吞咽功能評(píng)估

1、吞咽障礙的評(píng)定方法(1) 攝食前的一般評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾?。喊盐詹煌A(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認(rèn)患者是否屬于適合攝食的狀態(tài)。意識(shí)水平：用GlasgowComaScale等來評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)患者的意識(shí)水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食，是否隨著時(shí)間發(fā)生變化。高級(jí)腦功能：觀察語言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。可采用不同量表進(jìn)行分析。(2) 攝食-吞咽功能評(píng)價(jià)口腔功能的觀察：仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口

2、腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲(開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩?、口腔內(nèi)知覺、味覺等。吞咽功能的觀察：不需要設(shè)備，在床邊便可進(jìn)行的測(cè)試有以下兩種：A.“反復(fù)唾液吞咽測(cè)試”：被檢查者采取坐位，臥床時(shí)采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。高齡患者做3次即可。B.“飲水試驗(yàn)”：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆

3、住，難以全部喝完。情況I,若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況山、IV、V則確定有吞咽障礙。(3) 攝食過程評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括先行期：意識(shí)狀態(tài)、有無高級(jí)腦功能障礙影響、食速、食欲。準(zhǔn)備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)(前后、上下、左右)、下頜(上下、旋轉(zhuǎn))、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化。口腔期：吞送(量、方式、所需時(shí)間)、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物內(nèi)容、吞咽困難的食物性狀、所需時(shí)間、一次攝食量、體位、幫助方法、殘留物去除法的有效性、疲勞、環(huán)境、

4、幫助者的問題等。(4) 輔助性檢查為正確評(píng)價(jià)吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時(shí)期，必須采用錄象吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象吞咽造影法是目前最可信的誤咽評(píng)價(jià)檢查方法。它是借助X線及錄象設(shè)備，利用含鎖食物觀察患者有無誤咽及評(píng)價(jià)攝食-吞咽障礙的狀態(tài)?？蓜?dòng)態(tài)觀察。吞咽障礙的評(píng)定意義(1) 篩查吞咽障礙是否存在；(2) 提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；(3) 確定患者有無誤咽的危險(xiǎn)因素；(4) 確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5) 為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測(cè)試及必要程序。對(duì)一般癥狀的評(píng)價(jià)噎食：什么時(shí)候噎住咳嗽：進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘

5、渣是否多，開始進(jìn)食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化食欲是否低下進(jìn)食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進(jìn)食方式改變：臉朝上進(jìn)食、和著湯汁進(jìn)食、食物從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲勞體重減輕、脫水：其它原因不明時(shí)尤要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物吞咽困難是食物從口腔運(yùn)送到胃的過程出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。由口腔、咽喉、食道疾患引起，有相關(guān)器官解剖結(jié)構(gòu)異常改變的，為器質(zhì)性吞咽障礙；而由中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌病等引起運(yùn)動(dòng)功能異常，無器官解剖結(jié)構(gòu)改變的吞咽障礙，為功能性吞咽障礙。多數(shù)功能性吞咽障礙患者的吞咽功能可逐漸恢復(fù)，但仍有部分患者

6、不能自行緩解，需要進(jìn)行專門的康復(fù)治療。一、臨床和康復(fù)評(píng)定：（一）臨床診斷要點(diǎn)：1、臨床觀察患者在進(jìn)食過程中發(fā)生嗆咳、聲音變化、咽部不適感、食物殘留感及食后咳嗽，痰中混有食物、反復(fù)發(fā)作性肺炎等吞咽障礙的典型癥狀。2、通過影象學(xué)檢查找出發(fā)生障礙的確切部位。功能評(píng)定：詳細(xì)、全面地評(píng)價(jià)，有助于有的放矢地制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（二）功能評(píng)價(jià)1. 飲水試驗(yàn)為一種較方便、常用的鑒別方法。具體操作如下：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間，一般可分為下述五種情況：a. 一飲而盡，無嗆咳；b. 兩次以上喝完，無嗆咳；c. 一飲而盡，有嗆咳；d. 兩次以上喝完，

