海綿竇臨床解剖

1、Anatomy of cavernous sinus 海綿竇的概念海綿竇是一團圍繞頸內(nèi)動脈的粗細不等的靜脈叢，相鄰的靜脈管互相粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)。海綿竇并非單純的靜脈通道，它由小梁結(jié)構(gòu)組成，外被硬腦膜所包圍。毗鄰關(guān)系 低倍鏡下可以看到海綿竇有內(nèi)外側(cè)壁,其由一個寬大的主腔及外側(cè)壁上很多的網(wǎng)絡(luò)樣靜脈腔組成。外側(cè)壁上可以看到有小的動脈管腔及靜脈管腔。在外側(cè)壁上可以看到許多被橫切的圓形或橢圓型截面,這些截面呈束狀,每截面或數(shù)個截面皆包有結(jié)締組織被膜。 高倍鏡下這些規(guī)則的橫截面內(nèi)呈濾泡樣結(jié)構(gòu),四周可見完整比較致密的結(jié)締組織被膜。在各濾泡樣結(jié)構(gòu)之間,可見被蘇木素沾染的細胞核,在各濾泡內(nèi)可見有主要呈伊紅染色

2、的短截面。此結(jié)構(gòu)是外周神經(jīng)。但是這樣的橫截面結(jié)構(gòu)在外側(cè)壁上數(shù)目較多。其中25束包裹在共同的一個外膜里面,從分布位置可以判斷就是外側(cè)壁走行的顱神經(jīng)。組織切片的顯微鏡下觀察海綿竇Ridlcy(1695)對此區(qū)域進行了描述,注意到了海綿間竇的存在,但他并沒有稱其為海綿竇,而總稱其為總竇。Winslow(1732)率先提出海綿竇這一名詞。他在研究海綿竇時發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)動脈浸泡在靜脈血中,該竇內(nèi)有眾多的纖維小梁,竇腔被分割成互相連接的網(wǎng)眼樣的小腔隙,頗似海綿故稱該竇為海綿竇。傳統(tǒng)的海綿竇概念是:位于鞍旁兩側(cè),由硬膜包裹的靜脈通道,、(的分支眼神經(jīng)1和上頜神經(jīng)2)走行于其外側(cè)壁的硬膜中,頸內(nèi)動脈、走行其中,內(nèi)

3、含纖維小梁,故成海綿狀。Taptas(1949)通過對成人新鮮標本、新生兒胎兒標本的解剖觀察,提出了一個與前不同的概念:所謂海綿竇就是一個由硬膜皺襞分開形成的硬膜外間隙,它不是一個靜脈竇,而是靜脈叢,頸內(nèi)動脈和靜脈叢的關(guān)系是毗鄰關(guān)系。對海綿竇的認識Parkinson早期認為海綿竇是一個靜脈囊,頸內(nèi)動脈穿行其中,如果該段頸內(nèi)動脈任何部位破裂,血液都會進入周圍的靜脈竇而形成動靜脈瘺。1973年,他用靜脈腐蝕標本重新認識到,海綿竇是一個包含有靜脈血管叢、頸內(nèi)動脈、脂肪、結(jié)締組織以及有或無髓鞘神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的腔隙;其內(nèi)是由粗細不等的靜脈所組成的一個不規(guī)則的靜脈叢,反復分支吻合,不完全包繞頸內(nèi)動脈。蝶鞍側(cè)方

4、的靜脈通路是一個靜脈網(wǎng)。此后,他又指出解剖所見的纖維小梁,只是不同斷面的靜脈而已。建議可以用蝶鞍外側(cè)腔隙的名稱來代替海綿竇。Lang等指出,成人的海綿竇是一個具有三角形邊界的充滿血液的間隙,由垂體囊、蝶骨骨膜和海綿竇的硬腦膜組成,只有在胎兒和兒童,有時能在海綿竇內(nèi)見到靜脈支。 Harris用顯微解剖技術(shù)研究后發(fā)現(xiàn),動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和上頜支被包埋在海綿竇外側(cè)壁內(nèi)行走,而頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)在海綿竇腔內(nèi)行走。二者與外側(cè)壁之間存在著一個狹窄的間隙。但Belford認為,頸內(nèi)動脈(ICA)和展神經(jīng)都在外側(cè)壁上走行,且成為外側(cè)壁的一部分。 Umeansky敘述海綿竇中存在一個隔,將其分為兩個

