抗感染藥物的藥學(xué)特征

1、抗感染藥物的藥學(xué)特征浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科主任盧曉陽教授國家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)內(nèi)容 抗菌藥物藥效學(xué)抗菌藥物藥代動力學(xué) 特殊個體抗菌藥物應(yīng)用 抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)藥效學(xué)(Pharmacodynamics)1.抗菌機制2.細菌敏感性(MIC/MBC)3.抗菌譜4.抗菌特征（殺菌/抑菌）5.抗生素后效應(yīng)(PAE)6.抗生素聯(lián)合選擇性毒性是抗菌藥物作用基礎(chǔ)轉(zhuǎn)beta-肽lactams酶轉(zhuǎn) 肽 酶Linezolid, tetracyclin, aminoglycosideMacrolide, streptogramin, clindamycin抗菌活性 MIC:體外培養(yǎng)

2、基中孵育 18-24小時后，能抑制細 菌生長的最低抗生素濃 度。 MBC:體外培養(yǎng)基中孵育 18-24小時后，能殺滅99.9%細菌的最低抗生素 濃度。G(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)Bspirochetsmycoplasmachlamydiaothers抗生素針對菌萬古霉素氟喹諾酮類抗菌譜 （SPECTRUM）聯(lián)合殺菌曲線3214567

3、10 980246Time(h)810 LogCFU對照 相互拮抗 A藥 A拮抗BB藥 無關(guān)協(xié)同1.取得協(xié)同抗菌作用 磺胺+TMP 青霉素+氨基甙類 兩性霉素 B+氟胞密啶2.處理混合性感染3.減少耐藥菌產(chǎn)生4.嚴(yán)重感染的經(jīng)驗治療聯(lián)合用藥的優(yōu)點1.不適當(dāng)聯(lián)合，可能產(chǎn)生拮抗作用2.增加毒副反應(yīng)發(fā)生的可能3.增加醫(yī)療費用4.不恰當(dāng)使用可能增加耐藥菌產(chǎn)生聯(lián)合用藥的缺點抗菌藥物抗菌譜本表為概括性，由于抗菌藥物使用導(dǎo)致細菌耐藥發(fā)生,各國家/地區(qū)/ 醫(yī)院間細菌耐藥性差異巨大,本表所示抗菌譜主要指我國現(xiàn)階段抗菌 藥物敏感性,并非各種抗菌藥物上市之初的情況,臨床用藥最好根據(jù)各 醫(yī)療機構(gòu)細菌耐藥情況選擇。此表主

4、要依據(jù)國內(nèi)近年來耐藥監(jiān)測結(jié)果(如Mohanrin),但由于監(jiān)測藥物、目標(biāo)細菌所包括內(nèi)容的限制，國內(nèi)缺乏資料主要依據(jù)國外結(jié)果。選定大于60%（而不是大于90%）作為敏感菌判定閾值以反應(yīng)不同 地區(qū)差異敏感菌的持續(xù)變化，若應(yīng)用大于90%作為判定敏感菌的閾值將遺漏很多有效的藥物。因此本表中：+：表示敏感菌超過60%；：表示敏感率30%-60%；0：敏感菌低于30%；空白為無資料?？咕幬锟咕V/微生物青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素碳青霉烯類氨 曲 南氟喹諾酮類青 霉 素 G青 霉 素 V苯雙氯萘 唑氯唑夫 西西西西 林林林林阿氨 莫芐 西西 林林阿克 莫拉 西維 林酸氨舒 芐巴 西 林坦替

5、 卡 西 林替克 卡拉維 西林酸哌他 拉唑 西巴 林坦哌 拉 西 林厄 他 培 南比 阿 培 南亞 胺 培 南美 羅 培 南環(huán) 丙 沙 星氧 氟 沙 星培 氟 沙 星左 氧 氟 沙 星莫 西 沙 星吉 米 沙 星革蘭陽菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)00+0+0+0+0+甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)0000000000000000000甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)00+0+0+0+甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)0000000000000000000鏈球菌A、B、C、G族+0+抗菌藥物藥效學(xué) 抗菌藥物藥代動力學(xué) 特殊個體抗菌藥物應(yīng)用 抗菌藥物相互作

