支氣管哮喘病例

1、支支 氣氣 管管 哮哮 喘喘Bronchial Asthma提提 綱綱提提 綱綱19941994年年,WHO17,WHO17個(gè)國家提出全個(gè)國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議球哮喘防治創(chuàng)議-GINA-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以吸入激素抗炎為主的防治措施以以PEFPEF為主的自我管理方法為主的自我管理方法哮喘的定義(definition) 是一種慢性的氣道炎癥是一種慢性的氣道炎癥 多種細(xì)胞起作用多種細(xì)胞起作用 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 T T淋巴細(xì)胞等淋巴細(xì)胞等 可以

2、導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性可以導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性 反復(fù)發(fā)作的癥狀反復(fù)發(fā)作的癥狀 喘息、咳嗽喘息、咳嗽 胸悶、氣促胸悶、氣促 氣道阻塞呈可逆性氣道阻塞呈可逆性提提 綱綱 哮喘的流行病學(xué)哮喘的流行病學(xué) 0 01414歲兒童哮喘的患病率歲兒童哮喘的患病率: : 全國全國1988198819901990年年0.11%0.11%2.03%2.03%，20002000年年0.12%0.12%3.34%3.34%； 首次發(fā)?。菏状伟l(fā)病：80%80%5歲歲,50%3,50%11月；月；n無感染征象或長期抗生素?zé)o效；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；n支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診

3、斷條件）；條件）；n輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（應(yīng)原檢測（+ +）；）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。哮喘長期管理嚴(yán)重度分級哮喘長期管理嚴(yán)重度分級病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）鑒別診斷鑒別診斷 (differential diagnosis)n毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎n喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鳴先天性喉鳴n異物吸入異物吸入n血管環(huán)壓迫血管

4、環(huán)壓迫n支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核n氣道周圍腫瘤氣道周圍腫瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生蟲感染寄生蟲感染提提 綱綱治療目標(biāo)治療目標(biāo)（goal of treatment）n最少或沒有癥狀最少或沒有癥狀n最少的哮喘發(fā)作最少的哮喘發(fā)作n肺功能接近正常肺功能接近正常n體力活動不受限體力活動不受限n防止不可逆氣流受防止不可逆氣流受限限n 避免藥物不良反應(yīng)避免藥物不良反應(yīng)n 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡原原 則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎

5、、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健自我保健 短效吸入型短效吸入型 2受體激動劑受體激動劑 全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 短效茶堿短效茶堿 短效口服短效口服 2受體激動劑受體激動劑快速緩解藥物快速緩解藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 長效長效 2激動劑激動劑 抗白三烯藥物抗白三烯藥物 緩釋茶堿緩釋茶堿 色甘酸鈉色甘酸鈉 口服激素口服激素長期預(yù)防藥物長期預(yù)防藥物 糖皮質(zhì)激素的種類糖皮質(zhì)激素的種類n吸入治療常用的糖皮吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素有有3 3種：種：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟丁地去炎松丁地去

6、炎松 普米克令舒、都保普米克令舒、都保丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 輔舒酮輔舒酮n口服用藥口服用藥潑尼松潑尼松( (強(qiáng)的松強(qiáng)的松) )n靜脈用藥靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或琥珀酸氫化可地松或氫化可地松氫化可地松甲基氫化潑尼松甲基氫化潑尼松( (甲甲基強(qiáng)的松龍基強(qiáng)的松龍) )地塞米松地塞米松 其他常用藥物其他常用藥物 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉色甘酸鈉 白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特魯斯特、扎魯斯特 茶堿茶堿 氨茶堿氨茶堿 2 2激動劑激動劑 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林 抗膽堿藥抗膽堿

7、藥 溴化異丙托品溴化異丙托品 其他抗過敏藥物其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定如酮替芬或氯雷他定 急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療2受體激動劑受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 4 短效茶堿短效茶堿慢性持續(xù)期治療慢性持續(xù)期治療 吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿緩釋茶堿 長效長效2 2受體激動劑受體激動劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療聯(lián)合治療1 1、吸入型糖皮質(zhì)激素（、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICSICS）nICSICS是哮喘長期控制的首選藥物是哮喘長期控制的首選藥物

8、n目前最有效的抗炎藥物目前最有效的抗炎藥物n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜 局部抗炎作用強(qiáng)局部抗炎作用強(qiáng) 全身不良反應(yīng)少全身不良反應(yīng)少吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性上皮破壞上皮破壞粘液分泌粘液分泌平滑肌收縮平滑肌收縮炎癥過程炎癥過程正常正常吸入糖皮質(zhì)激素后吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生杯狀細(xì)胞增生新生血管形成新生血管形成血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血漿滲透出血漿滲透出水腫水腫減輕氣道炎癥減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素腸 道門靜脈 肝全身血循環(huán) 首過代謝 設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物

9、利用度是肺和經(jīng)口部分的總和壓力定量吸入氣霧劑（壓力定量吸入氣霧劑（pMDIpMDI) )干粉吸入劑干粉吸入劑溶液霧化吸入溶液霧化吸入2 2、白三烯調(diào)節(jié)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑 白三烯合成酶抑制劑白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 孟魯司特孟魯司特 扎魯司特扎魯司特3 3、緩釋茶堿、緩釋茶堿u 協(xié)助協(xié)助ICSICS抗炎抗炎u(yù) 每日分每日分1 12 2次服用次服用4 4、長效、長效l 藥物包括：藥物包括： 福莫特羅福莫特羅 沙美特羅沙美特羅 幫布特羅幫布特羅 丙卡特羅丙卡特羅5 5、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑l色甘酸鈉色甘酸鈉 預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的

10、哮喘 效果較好效果較好 副作用小副作用小6 6、全身性糖皮質(zhì)激素、全身性糖皮質(zhì)激素l適應(yīng)證：適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICSICS 加吸入型長效加吸入型長效2-AG2-AG及其他控制藥及其他控制藥 物療效欠佳時(shí)使用物療效欠佳時(shí)使用7 7、聯(lián)合治療、聯(lián)合治療n適應(yīng)證：適應(yīng)證： 重度持續(xù)重度持續(xù) 單用病情控制不佳的中度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)n常用聯(lián)合常用聯(lián)合 ICSICS聯(lián)合吸入型長效聯(lián)合吸入型長效2-AG2-AG ICSICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑 ICSICS聯(lián)合緩釋茶堿聯(lián)合緩釋茶堿哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮

11、喘持續(xù)狀態(tài)的處理40%40%，PaOPaO2 2達(dá)達(dá)707090mmHg90mmHg10%CH10%CH、安定，慎用魯米、安定，慎用魯米 那、復(fù)冬，那、復(fù)冬， 禁用嗎啡。禁用嗎啡。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 5 5、支氣管擴(kuò)張劑的使用：、支氣管擴(kuò)張劑的使用： 吸入型速效吸入型速效持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動受限受限意識障礙意識障礙吸入吸入40%40%的氧發(fā)紺無改善的氧發(fā)紺無改善PaCOPaCO2 265mmHg65mmHg提提 綱綱預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1、去除誘因、去除誘因2、特異性免疫治療、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理、哮喘的教育與管理哮喘的教育與管理哮喘的教育與管理u哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BABA防治會群體。防治會群體。u加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。u傳授傳授BABA防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥合理用藥( (吸入治療指導(dǎo)吸入治療指導(dǎo)) )。u耐心解釋病情，心理療法。耐心解釋病情，心理療法。u強(qiáng)調(diào)避免接觸過敏原、自我肺功能監(jiān)測強(qiáng)調(diào)避免接觸過敏原、自我肺功能監(jiān)測(PEF(PEF