5、腔,淺而窄者稱表腔,深而寬廣者稱主腔,動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支、上頜支在隔中行走。同時認為海綿竇外側(cè)壁由兩層組織構(gòu)成,即硬膜表層和由上述4根神經(jīng)鞘膜及鞘膜間的網(wǎng)狀纖維組成的深層。切開表層后比較容易與深層分離。兩層之間有表腔,有大腦中靜脈(CMSY)注入,進行海綿竇手術(shù)可能首先遇到表腔出血,然而并未真正進入海綿竇。 胎兒CS的實質(zhì)主要由形態(tài)及大小不一的血竇組成,管徑粗細不勻,直徑20150m,彼此在不同方位相互吻合,構(gòu)成海綿樣結(jié)構(gòu)。血竇表面凹凸不平,可見內(nèi)皮細胞核壓跡,呈淚滴樣或卵圓形,大小較一致。各海綿樣結(jié)構(gòu)間有間隙,寬窄不一,可見微靜脈和動脈小分支穿行其間。(圖14)圖1血竇彼此吻合

6、形成海綿樣結(jié)構(gòu),SEM,100.圖2,3血竇表面凹凸不平,有淚滴樣或卵圓形的內(nèi)皮細胞核壓跡(), SEM,500.圖4微靜脈( )和動脈小分支( )走行在海綿樣結(jié)構(gòu)間隙內(nèi), SEM,100.這種形態(tài)學上的概念差異,導致臨床手術(shù)治療方案的不同。如果海綿竇內(nèi)為靜脈叢與頸內(nèi)動脈伴行,那么切開海綿竇壁進入其內(nèi), 實際上可以不切開靜脈,而是打開動、靜脈之間的間隙。如果海綿竇是一個大的靜脈囊腔,頸內(nèi)動脈穿行而過,那么海綿竇手術(shù)將在靜脈腔內(nèi)進行。海綿竇的位置 海綿竇位于顱中窩底、蝶鞍和垂體（垂體窩）的兩側(cè)，蝶竇外側(cè)壁的外方，前達前床突和眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至后床突和顳骨巖部的尖端。海綿竇的形態(tài)海綿竇系前、后狹長

7、的不規(guī)則的六面體結(jié)構(gòu)(上下壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、前后壁),平均長21.13.2mm,寬8.70.7mm,外側(cè)壁高14.73.3mm,內(nèi)側(cè)壁高16.41.3mm。為一對重要的硬腦膜靜脈竇，由硬腦膜兩層間的腔隙構(gòu)成。內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁。海綿竇是隨著腦的發(fā)育,硬腦膜在該處折疊而形成的呈不規(guī)則的五面體形的間隙。五個壁是:內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、后壁、下壁、上壁。一般認為上壁、后壁、外側(cè)壁的外層和內(nèi)壁上份由硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成;下壁及內(nèi)壁下份由硬膜外層(顱底骨膜)構(gòu)成;內(nèi)側(cè)壁上部與垂體囊相融合;下部以薄骨板與蝶竇為鄰。海綿竇上壁的解剖由硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成。呈縱長的四邊形。內(nèi)側(cè)界為后床突與頸內(nèi)動脈C2起始部內(nèi)側(cè)緣連線，長1

8、2.9士2.3mm,外側(cè)界為前巖床皺壁和前床突外側(cè)緣，長22.2士3.3mm。前界在兩側(cè)頸內(nèi)動脈C2起始部的前緣連線上;后界為后巖床皺壁。上壁在前、后床突連線中點處寬為8.2士1.3mm。在上壁有動眼神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和滑車神經(jīng)出入。上壁具有兩層結(jié)構(gòu),淺層光滑致密厚、完整,由硬膜層構(gòu)成;深層較薄、不完整。呈斜方形。外側(cè)為前巖床韌帶,內(nèi)側(cè)為鞍膈硬膜,前方為視神經(jīng)管骨膜,后方為后巖床韌帶。呈不規(guī)則四邊形。其外點邊是前巖床皺襞和前床突外緣;后邊是后巖床皺襞;內(nèi)邊是后床突與視神經(jīng)管顱內(nèi)緣的連線,與鞍膈無解剖界限;前邊是視神經(jīng)管顱口和前床突基部。海綿竇上壁的分區(qū)用平行于床突間韌帶的直線和前床突內(nèi)緣把CS上壁