6、用&不良反應(yīng)國家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)內(nèi)容藥代動力學(xué)(Pharmacokinetics)CmaxClu VdTmaxA、T1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt抗生素藥代動力學(xué)參數(shù)：T T1 1/2/2CmaxCmax SiteSitecocon ncecen ntrationstrationsE Ex xcretioncretion生物利用度臨床療效抗菌藥物給藥方案 藥物種類 藥物劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 用藥療程 聯(lián)合用藥融入了新的概念：PK/PD Pharmacokinetics/pharmacodynamics藥代動力學(xué) vs 藥效學(xué)V/ / FCmax/ MICPAE

7、AUCTmax抗菌藥物 PK / PD 研究抗菌藥物在人體內(nèi)動態(tài)變化中如何 發(fā)揮抗菌作用，并用PK與PD參數(shù)綜合 描述藥物抗菌特征，以期優(yōu)化給藥方案， 使抗菌療效極大化、不良反應(yīng)最小化、 并避免細菌耐藥性出現(xiàn)?？咕幬?PK/PDCmax/MICAUC/MICMICTMICT (h)Con.抗菌藥物 PK / PD 抗菌藥物 PK/PD 分類 濃度依賴性抗菌藥物 時間依賴性抗菌藥物殺菌曲線與抗菌藥物分類1.52.53.54.55.56.57.58.59.50246Tobramycin1.52.53.54.55.56.57.58.59.50246CiprofloxacinTime（h）1 .52

8、 .53 .54 .55 .56 .57 .58 .59 .502468Ticarcillinc o n t r o l1 / 4 M I CM I C4 M I C1 6 M I C6 4 M I CLogCFU濃度依賴性抗菌作用（AUC/MIC）10090807060504030201000-62.562.5-125125-250250-500500clin curebacteriologicAUC/MICEffective rates濃度依賴性抗菌藥物1. 藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加2. 臨床用藥目的：取得抗生素 Cmax/MIC10或AUC24/MIC1253. 這類藥物包括：氨

9、基苷類、喹諾酮類、 阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、萬古霉素。0020406080100 TMIC (% ) 20401008060PSSPPISP-PRSPH. influenzae濃度非(時間)依賴性抗菌作用（TMIC）時間依賴性抗菌藥物1. 抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不 密切，而與抗生素濃度維持在細菌 MIC之上有關(guān)。2. 臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細 菌MIC之上一定時間，一般為40%給 藥間歇以上。3.這類藥物包括：-內(nèi)酰胺類、紅霉素、 克拉霉素、林可霉素也 既 表 有 有 示 藥 藥 進 物 物 入 持 濃 體 續(xù) 度 內(nèi) 時 的 藥 間 概 物 概 念 總 念 量AUC濃度依

10、賴性抗生素:與時間關(guān)系不密切PK/PD參數(shù):Cmax/MICAUC0-24/MIC也可時間依賴性抗生素(無PAE):與濃度關(guān)系不密切PK/PD參數(shù):TMIC時間依賴性抗生素(有PAE):與濃度關(guān)系不密切與進入體內(nèi)藥量有關(guān)PK/PD: AUC0-24/MIC感 染 治 療 效 果 與 抗 生 素 進 入 體 內(nèi) 量 有 關(guān)多 成 正 比,抗菌藥物藥理學(xué)特點和常用劑量藥品分類給 藥 劑 量 、 途 徑血清藥 物峰濃 度 mg/L蛋白結(jié) 合率（%）血清半 衰期（h）腎排泄（%）膽汁 排泄（%腦脊液/ 血藥濃度比（%）血胎 屏障乳汁濃 度/血藥濃度比（%給藥途徑，常用劑量生物利用度（餐時 給藥非餐 時

11、給 藥餐時或非 餐時給藥青霉素類青霉素200萬UIV2045-650.5751913可以 5-20IM：80-200萬U，分3-4次IV：200-2000萬U，分2-4次30普魯卡因青 霉素30 萬 U IM1.60.5IM：40-80萬U，qd或bid芐星青霉素 120萬U IM0.156060-120萬U，biw或qm青霉素V，PO5680155可以,bid或tid60-73氟氯西林,PO6-10950.75-1.550-65,qid30-50氨芐西林，IV4718 221.0-1.550-7013-14 可以4,bid-qid氨芐西林,PO7.620-251.0-1.5可以0.5,qid

