急性全身過敏反應

1、急性全身過敏反應云南省第三人民醫(yī)院急診科尚云波概念 嚴重的迅速發(fā)生的累及2個及以上臟器的即刻過敏反應，主要是由lgE介導的肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放的活性介質和炎性細胞聚集所致，嚴重病例可導致氣道完全阻塞、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和死亡。Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseas

2、efood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380流行病學 世界各地的患病率有較大差異。一般報道的患病率為13萬，兒童患病率高6倍。美國每年有6.3萬例新發(fā)病例，英國每年估計有1500例死于急性全身過敏反應。MoneretVautrin DA，Morisset M，F(xiàn)labbee J，el al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis A review.J Allergy，2005，60(4)：443445主要發(fā)病

3、機制-型超敏反應AgB細胞介導IgEIgEIgE嗜堿性粒細胞肥大細胞Ag再次接觸AgAg脫顆粒組胺白三烯前列腺素一氧化氮緩激肽其他機制 型超敏反應； 型超敏反應； IgG凝集； 非免疫原性（碘造影劑)； 藥物（如萬古霉素）、運動、寒冷、特發(fā)性。輸血反應IgEIgA+ +AgAg型變態(tài)反應型變態(tài)反應丙球聚合物 激活補體肥大細胞脫顆粒中分子藥物相關主要炎癥介質的作用 組胺：血管擴張；其他平滑肌收縮；腺體分泌增加。 激肽和緩激肽：同上+炎性細胞趨化。 一氧化氮：血管擴張，血管通透性增加。 白三烯：血管擴張；其他平滑肌收縮；腺體分泌增加。 細胞因子：擴大細胞應答、IgE產(chǎn)生增加，嗜酸性粒細胞生成和活化

4、。病因分類 藥物：抗生素(特別是注射用青霉素和其他B一內酰胺)、阿司匹林和非甾體類抗炎藥物、靜脈注射造影劑是引起致命性過敏反應最常見的藥物。 乳膠：乳膠誘發(fā)的過敏反應引起了很多關注，但實際上發(fā)生相當稀少。 昆蟲叮咬：包括螞蟻，蜜蜂，大黃蜂、黃蜂等。 食物：花生、樹生堅果、海鮮和小麥是最常引起致命性過敏反應的食物。 微生物病原體。2010年美國心臟學會(AHA)心肺復蘇與心血管急救指南導致全身性過敏反應的常見藥物Allergo Vigilance Network 2003/2004導致全身性過敏反應的常見食物Allergo Vigilance Network 2003/2004全身性過敏反應常見

5、原因的年齡差異Braganza, SC et al. Arch Dis Child 2006: 91;159163癥狀和體征皮膚粘膜 常常是最早表現(xiàn) 皮膚潮紅、瘙癢； 廣泛的蕁麻疹； 血管神經(jīng)性水腫； 紫紺； 約20%患者無皮膚粘膜表現(xiàn)； 食物導致的全身性過敏反應80%無皮膚表現(xiàn)。MoneretVautrin DA，Morisset M，F(xiàn)labbee J，el al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis A review.J Allergy，2005，60(4)：443445呼吸系統(tǒng) 鼻阻、噴嚏或刺激性咳嗽； 喉頭堵塞

6、感； 胸悶、氣促； 呼吸增快； 喉部呼吸音增強或減弱； 肺部哮鳴音。循環(huán)系統(tǒng) 心悸、出汗； 面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降、心率增快； 心跳停止，在任何皮膚癥狀出現(xiàn)前可突然出現(xiàn)伴循環(huán)衰竭的心動過緩和心跳停止。Brown SG，Mullins RJGold MSAnaphylaxis：Diagnosis and management.J MJA2006185(5)：283289消化系統(tǒng) 口腔粘膜腫大和瘙癢； 腹痛、惡心嘔吐； 腸鳴音活躍或消失； 少見腹瀉； 應激性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng) 恐懼； 煩躁不安和頭暈； 意識不清或完全喪失； 抽搐或驚厥。泌尿系統(tǒng) 尿頻； 腎絞痛。眼睛瘙癢；流淚；紅眼；眼瞼水腫。診