9、分成三區(qū)：后面的動眼三角、前內(nèi)側(cè)的頸內(nèi)動脈三角和前外側(cè)的床突區(qū)。以前、后床突連線為界，前內(nèi)側(cè)為鞍隔區(qū)，后外側(cè)為盆區(qū)。動眼神經(jīng)通常于盆區(qū)的前外側(cè)入海綿竇。海綿竇外側(cè)壁的解剖位于眶上裂與巖尖之間,平直或稍凹陷。海綿竇的外側(cè)壁由內(nèi)外兩層硬腦膜構(gòu)成:外層光滑較厚，完整而堅韌，鄰近腦，與顱中窩、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬腦膜連續(xù);內(nèi)層疏松較薄而脆弱，不完整，呈篩孔樣,與覆蓋顳骨、斜坡和蝶骨的骨膜連續(xù)，形態(tài)及結(jié)構(gòu)不規(guī)則,變異大,構(gòu)成、(三叉神經(jīng)眼支)神經(jīng)鞘外層,其間有松散的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(網(wǎng)織膜)相連。（內(nèi)層主要由動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支的神經(jīng)鞘及神經(jīng)鞘間的網(wǎng)狀膜構(gòu)成。）除在前床突下，滑車神

10、經(jīng)與動眼神經(jīng)交叉的部位外層與內(nèi)層粘著較緊密外，其它部位內(nèi)、外層間松散連結(jié),容易分離。剝離海綿竇外側(cè)壁外層之后即可看清海綿竇外側(cè)壁的有關(guān)三角。海綿竇外側(cè)壁的兩層硬腦膜間從上而下有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、三叉神經(jīng)上頜支、三叉神經(jīng)下頜支;海綿竇內(nèi)有展神經(jīng)。其中動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)從后上向前下緊貼前床突外下側(cè)進入眶上裂，而三叉神經(jīng)的眼支、展神經(jīng)則從眶上裂的下方進入海綿竇的兩層硬膜間這種潛在的間隙。外側(cè)壁外層有大腦中淺靜脈(CMSV)末段注入的共22側(cè)，有CMSV 3l支，其中18支CMSV(58.06%)不是直接注入海綿竇，而是注入外層與內(nèi)層間的一個狹長的表腔。該表腔通常在Parkinson三

11、角或Mullan三角內(nèi)，并有開口在內(nèi)層與海綿竇交通，出現(xiàn)率31.3%。表腔長17.2士4.5mm，寬7.4士2.lmm，距海綿竇上緣8.4士4.5mm。表腔表面較其它部位的硬膜發(fā)暗，有散在粗大的纖維覆蓋?；嚿窠?jīng)的走行變異較大，影響Parkinson三角的大小，在動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)之間也出現(xiàn)一個三角形的間隙，在個別的標本中甚至大于Parkinson三角，此三角的出現(xiàn)率為58.33%,前上界為動眼神經(jīng)的下緣，下界為滑車神經(jīng)的上緣，后上界為動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)在上壁入口之間的距離 。海綿竇的外側(cè)壁(冠狀斷面)動眼神經(jīng);網(wǎng)狀膜;滑車神經(jīng);展神經(jīng);表層:三叉神經(jīng)眼支，垂體;頸內(nèi)動脈;蝶竇動眼神經(jīng);滑車神

12、經(jīng);三叉神經(jīng);展神經(jīng);三叉神經(jīng)下頜支頸內(nèi)動脈,三叉神經(jīng)眼支;三叉神經(jīng)上頜支;P:Parkinson三角;M: Mullan三角海綿竇外側(cè)壁外層硬膜翻開后所顯示的結(jié)構(gòu)顳極硬膜索帶海綿竇的外側(cè)壁結(jié)構(gòu)動眼神經(jīng);滑車神經(jīng)展神經(jīng);三叉神經(jīng)眼支;三叉神經(jīng)上頜支;ICA頸內(nèi)動脈;SP.S:蝶竇;SC：表腔；SI：表層;dl:深層海綿竇外側(cè)壁腦神經(jīng)走行鞍結(jié)節(jié)平面顯微照片ACP根部平面顯微照片Abdu.N, 展神經(jīng)FTD.N,三叉神經(jīng)第一支Ocul.N,動眼神經(jīng)Tro.N,滑車神經(jīng)標志,Parkinson三角頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)位于海綿竇壁內(nèi),腦神經(jīng)位于海綿竇外側(cè)壁內(nèi),這些神經(jīng)與頸內(nèi)動脈之間有恒定的位置關(guān)系。在頸內(nèi)

