下肢動脈缺血外科治療

1、下肢動脈缺血的下肢動脈缺血的外科治療外科治療朱仕欽朱仕欽重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院下肢動脈缺血的無創(chuàng)性檢查下肢動脈缺血的無創(chuàng)性檢查長期以來對周圍血管疾病的診斷主要依靠詢問病史，體格檢查及血管造影。近年來，血管動力學，電子科學的進展，發(fā)展了血管疾病的無損傷檢查技術，不僅減少了血管造影的痛苦和危險，而且可彌補血管造影所達不到的血管功能狀態(tài)的檢查，使正確診斷率大大提高。常用儀器簡介常用儀器簡介一.電阻抗血流圖是一種利用機體某部分抗阻變化來反應血管容積變化的記錄儀；可間接反應血管功能狀態(tài)及學流量。主要原理是根據(jù)歐姆定律，在下肢任何一段位置，除血液外的其它組織，如肌肉，脂肪，骨骼的

2、電阻是不變的，因此這段組織的電阻阻抗變化就代表了血流的變化，動脈血流波動變化，隨心臟的收縮，舒張及血管的彈性而變化流速，血管容積。當心臟收縮，把血液射入血管，血管被動擴張，阻抗減少。舒張時血管恢復原來大小，阻抗隨之恢復，因此在血流圖表現(xiàn)為博動性脈搏。二.肢體應變?nèi)莘e掃描儀主要原理是通過一內(nèi)裝有水銀或鎵銦的細長的伸縮性敏感的乳膠管，圍繞肢體與儀器相連，電阻的大小變化，即乳膠管隨體積的大小變化而改變其長短，會引起血流大小的變化，再通過儀器放大以圖形方式表示出來，當心臟收縮搏出血液并輸入測量段肢體時動脈擴張，通過周圍組織的傳導，肢體容積也有一定量增加，相應乳膠管延長引起電阻變化，再通過儀器記錄出代表

3、容積變化的搏出性脈波。比阻抗血流圖更直接，測出的波形及數(shù)據(jù)只代表一個切面，而阻抗電流圖則代表一個節(jié)段。三.光電容積描計儀在暗室里由手掌緊貼電筒，于手背可看見通過的紅光，說明光線能通過軟組織，由于血管內(nèi)有紅血球使透過的光線為紅光，血管內(nèi)的血流隨心臟搏動，使血管呈周圍性擴張與收縮，將這肉眼看不見的微小變化通過光敏電阻變成強弱不等的電流，通過換能放大，描繪儀畫出動脈搏動性圖形，目前主要用于定性診斷，如血管吻合及血管移植術后的監(jiān)護，帶蒂皮瓣移植成活的監(jiān)護等。四.多普勒超聲診斷儀多普樂超聲診斷儀的原理主要是多普勒效應，我們聽到聲波頻率的高低是由聲波頻率所決定的。但有一個前提，就是聲波與聽者之間距離不變，

4、這種現(xiàn)象稱多普勒效應。例如在站臺上聽到火車自遠而近開來，又自近向遠離去時聽到的明笛聲，雖聲音的頻率未變但由于運動的變化，使聽者感到聲音自低頻到高頻，又可以從高頻到低頻變化。除由快速血流引起的多普勒效應外，還有心臟壁及血管壁的不斷搏動也同樣引起多普勒效應。無損傷定性檢查無損傷定性檢查 從臨床實用意義來說，定性要比定量意義大，雖然定量檢查可通過具體數(shù)據(jù)來表示有無血供不足及其程度，由于儀器要求較高，使用復雜，影響結果的因素較多。定性檢查主要解決以下幾個問題：有無梗阻性疾病； 梗阻平面在何處； 是單個還是多個； 有無痙攣因素；側支循環(huán)如何；靜脈有無機能不全。病變性質(zhì)，則需結合病史全面分析才能得出較可靠

5、的診斷。 下肢動脈疾病的檢查下肢動脈疾病的檢查 1.阻抗血流圖波形的分析阻抗血流圖波形的分析：上升時間：正常為.秒，當血管彈性減弱，硬化，上升時間延長。波輻：系指主峰頂至基線垂線的高度，反應所測肢體灌注情況，正常值應大于歐姆。血流容積指數(shù)：血流容積指數(shù)波輻、上升時間，正常值大于歐姆、秒。重搏波：主要反應血管彈性，是由主動脈瓣關閉時反擊回來的小波，在血管彈性差或增厚時就不易顯示。 2.踝壓及踝壓指數(shù)：踝壓及踝壓指數(shù)：纏血壓表氣囊于踝上，置多普勒探頭于踝部脛后動脈處，氣囊充氣加壓至26KPa，逐漸放氣減壓，當出現(xiàn)動脈搏動聲的壓力即為踝壓。踝壓與上臂壓的比為踝壓指數(shù)，踝壓指數(shù)的正常值為1左右，如果踝