7、斷的確立 數(shù)分鐘至數(shù)小時內急性發(fā)作的皮膚粘膜癥狀。并伴以下至少1種癥狀：呼吸道癥狀；血壓下降或伴終末器官功能不全。 接觸可能的過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時內出現(xiàn)以下癥狀2項以上：皮膚粘膜癥狀；呼吸道癥狀；血壓下降或伴隨癥狀；持續(xù)消化道癥狀。 接觸已知變應原后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)血壓降低：收縮壓低于90 mmHg或自基礎值下降30。Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national

8、 institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380全身過敏反應嚴重度分級Allergo Vigilance Network 2003/2004無皮膚表現(xiàn)的診斷 20的患者并無皮膚表現(xiàn)，80%食物引起的致死性過敏反應患者無皮膚表現(xiàn)，導致臨床診斷困難。 因此對于任何急性發(fā)生的呼吸窘迫，支氣管收縮、循環(huán)衰竭、心臟驟停，都應將急性全身過敏反應作為重要的鑒別診斷。致死性過敏反應 危險度1%； 危險因素： 1、未

9、能及時應用腎上腺素； 2、哮喘； 3、心臟??； 4、快速接受靜脈抗原。免疫治療相關致死性過敏反應 90%30min； 30%由于操作失誤； 50%未及時使用腎上腺素； 50%伴有急性哮喘； 25%有全身過敏史； 25%發(fā)生在花粉季節(jié)。治療及時與否直接影響預后！基本治療 脫離過敏源； 吸氧； 腎上腺素； 液體治療； 維持循環(huán)穩(wěn)定； 抗組胺藥； 糖皮質激素。呼吸、心跳驟停 給予規(guī)范CPR，過敏反應的患者常為年輕人或普通人，具有健康的心臟和心血管系統(tǒng)，對于快速糾正循環(huán)衰竭反應反應較好。有效的CPR能維持足夠的氧供直至過敏反應導致的災難性效應消失，復蘇時間應予延長。評估呼吸道 呼吸困難、刺激性咳嗽、咳

10、痰； 發(fā)音困難或失聲； 喉頭水腫、聲門腫脹、嚴重的面頸部腫脹和進行性喘鳴； 缺氧體征。聲門外氣道管理工具聲門外氣道管理工具保證呼吸道開放 使用喉面罩氣道或聯(lián)合氣道？-效果差! 氣管插管-困難！ 氣管切開-非急救手段！ 環(huán)甲膜穿刺和切開安全的氣道處理手段！ 腎上腺素的早期使用可以防止呼吸道阻塞。腎上腺素的作用 腎上腺素興奮、受體收縮血管擴張支氣管平滑肌心臟正性肌力作用擴張骨骼肌血管床心臟正性頻率作用腎上腺素的用法 0.2 0.5mg im/ih st（三角肌和臀大肌外側） 0.5mg+10%GS20ml，每次2ml（50ug），緩慢靜推（5分鐘以上）。 皮下注射作用持續(xù)時間約60分鐘，肌肉注射持

11、續(xù)約1030分鐘，靜注僅維持數(shù)分鐘，大劑量快速給予易出現(xiàn)心律失常和胸痛、頭痛，注意血壓的改變。過敏性休克的處理過敏性休克的處理早期判斷 接觸可能的過敏原。 伴或不伴皮膚黏膜癥狀。 器官灌注不足的表現(xiàn)（緊張、恐懼、心率增快、呼吸急促、皮膚濕冷）。 血壓下降。休克指數(shù)不一定可靠，對于暖休克伴由于神經(jīng)沖動牽涉?zhèn)鲗碌男穆蕼p慢，血壓常是第一表現(xiàn)。血容量 低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量 分布性休克休克提高血管張力，減少血管滲出立即使用腎上腺素！快速補液和血管活性藥物 首選四肢大靜脈，大號注射針建立血管通路； 晶體液（膠體液）第一個小時可達到30ml/kg； 多巴胺微量泵泵入，去甲腎上腺素