12、磺芐西林，IM30502.5-3.280,q6h,IV阿莫西林500mg PO5.5-7.5201.260100- 300013-14 可以0.5,q6h或q8h80阿莫西林 / 克拉維酸鉀250/125mg,P O5.6/3.420/301.4/1.160/50,q8h97/75 抗菌藥物藥效學(xué) 抗菌藥物藥代動力學(xué) 特殊個體抗菌藥物應(yīng)用 抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)國家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)內(nèi)容特殊人群抗菌藥物應(yīng)用原則腎功能減退患者 肝功能減退患者 老年患者 新生兒患者*參考國外文獻為主，如新生兒、小兒、妊娠期（FDA） 小兒患者 妊娠期 哺乳期患者腎功能損傷者感染抗菌藥物選用*

13、在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 *除多西環(huán)素外 可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類*、呋

14、喃妥因、萘啶酸腎功能損傷抗菌藥物劑量調(diào)整藥物分類正常給藥劑量調(diào)整腎功能不全時藥物劑量調(diào)整 肌酐清除率估算值（CLcr，ml/min）血液透析CRRT1減 量延 長 間 期青霉素類青霉素(IV或IM)IM: 80-200萬U， q8-6h;IV:200- 2000萬U， q12-6h+50:100%;10-50:75%;10:20-50%血 透 后 ， 按Ccr10給藥普魯卡因青霉素(IV)IM：40-80萬U，qd或bid+50:100%;10-50:75%;10:20-50%芐星青霉素(IM)60-120萬U，biw或qm+50:100%;10-50:75%;10:20- 50%青霉素V(P

15、O)0.25g,q6h或 q8h+10: 0. 25g-0.5g q6-8h;10: 0.25g-0.5g q8-12h血 透 后 , 按Ccr10給藥氟氯西林（PO ）0.25g,qid+10:無需調(diào)整劑量;10:減量或延長給藥間隙氨芐西林(IV)4-8g,分2-4次+50: 1-2 g q6h;10-50: 1-2 g q6- 12h;10: 1-2 g q12-24h血 透 后 , 按Ccr10給藥氨芐西林(PO)0.5-1g,qid+30: 0.25-0.5g q6h;10-30: 0.25- 0.5g q8-12h;10: 0.25-0.5g q12-24h血 透 后 , 按Ccr1

16、0給藥肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯霉素在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四環(huán)素嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛西林腎、肝清除，肝病時清除減少嚴(yán)重肝病時間減量慎用頭孢噻肟

17、、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時間減量使用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并 無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必 要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大 環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類?？咕幬锔喂δ軠p退時應(yīng)用青霉素 頭孢唑啉 頭孢他啶慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星等 氨基糖苷類萬古霉素 去甲萬古霉素 多粘菌素氧氟沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧芐西林頭孢噻吩 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮紅霉素 克林霉素甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素

18、培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化 物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用肝功能減退者抗菌藥物使用藥物分類肝內(nèi)代謝經(jīng)肝（膽汁 清除備注肝功能不全時 使用推薦青霉素類青霉素19%在肝內(nèi)代謝少量無需調(diào)整劑量普魯卡因青霉素同青霉素芐星青霉素同青霉素青霉素V同青霉素氟氯西林少量少數(shù)患者用藥后發(fā)生膽汁淤積 和轉(zhuǎn)氨酶升高慎用氨芐西林12%-50在肝內(nèi)代謝0.10%少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)慢性膽汁 淤積、黃疸、嚴(yán)重的多形性紅 斑慎用磺芐西林20%可見轉(zhuǎn)氨酶一過性增高慎用阿莫西林30%少數(shù)患者用藥后偶見血清轉(zhuǎn)氨 酶升高酌情減量阿莫西林/克拉維酸鉀同阿莫西林氨芐西林/舒巴

19、坦鈉同氨芐西林替卡西林少量偶有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至出 現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腫大和壓痛 等輕型無黃疸型肝炎癥狀，肝 活檢顯示點狀肝細胞壞死。慎用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用的危險性分類FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實無危險 性B. 動物中研究無危險性，但青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑人類研究資料不充分，或?qū)︻^孢菌素類阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因動物有毒性，但人類研究無青霉素類內(nèi)酰胺克林霉素利福布丁危險性酶抑制劑磷霉素乙胺丁醇氨曲南美羅培南厄他培南C. 動物研究顯示毒性，人體亞胺培南/西司他丁氟康唑磺胺藥/甲乙胺嘧啶研究資料不充分，但用藥時氯霉素伊曲康唑氧芐啶利福平可能患者的受益大于危險性克拉霉素酮康