7、有嗆咳；e. 嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷：正常：a，5秒之內(nèi)喝完； 可疑：a，5秒以上喝完、b； 異常：c，d，e。2. X線錄象造影對(duì)咽部以下的正確評(píng)價(jià)，有賴于X線造影錄象。吞咽活動(dòng)是一種極其快速且復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，因此，應(yīng)用X線透視觀察有時(shí)較困難，最好采用錄相技術(shù)，以便反復(fù)觀察，找出發(fā)生障礙的確切部位。一般用鋇作為造影劑，將其調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，分別于垂直坐位及30o、60o半坐位對(duì)患者進(jìn)行吞咽檢查。VF檢查對(duì)觀察吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動(dòng)、喉頭的舉上和閉鎖、咽壁的蠕動(dòng)、梨狀隱窩及會(huì)厭上凹的殘留物非常有用，對(duì)確定有否誤咽，更是不可欠缺。一般常把嗆咳看作是發(fā)生誤咽的表現(xiàn)，但是有些老年、危

8、重患者，其喉頭、氣管的感覺功能低下，即使發(fā)生誤咽亦不會(huì)出現(xiàn)嗆咳，所以僅僅依*臨床觀察是難以作出正確評(píng)價(jià)的。通過VF檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質(zhì)性還是功能性，確切掌握吞咽障礙與患者體位、食物形態(tài)的相應(yīng)關(guān)系。在做VF檢查時(shí)，周邊應(yīng)有吸痰器備用。3. 認(rèn)知評(píng)定：由于智力及認(rèn)知功能低下等口腔以外的因素同樣可以導(dǎo)致吞咽障礙，故應(yīng)進(jìn)行失語、失用、失認(rèn)、智力等高級(jí)腦神經(jīng)功能方面的檢查。4. 顱神經(jīng)檢查：尤其是第V、IX、X、XII對(duì)顱神經(jīng)的檢查。5. 其他如構(gòu)音、口腔器官的檢查吞咽困難的綜合評(píng)定內(nèi)容：(1) 口腔：面部表情肌一安靜狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱性咀嚼肌一觸診及輕輕做抵抗運(yùn)動(dòng)粘膜一目測(cè)牙齒一?？茩z查舌

9、肌一在非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)口面感覺一主觀刺激辨別(2) 咽喉：腭咽閉合一在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射咽部縮窄一嘔吐刺激喉外肌一吞咽時(shí)觸喉喉內(nèi)肌一間接喉鏡檢查環(huán)咽肌一運(yùn)動(dòng)中X線透視(3) 食道：食道形態(tài)學(xué)-運(yùn)動(dòng)中X線透視和內(nèi)窺鏡觀察食道運(yùn)動(dòng)一測(cè)壓和運(yùn)動(dòng)中X線透視胃食道肌功能一測(cè)壓，運(yùn)動(dòng)中X線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查食道裂孔疝和反流一活體組織檢查(4) 其他：精神狀態(tài)，判斷力一定向篩查，語言、視一運(yùn)動(dòng)知覺和記憶三、吞咽困難的康復(fù)治療(略)吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法口唇舌等運(yùn)動(dòng)oralexercise強(qiáng)化肌肉力量擴(kuò)大可動(dòng)性，自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，他動(dòng)運(yùn)動(dòng)：用棉棒和壓舌板。咽部冷刺激coldstimulation誘發(fā)吞咽反射，用冷水浸濕的棉棒刺激軟腭咽部引起吞咽食物的調(diào)節(jié)(dietmodification)要求食物外觀能引起患者食欲并有利于吞咽的食物體位的調(diào)節(jié)(posture)選擇能預(yù)防咽部殘留物進(jìn)入氣道的體位，*背坐位頸部前屈(neckflexion)防止誤咽、易誘發(fā)吞咽反射，*背坐位用枕使頸部前屈反復(fù)吞咽(multiswallow)除去咽部殘留物，一口食物多次吞咽輪換吞咽(cyclicingestion)不同形態(tài)的食物交替吞咽