13、動脈的內(nèi)側(cè)、下方及外下方可出現(xiàn)靜脈間隙,出現(xiàn)率分別為69%、43%和100%。海綿竇外側(cè)壁硬腦膜可分為淺、深兩層;淺層為形成顱中窩內(nèi)側(cè)壁的硬腦膜,深層構(gòu)成腦神經(jīng)、 1和2的鞘及鞘之間的網(wǎng)狀膜。海綿竇內(nèi)側(cè)壁的解剖海綿竇內(nèi)側(cè)壁實際上是由鞍膈發(fā)出的纖維構(gòu)成的薄壁海綿竇內(nèi)側(cè)壁實際上是由鞍膈發(fā)出的纖維構(gòu)成的薄壁, ,鞍膈愈近膈孔鞍膈愈近膈孔愈薄愈薄, ,海綿竇內(nèi)側(cè)壁的纖維海綿竇內(nèi)側(cè)壁的纖維, ,不是從膈孔邊緣發(fā)出不是從膈孔邊緣發(fā)出, ,而是在鞍膈走向膈而是在鞍膈走向膈孔的中途發(fā)出孔的中途發(fā)出, ,即在垂體的周邊發(fā)出即在垂體的周邊發(fā)出, ,并走向蝶鞍底。它還構(gòu)成前海綿并走向蝶鞍底。它還構(gòu)成前海綿間竇的后壁

14、間竇的后壁, ,后海綿間竇的前壁后海綿間竇的前壁, ,下海綿間竇的上壁。下海綿間竇的上壁。CSCS的內(nèi)壁實際為的內(nèi)壁實際為CSCS與垂體間的分隔與垂體間的分隔, ,上份為硬膜皺折上份為硬膜皺折, ,與鞍膈相延續(xù)與鞍膈相延續(xù); ;下份為硬膜外層下份為硬膜外層( (骨內(nèi)膜骨內(nèi)膜),),與與CSCS底的硬膜層相延續(xù)。底的硬膜層相延續(xù)。海綿竇后壁的解剖由顳骨巖尖、后床皺壁、鞍背余坡外上部之間的硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成。展神經(jīng)于后床突下平均15.7（12.520.5)mm處穿過鞍背下方的硬膜，先在基底竇內(nèi)或其外側(cè)向外上行約4.04(1.96.3)mm,穿過上蝶巖韌帶下方，到Dorollo管，然后成一角度折向前入海

15、綿竇。上蝶巖韌帶附著于顳骨巖部與后床突下的鞍背。 Dorollo管位于上蝶巖韌帶，顳骨巖尖和鞍背三者之間，展神經(jīng)與此管底的骨膜密著而固定。CS后壁位于后顱窩中,其上邊是后巖床皺襞,內(nèi)接基底竇,下接巖下竇。其中間有外展神經(jīng)穿過進入CS內(nèi)。在三叉根后外,有一支巖靜脈進入巖上竇中。 海綿竇下壁的解剖由硬腦膜外層即顱底骨膜構(gòu)成，與蝶竇以薄骨片相隔，在前、后床突連線的中點冠狀面上，下壁斜線平均長15.6(1123) mm，一般與外側(cè)壁在三叉神經(jīng)上頜支和上頜支入顱孔處的外側(cè)緣相遇，少數(shù)在內(nèi)側(cè)緣即相遇。顯示從下向上解剖海綿竇,可見中顱底硬腦膜有2層(臟層、顱底層),在眼神經(jīng)、半月節(jié)上緣顱底層不再向上延伸,而

16、與眼神經(jīng)包膜相融合。圖中顯示硬腦膜的顱底層已被打開,臟層向上翻起。海綿竇外側(cè)膜的內(nèi)層完整地與硬腦膜臟層分離,透過內(nèi)層可見動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)。1.硬腦膜臟層,2.海綿竇外側(cè)膜的內(nèi)層。顯示自海綿竇內(nèi)外側(cè)膜交接處的第二段直接進入竇內(nèi)所見?？娠@示眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、頸內(nèi)動脈水平段及前區(qū)、前下間隙。 海綿竇前壁的解剖海綿竇的前壁較特殊.它的外側(cè)為眶上裂的內(nèi)側(cè)部，海綿竇借此與眶內(nèi)相聯(lián)系;動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支分別通過海綿竇的外側(cè)壁和前下腔聚集在眶上裂內(nèi)側(cè)入眶，前壁的內(nèi)側(cè)鄰接蝶竇，在有些標本中，前壁的外側(cè)還與充分發(fā)育的篩竇相接。海綿竇周壁的厚度 海綿竇內(nèi)側(cè)壁、上壁和外側(cè)壁的厚度分

17、別為(156.932.7)、(1130.497.6)和(821.354.3)。海綿竇內(nèi)側(cè)壁與上壁和外側(cè)壁之間的厚度差異均有顯著性意義(0.05)。 海綿竇的上壁和外側(cè)壁都具有兩層結(jié)構(gòu),淺層光滑致密,由硬膜層構(gòu)成。深層較薄,不完整。海綿竇的交通向前:經(jīng)眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈與面靜脈相交通,經(jīng)眼下靜脈與面深部的翼靜脈叢相交通。向上:經(jīng)大腦中淺靜脈及其與上矢狀竇的交通支(Trolard靜脈)和上矢狀竇相交通。大腦中淺靜脈(CMSV)是大腦靜脈中唯一與動脈伴行的靜脈,位于大腦外側(cè)裂內(nèi),收集附近的額、頂、顳葉的血液,行向前下達大腦底面,注入海綿竇或蝶頂竇。經(jīng)大腦中淺靜脈及其于橫竇的交通支(Labbe靜脈)和

