解析心電圖相關(guān)知識

1、American Heart Association 心電圖相關(guān)知識心電圖相關(guān)知識American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)2I. 歷史溯源歷史溯源II.心電圖定義及產(chǎn)生原理心電圖定義及產(chǎn)生原理III.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系IV.心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)V. 異常心電圖異常心電圖American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)3v Einthoven.Willem Einthoven.Willem 19031903年年出生出生, ,荷蘭科學(xué)家荷蘭科學(xué)家 命名了心電圖的波名命名了心電圖的波名 研制了心

2、電圖檢測儀研制了心電圖檢測儀 提出了提出了“愛因托芬愛因托芬”三角三角v獲得了獲得了19241924年年“諾貝爾生理諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎學(xué)及醫(yī)學(xué)獎”1860-1927歷史溯源歷史溯源American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)4歷史溯源歷史溯源 國際公認(rèn)了美國心臟學(xué)會（國際公認(rèn)了美國心臟學(xué)會（AHCAHC）在）在19541954 年提出的倡議年提出的倡議 1 1、 1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 、aVR aVR 、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6 2 2、 1818導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

3、 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 9American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)5方圻黃宛 20世紀(jì)50年代北京協(xié)和醫(yī)院開始心電圖應(yīng)用。黃宛,1918年生于北京, 17歲考取清華大學(xué)。 20歲考取協(xié)和醫(yī)學(xué)院。1947年以總分第一名的成績,赴美學(xué)習(xí)。 1950年回國,和方圻教授一起，開始了心電圖的研究應(yīng)用。 歷史溯源歷史溯源American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)6什么是心電圖什么是心電圖? ?American Heart Association 2010 急診

4、基地 培訓(xùn)7（一）識別各種心律失常（最有價值）（一）識別各種心律失常（最有價值）（二）輔助診斷心房、心室肥大（二）輔助診斷心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、（三）反映心肌缺血、心肌梗死心肌梗死（四）心電監(jiān)護(hù)（四）心電監(jiān)護(hù) （五）了解藥物的療效及對心肌的影響（五）了解藥物的療效及對心肌的影響（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂 心電圖臨床意義心電圖臨床意義American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)（一）（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（二）（二）心電波形的形成心電波形的形成1. 1. 心電向量心電向量2. 2. 心臟特殊傳

5、導(dǎo)系統(tǒng)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)3. 3. 心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段的組成與命名心電波形的形成心電波形的形成心電圖產(chǎn)生原理心電圖產(chǎn)生原理82021/3/26American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)1心肌細(xì)胞的靜息膜電位心肌細(xì)胞的靜息膜電位極化狀態(tài)極化狀態(tài)此時細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（此時細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（+）,膜內(nèi)側(cè)具有膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電荷（負(fù)電荷（-）,細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化,為靜息電為靜息電位（位（resting potential）。）。此時，膜外任意兩點間無電位差，沒有電流產(chǎn)生，此時，膜外任意兩點間無電位差，沒有電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)

6、稱為這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)極化狀態(tài)。 （一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極92021/3/26American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)2心肌除極心肌除極 v當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時便開始除極當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時便開始除極（depolarizationdepolarization）, ,此時此時, ,膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), ,使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動作電位（作電位（action potentialaction p

7、otential）。這種極化狀態(tài)的消失，）。這種極化狀態(tài)的消失，叫叫除極除極。v此過程中細(xì)胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有此過程中細(xì)胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有正電荷（正電荷（+ +，電源）與一個已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（，電源）與一個已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（- -，電穴）構(gòu)成一對電穴）構(gòu)成一對電偶電偶（dipoledipole）。）。（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極102021/3/26American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)3復(fù)極過程復(fù)極過程 v除極完畢除極完畢,心肌細(xì)胞開始復(fù)極（心肌細(xì)胞開始復(fù)極（repolarization）

8、,膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù),直至完全恢復(fù)直至完全恢復(fù)到原來的靜息狀態(tài)。到原來的靜息狀態(tài)。（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極112021/3/26American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)12心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖 除極過程復(fù)極過程除極完畢靜息狀態(tài)（極化狀態(tài)）復(fù)極完畢（復(fù)極化狀態(tài)）電偶方向電偶方向 刺激American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)13 為了檢測心肌細(xì)胞的電位變化及波形的形成,將電極分別放在細(xì)胞的不同的部位。當(dāng)檢測電極:面對細(xì)

9、胞電偶方向時,可測得正電位,描出向上的波（C）;背離細(xì)胞電偶方向時，可測得負(fù)電位，描出向下的波（A）;先面向細(xì)胞電偶方向后背離細(xì)胞電偶方向，可測得先正后負(fù)的波形（B） 。除極方向 電偶方向American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)14（一）概念電偶移動所產(chǎn)生電動力,既有方向,又有大?。浚?稱向量。一對電偶就是一個向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的長度表示向量的大小，前端代表正電荷（電源），尾端代表負(fù)電荷（電穴）。 BA CBA D心電向量心電向量American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)15綜合心電向量綜合心電向