12、靜脈滴注。中心靜脈導管的置入 推薦鎖骨下入路。 置管成功前應早期給予擴容并使用血管活性藥。 置管成功后去甲腎上腺素可以使用微量泵。液體復蘇目標 CVP8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg.h； ScvO2 70%；多巴胺 小劑量（5ug/kg.min）主要作用于DA受體，具有輕度血管擴張作用。 中等劑量（510ug/kg.min)以受體興奮為主。 大劑量（10-20ug/kgmin）以1受體興奮為主。 藥效持續(xù)時間5-10min。去甲腎上腺素 較強的1受體興奮作用。 輕中度受體興奮作用。 常用劑量：0.051.5ug/kg.min。 縮血管效應強，推薦通過深靜脈給藥。

13、 藥效持續(xù)時間1-2min。解除平滑肌痙攣 腎上腺素：同前； 吸入腎上腺素能藥物； 吸入膽堿能受體阻斷藥； 吸入糖皮質激素； 消化道平滑肌痙攣可以使用膽堿能受體阻滯劑或間苯三酚，但效果不如糖皮質激素。糖皮質激素 直接收縮小血管。 抑制炎癥細胞聚集。 抑制中性粒細胞和巨噬細胞釋放的氧自由基。 抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生。 抑制NO和黏附分子的產(chǎn)生。 抑制細胞介導的免疫反應和遲發(fā)型過敏反應。 抑制補體反應。糖皮質激素的急救效應 尚無資料表明糖皮質激素對于急性全身過敏反應有效，但可預防癥狀的反復和遷延性全身過敏反應的發(fā)生。Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et

14、al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380具體用法 氫化可的松：200 400mg靜滴。 地塞米松：10 20mg靜脈應用。 甲潑尼龍：40 160mg靜脈應用。抗組胺藥 抗組胺藥物作用緩慢，在疾病的初

15、期無幫助。但當患者穩(wěn)定時，其對蕁麻疹、血管性水腫和搔癢的癥狀有治療作用，常用苯海拉明1mgkg(最大50 mg)。對于急性嚴重全身過敏反應皮膚癥狀的治療，聯(lián)合使用H1和H2受體拮抗劑作用較單用H1受體拮抗劑可能更有效。聯(lián)合治療可同時減少組胺導致由H1受體介導的心律失常和由H1和H2受體介導的過敏反應相關的血管擴張，Sampson HAAnaphylaxis and emergency treatmentJPediatrics ，2003，lll(6 Pt 3)：16011608抗組胺藥的使用 異丙嗪：25-50mg，靜脈注射3-5分鐘起效，肌肉注射10-20分鐘起效，作用持續(xù)6-12小時。藥物

16、多有輔料，推薦肌肉注射。 苯海拉明：20mg肌肉注射。 西咪替?。?00mg+液體20ml稀釋后緩慢靜推，每日劑量不超過2g。兒童20-25mg/kg。 雷尼替丁：150mg+5%GS250ml靜滴，兒童可使用雷尼替丁1 2 mgkg。鈣劑 葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣20ml+10%GS 20ml緩慢靜推。 5%氯化鈣：10ml+10%GS 20ml緩慢靜推。 鈣劑外滲可導致皮膚發(fā)紅、疼痛和壞死。重要臟器和系統(tǒng)功能的監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓、CVP和血流動力學監(jiān)測。 呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、動靜脈血氣、SpO2、呼吸力學指標、胸片。 神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)評估、意識內容評估、腦脊液檢查和顱內壓監(jiān)測。 泌尿系統(tǒng)：尿量、尿比重、血清尿素氮和肌酐、肌酐清除率等。 消化系統(tǒng)：肝功能、凝血功能、大便常規(guī)、排便頻率。觀察時間？ 對治療有反應的患者需觀察病情變化，但沒有證據(jù)顯示需要留觀多長時間。在某些患者(約20)，盡管有一段干預后的無癥狀期，但癥狀仍會在18 h內反復(雙相反應)，有最初反應后36 h可出現(xiàn)雙相反應的報道。建議至少觀察4小時。Sampson HA，Muno