18、橫竇相交通。向后:經(jīng)巖上竇與乙狀竇或橫竇相交通,經(jīng)巖下竇與頸內(nèi)靜脈或乙狀竇相交通。經(jīng)基底靜脈叢分別與直竇和邊緣竇相交通。前者向下續(xù)于椎內(nèi)靜脈叢。椎內(nèi)靜脈叢又與體壁的靜脈相通，故腹膜后隙的感染，可經(jīng)基底靜脈叢蔓延至顱內(nèi)。向下:經(jīng)卵圓孔、破裂孔等處的導靜脈與翼靜脈叢相交通。海綿竇與顱內(nèi)、外靜脈的交通十分廣泛。這些吻合在臨床上有重要意義海綿竇內(nèi)充滿了靜脈叢,了解這些靜脈叢的結(jié)構(gòu)和來源有助于對術(shù)中出血的控制。海綿竇主要接受大腦中靜脈、大腦半球額葉眶面的靜脈、蝶頂竇和眼的靜脈。海綿竇內(nèi)的血液流向,主要是向后經(jīng)巖上、下竇分別匯入乙狀竇或橫竇和頸內(nèi)靜脈或乙狀竇。 硬腦膜竇內(nèi)的血液流向歸納如下： 顱內(nèi)的靜脈血

19、，除經(jīng)乙狀竇匯入頸內(nèi)靜脈外，尚有下列途徑使顱內(nèi)、外的靜脈相互交通。 通過面部靜脈翼叢的交通途徑通過導靜脈的交通途徑頂導靜脈通過頂孔，使顳淺靜脈與上矢狀竇相交通。乳突導靜脈經(jīng)乳突孔，使枕靜脈與乙狀竇相交通。髁導靜脈有時存在，通過髁管，使枕下靜脈叢與乙狀竇相交通。額導靜脈見于兒童及部分成人，通過盲孔，使額竇及鼻腔的靜脈與上矢狀竇相交通。 通過板障靜脈的交通途徑額板障靜脈，使眶上靜脈與上矢狀竇相交通。顳前極障靜脈，使顳深前靜脈與蝶頂竇相交通。顳后極障靜脈，使顱外淺靜脈與橫竇相交通。枕板障靜脈，使枕靜脈與橫竇相交通。危險三角海綿竇接受來自眼靜脈的大部分回流血液，在其后端則與頸靜脈叢、巖竇及翼狀叢相連。

20、由于面部（包括眼部及鼻部）靜脈無靜脈瓣，因而任何感染或病菌都可經(jīng)過靜脈回流停留在海綿竇，使血流緩行，有時被感染的凝塊入海綿竇后，引起彎彎曲曲靜脈內(nèi)皮細胞的水腫，因而形成載有鏈球菌或金黃色葡萄球菌的血栓。面靜脈口角以上段缺少靜脈瓣，因此其內(nèi)的血液可與顱內(nèi)海綿竇交通，其主要交通途徑：通過內(nèi)眥靜脈借眶內(nèi)的眼上、眼下靜脈與海綿竇交通；通過面深靜脈(deep facial vein)經(jīng)翼靜脈叢、眼下靜脈等與海綿竇交通。因此，當口角以上面部感染處理不當時，致病因子可沿上述交通途徑至海綿竇，可能導致顱內(nèi)的繼發(fā)感染。故通常將兩側(cè)口角至鼻根間的三角區(qū)稱作“危險三角”。 外鼻的靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈及面靜脈匯入頸內(nèi)、頸外

21、靜脈，內(nèi)眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通，最后匯入顱內(nèi)海綿竇。面靜脈無瓣膜，血液可上下流通，當鼻或上唇患癤腫處理不當或隨意擠壓，則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴重顱內(nèi)并發(fā)癥的危險。 竇的前端與眼靜脈、翼叢、面靜脈和鼻腔的靜脈相交通，面部的化膿性感染可借上述通道擴散至海綿竇，引起海綿竇炎與血栓形成。兩側(cè)海綿竇經(jīng)鞍底硬腦膜內(nèi)的海綿間竇相聯(lián)系。根據(jù)與垂體的位置關(guān)系分為前、后、下三個海綿間竇。海綿間竇變異很多,三者同時存在或單獨存在。如前、后竇同時存在稱為環(huán)竇。另外還有位于斜坡背后方的基底竇,是最大的間竇聯(lián)系,它連接兩側(cè)海綿竇的后部,其下方與基底靜脈叢相交通。兩側(cè)海綿竇經(jīng)鞍隔前、后的海綿間竇相交通，故