10、量 左室向量 右室向量 平均心電軸American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)16心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野氏纖維房室結(jié)希氏束American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)17American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)18心電圖各波段形成心電圖各波段形成心房除極 心室除極 心室慢、快復(fù)極 心房除極到心室 心室除極和復(fù)極 開始除極American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)19心電圖各波段的組成與命名心電圖各波

11、段的組成與命名心電圖各波段心電圖各波段心電活動心電活動P波波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段段心房開始復(fù)極到心室開始除極心房開始復(fù)極到心室開始除極P-R間期間期P波與波與P-R段合計段合計QRS波群波群左、右心室除極全過程左、右心室除極全過程S-T段段QRS波群終點到波群終點到T波起點的一條直線，波起點的一條直線，代表心室代表心室緩慢復(fù)極緩慢復(fù)極的過程的過程T T波波心室心室快速復(fù)極快速復(fù)極的過程。的過程。Q-T間期間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間American Heart Association 2010 急診 基地

12、培訓(xùn)20標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)雙極肢體導(dǎo)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)I II III單極肢體導(dǎo)單極肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)aVR aVL aVF單極胸前導(dǎo)單極胸前導(dǎo)聯(lián)聯(lián)V1 V2 V3 V4 V5 V6導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)聯(lián) 體體 系系A(chǔ)merican Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)21雙極肢體導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)軸雙極肢體導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)軸 F R American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)22加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)軸加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)軸RLF0LRaVRaVLaVFAmerican Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)23胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)V

13、4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與5肋間隙交點V4V2與V4的中點V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)24American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)25額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)LRaVFFaVRaVLLRaVLaVFFaVRAmerican Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)26IV.IV.心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)（一） 心率測量心率測量走紙速度走紙速度 25mm/s25

14、mm/s 標(biāo)準(zhǔn)電壓標(biāo)準(zhǔn)電壓 1mV=10mm1mV=10mm心率測定心率測定: : 心率=60/R-R或P-P（S）American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)27（二）平均心電軸（二）平均心電軸1、定義、定義:左右心室除極最大向量與左右心室除極最大向量與導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端 形成的夾角。形成的夾角。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)28檢測方法檢測方法目測法目測法:看看、導(dǎo)聯(lián)的主波方向?qū)?lián)的主波方向: 、均向上為正常。均向上為正常。 向上向上,向下向下-左偏。左偏。 向下向下,向上向上-右偏。右偏。 、均向下均

15、向下-嚴(yán)重右嚴(yán)重右偏。偏。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)29心電軸偏移的臨床意義心電軸偏移的臨床意義 正常心電軸為正常心電軸為-300+900; 左偏左偏:-300,重度重度-300 多見于左室肥大多見于左室肥大; 右偏右偏:900-1800, 超過則為嚴(yán)重右偏超過則為嚴(yán)重右偏 多見于右室肥大。多見于右室肥大。（輕度左偏、右偏均可 見于正常人）American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)30電軸的意義電軸的意義v患一側(cè)心室肥厚者患一側(cè)心室肥厚者, ,該側(cè)較強的電活動該側(cè)較強的電活動, ,電軸就偏向該電軸就偏向

16、該肥厚側(cè)肥厚側(cè)v心肌梗塞時心肌梗塞時, ,心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故不能產(chǎn)生電興奮，故QRSQRS向量就會背離此梗死區(qū)向量就會背離此梗死區(qū)v總結(jié)總結(jié): :電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)31（三）心臟循長軸轉(zhuǎn)位v從從心尖部朝心底部方向觀察心尖部朝心底部方向觀察, ,設(shè)想心臟可循其本身設(shè)想心臟可循其本身長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常時長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常時V3V3或或V4V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/SR/S大致相等大致

17、相等, ,為左、右心室過渡區(qū)波形。為左、右心室過渡區(qū)波形。v“順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位”時時, ,正常在正常在V3V3或或V4V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向，即出現(xiàn)在轉(zhuǎn)向左心室方向，即出現(xiàn)在V5V5、V6V6導(dǎo)聯(lián)上。導(dǎo)聯(lián)上。v“逆鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位”時，正常在時，正常在V3V3或或V4V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向右心室方向，即出現(xiàn)在轉(zhuǎn)向右心室方向，即出現(xiàn)在V1V1、V2V2導(dǎo)聯(lián)上。導(dǎo)聯(lián)上。v“順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位”可見于右心室肥大?？梢娪谟倚氖曳蚀蟆！澳骁娤蜣D(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位”可見于左心室肥大。兩種也均可見于正常人?？梢娪谧笮氖曳蚀?。兩種也均可見于正常人。American He

18、art Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)32心臟循長軸轉(zhuǎn)位American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)33（四）正常心電圖波形與正常值（四）正常心電圖波形與正常值（1）P波波: 1、方向、方向:、avF、 V4-V6直立直立; avR導(dǎo)聯(lián)倒立。導(dǎo)聯(lián)倒立。 2、寬度不超過、寬度不超過0.12秒秒; 3、高度不超過、高度不超過0.25mV （胸導(dǎo)聯(lián)為（胸導(dǎo)聯(lián)為0.20mV）。）。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)34（2 2）P-RP-R間期間期v 年齡越大年齡越大,心率越慢心率越慢,P-R間期越長