6、壓指數(shù)小于0.5，說明下肢有明顯的缺血。應用踝壓指數(shù)要比踝壓穩(wěn)定、確切，它不僅在同一肢體作前后對比，而且還可在不同肢體作對比。3.運動實驗：運動實驗：雖然踝壓指數(shù)對判斷有無動脈梗阻性疾病有一定價值，但有10%的假陰性，說明早期梗阻性疾病不易發(fā)現(xiàn)，采用運動實驗可提高診斷率。運動的方法很多，常用踏車運動或活動地板運動，也可伸屈踝關節(jié)運動，對無癥狀的患者運動時間為5分鐘，對有癥狀的患者以出現(xiàn)癥狀不能耐受為止。運動前測踝壓作對照，運動后每30秒測1次踝壓，直到與運動前一樣為止。正常人于運動后不變或稍增，但很快就恢復正常。而有下肢動脈梗阻的病人，則出現(xiàn)壓力明顯下降，而且恢復時間也長。4.反應性充血實驗：

7、反應性充血實驗：運動實驗雖可提高診斷率，但它有不少缺點，如有很多的老年病人不能堅持長達5分鐘的運動，有些患者在運動后可能誘發(fā)心肌損害。近年來不少學者推薦反應性充血實驗來代替運動實驗。用較寬大的血壓表氣囊縛于大腿中段，加壓充氣至26KPa以阻斷動脈血流，35分鐘后快速減壓，隨即測踝壓，每隔3060秒測1次踝壓，直至與阻斷血流前的踝壓相同為止。正常5秒內(nèi)恢復正常，有梗阻性病變恢復時間延長。 5.節(jié)段性血壓：節(jié)段性血壓：檢測方法是分別測股上、膝上、膝下、踝上幾個節(jié)段的血壓。一般說來，股上端的收縮壓要比上臂收縮壓高34KPa，個段間壓力逆差應小于4KPa與對側相同部位相比的壓力差不大于2.66KPa。

8、如果股上端壓力比上臂壓力低，應考慮髂股動脈梗阻或狹窄。如果兩側股上段壓力都低，提示腹主動脈有狹窄。同樣同側肢體上下節(jié)段壓力差大于4kPa，則提示在這上下節(jié)段間有動脈梗阻或狹窄。在同一個肢體部位的壓力差大于2.66 kPa提示低的一側有動脈梗阻或狹窄。6.趾動脈壓力測定：趾動脈壓力測定：踝壓指數(shù)對陽性意義很大，但要防止假陰性的存在。測壓方法：可采用阻抗血流圖儀，測量時受試者靜臥15分鐘，用特制的血壓氣囊?guī)c血壓表相連，氣囊加壓前記錄脈搏曲線，然后迅速充氣阻斷血流，當壓力超過趾動脈收縮壓時，記錄的脈搏曲線消失，變成一條直線。然后緩慢速度放氣，至收縮壓水平時脈搏曲線又恢復，此時的壓力即為趾壓。上肢動

9、脈疾病的檢查上肢動脈疾病的檢查上肢動脈疾病中，血栓閉塞性脈管炎及動脈硬化閉塞癥較少見，而多見的是無脈癥（大動脈炎）及雷諾氏病，這兩種病都好發(fā)于青年女性，現(xiàn)將檢檢查方法介紹如下。1.上肢動脈梗阻性疾病上肢動脈梗阻性疾?。?q上肢血栓閉塞性脈管炎及動脈硬化閉塞癥，可用Doppler超聲測節(jié)段性血壓，這樣可了解血流情況及梗阻平面。2.上肢動脈痙攣性疾病（雷諾氏?。┥现珓用}痙攣性疾?。ɡ字Z氏?。﹒冷激發(fā)試驗：先于20攝氏度室溫下，用光電容積掃描儀測得指端動脈的脈波，然后將受檢手指及手掌浸泡于5度冰水中5秒，再測其波型，根據(jù)兩者波幅算出比值，正常在0.3以上。q臨床表現(xiàn)：v輕型：冰水浸泡后，指端脈搏波幅