22、一側(cè)海綿竇的感染可蔓延到對側(cè)。兩側(cè)海綿竇的聯(lián)系靜脈竇:海綿竇、海綿間竇、前間竇、后間竇、基底靜脈竇均呈靜脈網(wǎng)狀。前與眼靜脈、蝶頂竇交通,下與翼叢交通。后與巖上竇、巖下竇交通。還與腦膜中靜脈有交通。海綿間竇左右海綿竇間聯(lián)系主要依靠各海綿間竇(前、后、下間竇、基底竇、鞍背竇等)相溝通,并連成圍繞垂體周圍的環(huán)狀竇。因此,這些竇直接影響著垂體手術(shù)的難度。前間竇位于垂體前方、鞍隔的前緣中,斷面呈三角形。此竇較大,可覆蓋整個蝶鞍前壁,且其中有10%可延伸到垂體前方。約有40%的前間竇4mm,稱巨大前間竇,給經(jīng)額、經(jīng)蝶手術(shù)帶來困難。前間竇的存在率70%100%,在唐開升組為100%,Renn組為76%,Be

23、rgland組為85%。后間竇位于垂體的后方、鞍隔的后緣中,見于標本的32%60%。下間竇存在于垂體硬膜囊下壁,在兩層硬膜之間,斷面呈前后長的卵圓形,發(fā)現(xiàn)此竇多位于前葉和后葉交界處之前。作者遇2例下間竇不僅寬、而且深,其中1例切開竇外層,用捻細的海綿條逐漸塞入,堵塞竇腔,而后從中間切開硬膜內(nèi)層,摘除腫瘤;另1例鞍底如靜脈湖,手術(shù)無法繼續(xù)進行,所以過大的下間竇是不利于經(jīng)蝶垂體手術(shù)的?；赘]是最大、最恒定的竇間聯(lián)系,位于斜坡后方,鞍背硬膜內(nèi)。此竇是一個有許多小房的腔,接受上下巖竇的靜脈血。Renn最先報道此竇,在他的標本中,基底竇的存在率為82%,萬麗明組為94%,周敬德組為100%。展神經(jīng)常通過

24、此竇進入海綿竇的外側(cè)緣。鞍背竇最近,Schnitzlein報道了位于鞍背骨質(zhì)內(nèi)的靜脈竇,也連兩側(cè)海綿竇及巖上、下竇,但它不同于硬膜靜脈竇。對37例尸頭經(jīng)尸檢及靜脈造影證實,鞍背竇的出現(xiàn)率為76%。當?shù)]過度氣化,發(fā)展到鞍背、枕骨者(鞍枕型蝶竇),此竇消失。環(huán)竇Kaplan等認為海綿竇間聯(lián)系大部沿鞍底及垂體窩壁形成網(wǎng)狀,其中1/3此網(wǎng)的靜脈管道較大,成為垂體窩底海綿竇間聯(lián)系(Winslow下環(huán)竇)。Kaplan等還認為完整的環(huán)竇在每一例中均能見到,且相當粗大,位于鞍結(jié)節(jié)硬膜內(nèi),不擴及前床突處硬膜。每個標本各海綿間竇的出現(xiàn)率不盡相同,可同時都具有者,亦可只具有其中三、二、一個者。統(tǒng)計了各海綿間竇的

25、出現(xiàn)率,基底竇最高,前間竇次之,再次為下間竇(12%)、后間竇(10%)。海綿竇腔根據(jù)與頸內(nèi)動脈的關(guān)系可分為前下間隙(腔)、內(nèi)側(cè)間隙(腔)、外側(cè)間隙(腔)和后上間隙(腔)4個間隙、內(nèi)側(cè)間隙(腔)和后上間隙(腔)大于外側(cè)間隙(腔)和前下間隙(腔)。海綿竇的毗鄰竇的內(nèi)側(cè)壁上部與蝶鞍垂體相鄰，垂體腫瘤可壓迫竇內(nèi)的動眼神經(jīng)和展神經(jīng)等，以致引起眼球運動障礙、眼瞼下垂、瞳孔開大及眼球突出等。 竇的內(nèi)側(cè)壁下部借薄的骨壁和骨膜與蝶竇相鄰，故蝶竇炎亦可引起海綿竇血栓形成。竇的外側(cè)壁上部為顳葉內(nèi)面腦膜; 竇的外側(cè)壁下部為三叉神經(jīng)半月節(jié)腔(即Mechels腔)半月節(jié)的上半和三叉神經(jīng)根。竇的上邊是前巖床皺襞和前床突外