19、間期越長v 年齡越小年齡越小,心率越快，心率越快，P-R間期越短間期越短v P-R間期正常值間期正常值0.120.20秒秒American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)35（3）QRS波群波群: 1、時間為、時間為0.06-0.10 s,成年人成年人0.12 s; 2、波形與振幅、波形與振幅 1）胸導(dǎo)聯(lián)）胸導(dǎo)聯(lián): R波從波從V1-V6逐漸增高逐漸增高, S波則相反波則相反,逐漸變小逐漸變小; 2）肢體導(dǎo)聯(lián)）肢體導(dǎo)聯(lián):標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)主波向上；標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)主波向上； aVR向下向下； 3）電壓：）電壓：V1 R波波1 mv, V5 V6 R波波0.05mV,0.05mV,

20、上抬上抬:V1 V2 :V1 V2 不超過不超過0.3mv0.3mvV3V3不超過不超過0.5mv,V4-V60.5mv,V4-V6不不 0.10mV 0.10mV 。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)37（6 6）T T波波: : 1 1、方向、方向: :與同導(dǎo)聯(lián)與同導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波群主波方向一致波群主波方向一致; ; 2 2、振幅、振幅: :在以在以R R波為主波為主 的導(dǎo)聯(lián)中的導(dǎo)聯(lián)中, ,不小于不小于 同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián) R R 波的波的1/101/10。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)38（7 7

21、）Q-TQ-T間期間期: :正常范圍為正常范圍為0.32-0.440.32-0.44秒秒 QTc0.44 s QTc0.12s,呈雙峰型,以在I II aVL 導(dǎo)聯(lián)最為顯著, 又稱“二尖瓣型P波”。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也可出現(xiàn),注意鑒別。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)42V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型、RS型、qR型,v1 R/S=1V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S1。Rv1+Sv51.05 mv。心電軸右偏=90o額面電軸多為110左右。常伴V1,V2 ST段壓低,T波倒置,稱右室肥大伴勞損。American Heart Assoc

22、iation 2010 急診 基地 培訓(xùn)431）總體:,aVL,V5,V6 R波增高，V1，V2 S波加深。2）QRS波群高壓（左室導(dǎo)聯(lián)）: 胸導(dǎo)Rv52.5mV， Rv5十Sv14.0mV （m）或3.5mV （w）;肢導(dǎo)R11.5mV， RavL1.2mV， RavF2.0mV。3）QRS 波群時間延長至0.10-0.11s，但3次以上的室上性期前收縮形成的異常心律。 （2）、頻率160250次/分,節(jié)律整齊。 （3）、QRS波群正常。 （4）、突然發(fā)生,突然消失,多無器性心臟病。室性心動過速 （1）、指發(fā)生3次以上的室性期前收縮形成的心律。 （2）、頻率140200次/分，節(jié)律不齊。 （

23、3）、QRS波群寬大畸形，0.12s。 （4）、常有心室奪獲或融合波（最重要依據(jù)）。 注:心室奪獲:指極少數(shù)一次竇性徼動下傳至心室，出現(xiàn)一個正常的QRS 波;心室融合:指極少一次竇性激動下傳至心室共同形成有別于其它QRS 波的現(xiàn)象。American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)49室性心動過速室性心動過速American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)50American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)51左束支雙側(cè)冠狀動脈供血,不易阻滯病因:多為器質(zhì)性心臟病心電圖特點:1. QRS波群的時限0.

24、12秒;2. QRS波群的形態(tài):I aVL V5 V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。3. V1、V2呈寬大、較深的S波,呈現(xiàn)QS或rS波。(、aVF與V1相似)。4. I,V5,V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波,則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。5. 繼發(fā)STT波改變，凡QRS波群向上的導(dǎo)聯(lián)(如、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)(如、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。左束支傳導(dǎo)阻滯American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)52左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯American Heart Associati

25、on 2010 急診 基地 培訓(xùn)53右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯右束支細(xì)長,單側(cè)冠狀動脈供血,傳導(dǎo)阻滯常見特點:QRS時間延長完全性者QRS0.12秒不完全者QRS0.12sV1或V2呈rSR型或M形波(最具特征性) S波寬鈍而不深見于V5,V6,及avL導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間延長，0.05秒V1,v2導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低，T波倒置 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯:有以上QRS波群的特點QRS波群時間成人在0.08-0.12秒American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)54American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)55前無前無P波波American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)56右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯American Heart Association 2010 急診 基地 培訓(xùn)57（一）、透壁性梗死透壁性梗死（ST抬高型） 1、基本波形 （1）、缺血性:早期為高尖,直立,不對稱T波。后期低平,倒置或深尖，對稱（冠壯波）T波。 （2）、損傷性:ST段弓背單向曲線抬高，與直立T波相連。 （3）、壞死性:面向壞死區(qū)，病理性Q波0.04s,振幅=1/4R。 （二）、非透壁性梗死非透壁性梗死（非ST段抬高型）:出現(xiàn)于局灶或內(nèi)膜下梗死者。有兩類型。 、