，3P試驗弱陽性。l護理措施：護理措施： 1.觀察病情：1密切監(jiān)測生命體征。2注意觀察齒齦，黏膜，皮膚有無出血點，注射部位出血不凝情況；動態(tài)觀察陰道流血及腹部切口滲血的量及性狀。3動態(tài)監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、凝血功能變化。2.發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合處理。l嚴重的胎盤早剝從剝離

16、處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導致彌散性血管內凝血，造成肺、腎等臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質不斷進入母血，引起繼發(fā)性纖溶亢進，最終導致凝血功能障礙。l P2：有大出血的危險有大出血的危險l相關因素：相關因素：子宮胎盤卒中影響子宮肌層收縮。尤其合并DIC時，更易導致產后出血。l護理措施：護理措施：l1.病情觀察：患者意識、生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量、性狀，尿量、尿色等。隱匿性出血者，可于腹部畫出子宮輪廓，觀察宮底有無升高，同時觀察休克前期癥狀，以判斷是否存在宮腔出血及程度。l護理措施：護理措施：l2.急救護理：急救護理：l平臥

17、、保暖、上氧；l開放兩路以上靜脈通道；l嚴密監(jiān)測生命體征、自覺癥狀及末梢循環(huán)，及時記錄；l正確估計失血量，嚴密觀察出血性質，必要時測中心靜脈壓；l交叉?zhèn)溲蜉斞?；l留置導尿，記進出量；l準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予宮縮劑并按摩子宮促進宮縮； l做好術前和新生兒搶救準備；l備好搶救藥品及物品；l心理安慰。lP3：有感染的危險有感染的危險l相關因素：相關因素：貧血所致的機體抵力下降，胎盤剝離創(chuàng)面，子宮下段剖宮產。l護理措施：護理措施：l1.病情觀察：定時測體溫,觀察切口有無紅腫及滲出，了解實驗室檢查結果。l2.嚴格無菌操作，保持切口敷料干燥，保持導尿管通暢，做好口腔護理和會陰護理。l3.指導產婦注意個人

18、衛(wèi)生。l4.加強營養(yǎng), 予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。l5.室內保持清潔，定時通風，保持空氣流通。l6.遵囑使用抗生素。lP4：活動無耐力活動無耐力l相關因素：相關因素：出血所致的貧血，術后身體虛弱。出血所致的貧血，術后身體虛弱。l護理措施：護理措施：l1.評估活動耐力。評估活動耐力。l2.解釋合理活動的重要性，鼓勵產婦適當活動。解釋合理活動的重要性，鼓勵產婦適當活動。l3.合理制定活動計劃，指導逐漸增加活動量，如床上合理制定活動計劃，指導逐漸增加活動量，如床上活動活動-床邊活動床邊活動-室內活動。室內活動。l4.活動時觀察產婦的適應性，防止暈倒?；顒訒r觀察產婦的適應性，防止暈倒。l5.多食

19、含鐵豐富的食物，如瘦肉、蛋黃、豬肝等。多食含鐵豐富的食物，如瘦肉、蛋黃、豬肝等。lP5：預感性悲哀預感性悲哀l相關因素：相關因素：胎兒死亡l護理措施：護理措施：l1.評估產婦心理狀況，向產婦及家屬講解疾病相關知識，提供心理支持。l2.鼓勵其傾訴，表達內心的感受，幫助其度過悲傷期。l3.滿足需求，幫助產婦盡快調整情緒，接受現(xiàn)實。l1.詳細詢問病史：詳細詢問病史：充分評估，重視誘因，掌握第一手資料，為協(xié)助診斷提供依據(jù)。l2.2.注意不典型注意不典型臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：重視孕婦主訴，認真細致觀察，及早識別胎盤剝離征象，及時報告、及時處理。l3.3.緊密緊密配合搶救配合搶救：一旦確診，護理人員要鎮(zhèn)靜、

20、密切配合醫(yī)生搶救，及時做好搶救護理記錄。l4.4.積極積極預防并發(fā)癥：預防并發(fā)癥：做好術前術后護理，防止DIC 、產后出血、腎功能衰竭、羊水栓塞的發(fā)生。隨堂檢測隨堂檢測l1.胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義？胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義？l2.胎盤早剝發(fā)生胎盤早剝發(fā)生DIC的機理？的機理？ l3.胎盤早剝大出血的急救護理胎盤早剝大出血的急救護理?思考題思考題l1.不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)?l2. 胎盤早剝的護理要點？胎盤早剝的護理要點？ 不典型胎盤早剝臨床表現(xiàn)不明顯極易忽視，不典型胎盤早剝臨床表現(xiàn)不明顯極易忽視，因此在護理上須嚴密觀察，及早識別胎盤早因此在護理上須嚴密觀察，

21、及早識別胎盤早剝征象。前瞻性評估病情，采取有效的、預剝征象。前瞻性評估病情，采取有效的、預見性的、可行性的護理措施，使母嬰損害降見性的、可行性的護理措施，使母嬰損害降低到最低限度。低到最低限度。 參考文獻參考文獻(1)：l1崔芳，趙文霞，史紅.探討43例不典型胎盤早剝漏診原因及母胎預后.J中華現(xiàn)代婦產科學雜志,2007,4(2):107l2樓紅，王偉玲，喻秀美.36例胎盤早剝的臨床觀察及護理.J現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(1):119-120l 3熊鐵英,胎盤早剝的觀察護理J.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(15):2128l4李麗純.胎盤早剝的觀察與搶救護理.J護理實踐與研究,2007,4(1):8l5葉為群,潘晨萍