10、與室溫20度的波幅相比在0.3以下。v中型：在20度常溫下，指端為無脈或低平波，經(jīng)40度溫水浴5分鐘出現(xiàn)脈搏。v重型：常溫20度下無脈波，40度溫水下5分鐘后，出現(xiàn)的波幅小RHT5分鐘，提示血管有閉塞。3.胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征qAdson試驗：病人端坐位，雙上肢自然放于膝上，肌肉松弛，用光電容積掃描儀測得手指脈搏波形，然后囑患者雙肩向后挺直，勁輕度過伸，頭轉(zhuǎn)向患側，深吸氣，并記錄波型，如波幅有所降低為陽性，提示鎖骨下動脈受到前斜角肌的壓迫。qAllen試驗：病人端坐位，雙上肢置于軀干兩旁，記錄脈搏波形，然后囑患者將患肢外展90度，并做外旋動作，此時如患者脈搏波幅持續(xù)減少或消失為陽性，正

11、常人波幅也可能減少但恢復快，提示神經(jīng)血管受緊張的胸小肌所壓，或鎖骨與第一肋間隙變窄。q患者站立或坐位，兩手垂于身旁，測手指的脈搏波形，然后囑患者過度下垂雙肩（呈削肩狀），此時出現(xiàn)持續(xù)性波幅變小，提示肩肋綜合征，多見于習慣性削肩者。q以上檢查有假陽性可能，所以要結合病情分析才有意義。臨床應用臨床應用 q周圍血管無創(chuàng)傷檢查除確定有無動脈梗阻性疾病，鑒別間隙性跛行及確定冬眠梗阻平面外，還有以下用途。1.手術方式的選擇及重建手術的預后手術方式的選擇及重建手術的預后 q當髂股或股腘血管有梗阻時，通過各段的波型、血壓來判斷是否需進行手術及手術方式的選擇。q股及踝的脈壓差大于6.67KPa，一般需手術治療。

12、q動脈梗阻平面在膝上，動脈閉塞性硬化癥的診斷可能性大，可行動脈重建手術。q動脈梗阻平面在膝下，血栓閉塞性脈管炎的診斷可能性大，可行靜脈動脈化手術或大網(wǎng)膜移植術。q股腘重建手術前踝壓指數(shù)0.4，其手術失敗率為17%。2.交感神經(jīng)節(jié)切除效果的預測交感神經(jīng)節(jié)切除效果的預測q近乎40年來，各國學者提出預測交感神經(jīng)節(jié)切除術效果的方法很多，至今沒有一個滿意的方法，而且有些方法又是侵入性的。q國內(nèi)下肢慢性缺血病人，主要是下肢血栓閉塞性脈管炎，一部分病人雖然踝壓指數(shù)尚好，但末梢動脈已閉塞，引起足趾的缺血壞死，對這類病人應行趾壓測定。3.截肢平面的預測截肢平面的預測 有人用多普勒檢測小腿及股下1/3的壓力來判斷

13、截肢平面，大腿下1/3的血壓大于6.67KPa，91%的膝下截肢會成功；踝壓小于5.336.67KPa或踝壓指數(shù)小于0.3的缺血性潰瘍90%不愈合，需手術治療。 4.手術中及術后監(jiān)護手術中及術后監(jiān)護q于踝部用阻抗血流圖儀、Doppler超聲診斷儀持續(xù)記錄脈搏及血壓，可了解末梢肢體的血運情況。如結果比術前有改進，提示效果滿意，反之可能認為手術失敗。5. 動脈瘤及動靜脈瘺動脈瘤及動靜脈瘺假性動脈瘤常由外傷引起。動靜脈瘺的無損傷檢查復雜一些，要用定向定速多普勒超聲診斷儀，測瘺上下端動靜脈的血流方向，血壓，及用容積掃描儀或阻抗血流圖進行波形分析。一般說來，在瘺遠端的血壓會降低，為了與梗阻性疾病做區(qū)別，