26、緣;竇的下邊是眼神經(jīng)下緣或上頜神經(jīng)上緣。竇的前方達前床突和眶上裂;竇的后方至后床突,抵顳骨巖部尖端;竇的后端與位于巖部尖處的三叉神經(jīng)節(jié)靠近，在三叉神經(jīng)節(jié)手術(shù)中，注意勿傷及海綿竇。中部：由蝶鞍周圍的結(jié)構(gòu)組成。前有視交叉，為橫行的條狀結(jié)構(gòu)，其后方中部 有漏斗和鞍背剖面。在蝶鞍兩側(cè)、視交叉與腦橋基底部之間有動眼神經(jīng)出腦。視交叉兩側(cè)為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈的剖面，大腦中動脈起自頸內(nèi)動脈，走向外側(cè)溝。后交通動脈起自頸內(nèi)動脈走向后方，與大腦后動脈相連。蝶鞍后方與腦橋基底部之間有大腦后動脈，自中線走向腦橋兩側(cè)。視交叉前方有交叉池，蝶鞍上方及兩側(cè)的腔隙為鞍上池。 海綿竇的水平斷面中部：位于前床突和鞍背之間，前床

27、突內(nèi)側(cè)有頸內(nèi)動脈剖面，蝶鞍內(nèi)有垂體。鞍背兩側(cè)有動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)穿行于海綿竇外側(cè)壁。 中部：位于蝶竇及其兩側(cè)。蝶竇大多為兩個腔隙，但該平面由三個腔隙構(gòu)成，左側(cè)有一個大腔，前后徑約22mm，橫徑約20mm；右側(cè)有前、后兩個腔隙，中間有一橫隔。這兩個腔的前后徑約28mm，橫徑約20mm。蝶竇兩側(cè)為顳極下面的皮質(zhì)。顳葉皮質(zhì)與蝶竇之間有三叉神經(jīng)節(jié)剖面，前后徑約14mm，橫徑約6mm，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)可見頸內(nèi)動脈居于破裂孔中。顳骨外側(cè)有前后走行的顳肌，前后長約70mm， 厚約20mm。 海綿竇的冠狀斷面海綿竇外側(cè)壁腦神經(jīng)走行鞍結(jié)節(jié)平面顯微照片ACP根部平面顯微照片Abdu.N, 展神經(jīng)FTD.N,三叉神

28、經(jīng)第一支Ocul.N,動眼神經(jīng)Tro.N,滑車神經(jīng)標志,Parkinson三角海綿竇矢狀斷面示意圖海綿竇的矢狀斷面海綿竇的內(nèi)容竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)的分支：眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通行。在竇的外側(cè)壁內(nèi)，自上而下排列有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)與上頜神經(jīng)。海綿竇一旦發(fā)生病變，可出現(xiàn)海綿竇綜合征，表現(xiàn)為上述的神經(jīng)麻痹與神經(jīng)痛，結(jié)膜充血以及水腫等癥狀。通過海綿竇的結(jié)構(gòu)（右側(cè)）Abdu.N, 展神經(jīng)FTD.N,三叉神經(jīng)第一支Ocul.N,動眼神經(jīng)Tro.N,滑車神經(jīng)標志,Parkinson三角海綿竇解剖(左側(cè))海綿竇與腦神經(jīng)頸內(nèi)動脈海綿竇段與腦神經(jīng)的關(guān)系動眼神經(jīng)與海綿竇的位置

29、關(guān)系動眼神經(jīng)在后床突的外側(cè)穿過海綿竇頂部進入海綿竇,走行在外側(cè)壁的最上部,在前床突的下方進入眶上裂,手術(shù)中移除前床突下緣時易造成該神經(jīng)損傷。動眼神經(jīng)位置與行徑動眼神經(jīng)越過后巖床皺襞進入CS上壁動眼神經(jīng)三角的中央部位,入竇點在前床突(ACP)尖后方(4.571.05)(3.208.00)(xs)(minmax)下同mm,與滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)垂直距離分別為(2.200.67)(0.603 90)mm和(4.371.35)(2.206.40)mm,在ICA床突上段起點后方(7.171.08)(5.409.10)mm。經(jīng)過ACP尖外側(cè)或外下方(1.850.75)(0.203.20)mm進入CS外側(cè)壁,繼