20、唑氟喹諾酮類異煙肼萬古霉素氟胞嘧啶利奈唑胺吡嗪酰胺D. 已證實對人類有危險性，四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于奎寧受益乙硫異煙胺利巴韋林新生兒應(yīng)用可能發(fā)生不良反應(yīng)的抗菌藥物抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排 泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒 黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋 喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫 酶 抗菌藥

21、物藥效學(xué) 抗菌藥物藥代動力學(xué) 特殊個體抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)國家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)內(nèi)容藥物不良反應(yīng)&分類 藥物不良反應(yīng):指合格藥品在正常用法用量 下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反 應(yīng). 分類: 量效關(guān)系密切型; 量效關(guān)系不密切型; 長期用藥致病型; 藥后效應(yīng)型.神經(jīng)系統(tǒng) 喹諾酮類; -內(nèi)酰胺類; 氨基糖苷類; 抗結(jié)核藥物; 氯霉素; 乙胺丁醇; 抗真菌藥物.循環(huán)系統(tǒng) 喹諾酮類; 大環(huán)內(nèi)酯類; 氯霉素; 抗真菌藥物;消化系統(tǒng) 肝損害 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 抗結(jié)核藥物 磺胺藥物 抗真菌藥物 -內(nèi)酰胺類 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉腎損害氨基糖苷類;兩

22、性霉素B; 多粘菌素; 磺胺類; 四環(huán)素類; -內(nèi)酰胺類; 糖肽類;血液&骨髓 氯霉素; 磺胺類; -內(nèi)酰胺類; 惡唑烷酮類; 喹諾酮類; 兩性霉素B; 大環(huán)內(nèi)酯類.皮膚&過敏反應(yīng) 過敏:所有類別抗菌藥物 紅人綜合癥: 糖肽類 棘白霉素類 光敏反應(yīng): 喹諾酮類; 磺胺類; 唑類抗真菌藥物; 四環(huán)素類其他特殊反應(yīng) 骨骼&肌肉 四環(huán)素類; 喹諾酮類; 鏈陽霉素; 大托霉素; 血糖 喹諾酮類 跟腱炎&斷裂 肺:呋喃妥因抗菌藥物不良反應(yīng)藥物分類不良反應(yīng)青霉素類青霉素青霉素類藥物可引起下列不良反應(yīng)：青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等疾病時可發(fā)生赫氏反應(yīng)和普魯卡因青霉素1. 過

23、敏反應(yīng)：較常見，包括蕁麻疹等治療矛盾。各類皮疹、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作和血芐星青霉素清病型反應(yīng)等，過敏性休克偶見，用藥青霉素V前應(yīng)進行青霉素皮試；氟氯西林2. 胃腸道反應(yīng)：口服青霉素可引起舌氨芐西林國內(nèi)有引起剝脫性皮炎的報道。炎、胃炎、惡心、嘔吐、腹瀉等，全身磺芐西林給藥有時也可引起惡心、食欲不振等反阿莫西林有引起急性腎功能衰竭、出血性腸炎以及腹絞痛等的報道。應(yīng)。阿莫西林/克拉維酸鉀國內(nèi)報道少見的不良反應(yīng)包括肝毒性反應(yīng)、消化性潰瘍、出 血性腸炎、粒細胞減少、多形性紅斑、藥物熱等。3. 肝功能異常：輕者為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，重者可發(fā)生膽汁郁積性肝炎。耐氨芐西林/舒巴坦鈉酶青霉素發(fā)生率較高，氟氯西林報道最藥疹發(fā)生率為1.2，靜滴過快可引起血栓性靜脈炎。多。替卡西林可引起注射部位疼痛和靜脈炎、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥或高鈉4. 青霉素腦病:大劑量靜滴或鞘內(nèi)給藥血癥)，劑量依賴性凝血功能障礙，紫癜和出血，出血性膀胱可導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精炎，尤其是囊性