14、壓迫病灶的靜脈側（靜脈的近心端及遠心端），如血壓及波幅上升，說明這是動靜脈瘺的典型表現(xiàn)，不然可能有梗阻或瘺口較小，不易表現(xiàn)出來。此外，用手指壓迫瘺口及病變的動靜脈，如末端血壓及波動基本正常，這說明遠端血供來自良好的側枝循環(huán)，手術可選擇四頭結扎，不然必須進行血管重建手術。下肢慢性缺血下肢慢性缺血的外科治療的外科治療vMcgoath報告2000多例下肢動脈慢性缺血，只有30%的病例需要手術治療。下肢血栓閉塞性脈管炎的下肢血栓閉塞性脈管炎的外科治療外科治療v多見男性，青壯年，痙攣期（局部缺血期）的病人，主要是非手術治療。v營養(yǎng)障礙期及壞死期的病人，主要是手術治療。手術方法手術方法腰交感神經(jīng)節(jié)切除術v

15、適應癥：主要是早期以血管痙攣為主的病人。v反應性充血實驗v腰交感神經(jīng)阻滯實驗：腰麻或硬膜外麻醉前后測皮試溫，如果上升12者可行腰交感神經(jīng)節(jié)。v方法：平臥，在臍與肋弓最外側逐層解剖，將腹膜推向內(nèi)側，在脊柱旁找到腰交感神經(jīng)節(jié)，切除2.3.4腰交感神經(jīng)節(jié)（不要將淋巴結誤為神經(jīng)節(jié)）。大網(wǎng)膜移植術v帶蒂大網(wǎng)膜移植術，將大網(wǎng)膜從模結腸分離下來，保留大網(wǎng)膜動脈弓情況下，從胃大彎分離下大網(wǎng)膜，保留胃網(wǎng)膜右動靜脈，將大網(wǎng)膜裁剪延長，可達1米，通過皮下隧道達小腿上端，通過大網(wǎng)膜供給肢體血供。v游離大網(wǎng)膜移植，將大網(wǎng)膜游離后，切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，胃網(wǎng)膜右動脈與患肢股深動脈行端側吻合，胃網(wǎng)膜右靜脈與患肢大隱靜脈行端端

16、吻合，吻合完成后大網(wǎng)膜動脈搏動良好，裁剪大網(wǎng)膜可放至小腿中下端。靜脈動脈化v高位靜脈動脈化，在大腿根部切口，游離出股動脈及股靜脈，取一大隱靜脈在動靜脈間作橋式吻合，在股靜脈吻合口上端縮窄，留一套線作為標志，4月后二期結扎。v低位靜脈動脈化，在腘窩作S型切口，解剖出腘動靜脈，在腘動靜脈間作0.8cm長的側側吻合，在腘靜脈吻合口上端縮窄靜脈，留一標志作二期結扎。截肢（趾）術v對已壞死的肢（趾）需行截肢（趾）術。動脈硬化性閉塞癥動脈硬化性閉塞癥的外科治療的外科治療 1、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術PTAv用于多節(jié)段狹窄的病人，經(jīng)皮穿刺插入帶球囊導管至狹窄段，然后用適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，適當?shù)牟∪朔?/p>

17、入支架。2、內(nèi)膜剝脫術v適用于短節(jié)段動脈狹窄，剝離切除增厚的內(nèi)膜及斑塊，恢復動脈血流。3、旁路轉(zhuǎn)流v主髂旁路術 v主腘旁路術 v腘髂旁路術 v股股旁路術v腋股旁路術4、原位靜脈旁路術v1962年Hall首次報告原位靜脈旁路術治療股國動脈長節(jié)段閉塞癥。其手術理由：原位靜脈旁路比逆靜脈旁路有較多的生理學和血液動力學的優(yōu)點。hall認為原位靜脈旁路術不將靜脈從靜脈床游離出來，靜脈的營養(yǎng)結構沒有受到破壞，同時靜脈有大口徑的近端，與吻合的動脈口徑相近，具有血液動力學和技術操作的優(yōu)點。vMay指出游離的逆轉(zhuǎn)靜脈旁路，靜脈持續(xù)收縮組礙血流，使末端血流減慢，導致血栓形成。vCannlly認為原位靜脈旁路比逆靜脈旁路術具有以下的優(yōu)點避免了移植血管的旋轉(zhuǎn)和痙攣。保存了靜脈的生存力。手術操作容易。靜脈有大的近端和小的遠端與動脈轉(zhuǎn)匹對。vLeather指出逆轉(zhuǎn)靜脈旁路熱缺血時間長，內(nèi)膜的顯露，過度的擴張血管易血栓形成。v