30、而緊貼ACP外下面行向眶上裂?；嚿窠?jīng)與海綿竇的位置關(guān)系滑車神經(jīng)的解剖位置變化較大,有人認為滑車神經(jīng)在后床突前下方穿入海綿竇的外側(cè)壁，位于海綿竇外側(cè)壁深面,在外側(cè)壁與海綿竇血管內(nèi)皮之間走行。另有作者指出,海綿竇外側(cè)壁由兩層硬膜組成,滑車神經(jīng)走行在這兩層硬膜之間?；嚿窠?jīng)進入眶上裂后向外行走在Zinne腱環(huán)外上方入眼眶。值得注意的是滑車神經(jīng)極細,且未在Zinne腱環(huán)內(nèi),從眶上裂外側(cè)入海綿竇時應(yīng)注意保護?；嚿窠?jīng)位置與行徑滑車神經(jīng)經(jīng)小腦幕邊緣兩層之間進入動眼神經(jīng)三角的后外側(cè),入CS時與眼神經(jīng)垂直距離為(5.521.06)(3.407.80)mm 。經(jīng)ACP尖外下方時,與ACP尖垂直距離(5.301

31、.04)(4.008.40)mm。在ACP尖前、外、下方(7.741.36)(5.8010.80)mm處與動眼神經(jīng)交叉,繼而轉(zhuǎn)至后者上方入眶上裂。有2例滑車神經(jīng)入CS后分為雙干,且彼此分開,近眶上裂處兩者合并。滑車神經(jīng)CS段行程形狀可分為3型:直型21側(cè)(70%),神經(jīng)走行較直,位于動眼神經(jīng)與眼神經(jīng)間距中份;凸型6側(cè)(20%),神經(jīng)走行明顯偏向眼神經(jīng)側(cè),遠側(cè)段與眼神經(jīng)相貼;交叉型3側(cè)(10%),神經(jīng)遠側(cè)段位于眼神經(jīng)淺面,兩者交叉(圖13)。滑車神經(jīng)CS段行程形狀分型滑車神經(jīng)竇內(nèi)段行程類型1.動眼神經(jīng)2.滑車神經(jīng)3.眼神經(jīng)眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)走行在海綿竇側(cè)壁中。眼神

32、經(jīng)從下方進入海綿竇的外側(cè)壁,斜向上行向眶上裂,與滑車神經(jīng)之間形成一個三角形的間隙,即Parkinsons三角。切開此三角區(qū)的海綿竇外側(cè)壁可顯露:海綿竇前下腔、后上腔、內(nèi)側(cè)腔;頸內(nèi)動脈前曲部、水平部、后曲部及其分支腦膜垂體干、海綿竇下動脈、外展神經(jīng)。該三角常作為頸內(nèi)動脈海綿竇段手術(shù)時的主要入路之一。三叉神經(jīng)竇內(nèi)段行程三叉神經(jīng)的第1支眼神經(jīng)和第2支上頜神經(jīng)走行于海綿竇外側(cè)壁內(nèi),眼神經(jīng)竇內(nèi)段長度為15.86.2mm,其從下方進入竇外側(cè)壁,斜向上方走行進入眶上裂,眼神經(jīng)竇內(nèi)行程未見明顯彎曲。上頜神經(jīng)竇內(nèi)段位居竇外側(cè)壁下部,其長度為8.83.2mm。三叉神經(jīng)節(jié)與頸內(nèi)動脈完全相貼者占26.5%(9側(cè));不

33、相貼者占35.3%(12側(cè))。三叉神經(jīng)分支位置與行徑眼神經(jīng)走行于CS外側(cè)壁內(nèi),經(jīng)ACP尖外下方時與滑車神經(jīng)相貼者9側(cè)(30%),與ACP尖垂直距離為(6.611.63)(4.309.90)mm。上頜神經(jīng)行于CS外側(cè)壁下部,迅即離開CS行向圓孔。展神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系展神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系變化較大。一般認為,它出腦后向前上行走經(jīng)巖尖內(nèi)側(cè)、蝶巖韌帶上方,從海綿竇后壁中央的斜坡的Dorellos管進入海綿竇,然后緊貼頸內(nèi)動脈后升部向前行走,在眶上裂處緊貼眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)面入眶,它是唯一走行在海綿竇內(nèi)的顱神經(jīng)。Harris等發(fā)現(xiàn),展神經(jīng)在海綿竇中不總是單干,常常分成兩根或更多,最多可達5根。由于展神經(jīng)在海綿竇中位置與形態(tài)變異較多,頸內(nèi)動脈手術(shù)和海綿竇腫瘤切