酮癥酸中毒病理分析

1、一一5050歲女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急歲女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急診，陪人訴近半月本患者反復(fù)畏寒，發(fā)熱、診，陪人訴近半月本患者反復(fù)畏寒，發(fā)熱、惡心欲吐，精神不振，惡心欲吐，精神不振，4 4小時前開始神志不小時前開始神志不清，既往史不詳，有糖尿病家族史。查：清，既往史不詳，有糖尿病家族史。查：肥胖體型，雙瞳肥胖體型，雙瞳3mm3mm，尿糖，尿糖+，尿酮，尿酮+ +，二，二氧化碳結(jié)合力氧化碳結(jié)合力19mmol/L,19mmol/L,血鈉血鈉155mmol/L,155mmol/L,血血糖糖35mmol/L. 35mmol/L. 此病人最可能的診斷是：此病人最可能的診斷是：糖尿病酮癥酸中

2、毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA） 胰島素嚴重不足及升糖激素不適當升胰島素嚴重不足及升糖激素不適當升高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)誘因誘因 感染感染 胰島素治療中斷或不適當減量胰島素治療中斷或不適當減量 飲食不當飲食不當 手術(shù)手術(shù) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 妊娠和分娩妊娠和分娩 精神刺激等精神刺激等病理生理病理生理一、酸中毒一、酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 pH7.2

3、 Kussmaul 呼吸呼吸 pH7.0 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴重肌無力呼吸中樞麻痹或嚴重肌無力二、嚴重失水二、嚴重失水 1. 1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細胞內(nèi)脫水，滲透性利尿胞內(nèi)脫水，滲透性利尿 2. 2. 大量酸性代謝物的排除大量酸性代謝物的排除 3. 3. 酮體從肺排除酮體從肺排除 4. 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水攝入減厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水攝入減少、丟失過多少、丟失過多三、電解質(zhì)平衡紊亂三、電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 細胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮細胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮

4、血鈉一般正常血鈉一般正常 鉀缺乏明顯鉀缺乏明顯 早期細胞內(nèi)鉀外移，血鉀早期細胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱?。補充血容量、使用胰島素、正?；蚱?。補充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴重低血鉀糾酸后，嚴重低血鉀 低血磷低血磷四、攜氧系統(tǒng)失常四、攜氧系統(tǒng)失常 糖化血紅蛋白含量增加，糖化血紅蛋白含量增加，2 2，3-3-二磷酸甘油二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時酸中毒時pHpH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降，血紅蛋白與氧的親和力下降下降五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙酸中毒致微循環(huán)障礙 急性

5、腎功能衰竭急性腎功能衰竭六、中樞神經(jīng)功能障礙六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加血滲透壓升高、粘滯度增加 循環(huán)衰竭、腦細胞缺氧循環(huán)衰竭、腦細胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 煩渴、多飲、多尿、乏力煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、嚴重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細速、血壓下降、尿量減少脈細速、血壓下降、尿量減少實驗室檢查實驗室檢查一、尿一、尿 尿糖、尿酮強陽性尿糖、尿酮強陽性 可有蛋白尿可有

6、蛋白尿 二、血二、血 血糖血糖 16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L 血酮體血酮體 增高增高 HCOHCO3 3- - 血氣分析血氣分析 血鉀血鉀 正?；蚱驼；蚱?BUNBUN、Cr Cr 升高升高 血清淀粉酶血清淀粉酶 血漿滲透壓血漿滲透壓 WBC+DCWBC+DC診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮人，應(yīng)考慮DKADKA。 DKADKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。防治防治一、預(yù)防一、預(yù)防 治療糖尿病防治感染，避免其他誘因治療糖

7、尿病防治感染，避免其他誘因二、搶救二、搶救（一）輸液（一）輸液 失水達體重失水達體重10%10%以上以上 最初最初2h 10002h 10002000ml2000ml 最初最初24h 400024h 40005000ml5000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克輸入膠體溶液并抗休克 （二）胰島素治療（二）胰島素治療 小劑量胰島素小劑量胰島素, ,既能有效抑制酮體生成既能有效抑制酮體生成, ,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險，來的危險，胰島素持續(xù)靜脈滴胰島素持續(xù)靜脈滴0.1U/kg/h0.1U

8、/kg/h ，血糖下降血糖下降3.93.95.6mmol/L5.6mmol/L 血糖降至血糖降至14mmol/L14mmol/L，改為，改為5 5GSGS加胰島加胰島素（素（2 24 4：1 1） 開始進食后，皮下注射胰島素開始進食后，皮下注射胰島素 血糖太高，靜脈注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素121220U20U（三）糾正電解質(zhì)（三）糾正電解質(zhì) 補鉀補鉀 根據(jù)尿量及血鉀水平根據(jù)尿量及血鉀水平（四）糾正酸中毒（四）糾正酸中毒 pH7.1,HCOpH7.1,HCO3 3- -10mmol/L 33.3mmol/L(600mg/dl)33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉血鈉155mm

9、ol/L155mmol/L 血滲透壓血滲透壓350mmol/L350mmol/L 血滲透壓血滲透壓=2(Na=2(Na+ +K+K+ +)+)+葡萄糖葡萄糖+BUN+BUN 尿糖強陽性、尿酮陰性或弱陽性尿糖強陽性、尿酮陰性或弱陽性 BUN BUN 、CrCr升高升高 實驗室檢查中老年病人出現(xiàn)以下情況時，要考慮中老年病人出現(xiàn)以下情況時，要考慮NHDCNHDC的可能：的可能：1. 1. 進行性意識障礙伴脫水進行性意識障礙伴脫水2. 2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)急時出現(xiàn)多尿合并感染、手術(shù)等應(yīng)急時出現(xiàn)多尿3. 3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時，出大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時，出 現(xiàn)多尿和

10、意識障礙現(xiàn)多尿和意識障礙4. 4. 無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 5. 水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及 透析治療者透析治療者診斷和鑒別診斷早期診斷，積極搶救早期診斷，積極搶救一、補液一、補液 通常等滲生理鹽水通常等滲生理鹽水輸液要盡早輸液要盡早治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液，如無休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B溶液，如無休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水鹽水(0.6%)(0.6%) 補液不宜太多太快以免腦水腫、肺水補液不宜太多太快以免腦水腫、肺水腫。失水程度超過

11、體重的腫。失水程度超過體重的1/101/10以上，以上，2 23 3日補足日補足 治療 若無心力衰竭第若無心力衰竭第1-21-2小時內(nèi)小時內(nèi)10001000-2000ml-2000ml 第一個第一個2424小時輸液總量小時輸液總量5000-6000ml5000-6000ml 當血糖降至當血糖降至1 16.7mmol/L6.7mmol/L左右是改輸葡萄左右是改輸葡萄糖液加胰島素糖液加胰島素 二二 小劑量胰島素小劑量胰島素 生理鹽水加入胰島素生理鹽水加入胰島素( (另開一路注射另開一路注射) )： 每小時每公斤體重每小時每公斤體重0.10.1U U的胰島素的胰島素(4-6(4-6uh)uh) 在治

12、療過程中，需每在治療過程中，需每1 1-2-2小時查血糖、電解質(zhì)、小時查血糖、電解質(zhì)、尿糖、尿酮等尿糖、尿酮等當血糖下降、尿酮消失、病人能進食，改為皮下當血糖下降、尿酮消失、病人能進食，改為皮下注射胰島素注射胰島素 胰島素用量稍小于胰島素用量稍小于DKADKA時用量。劑量過大，時用量。劑量過大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫血糖下降太快太低，可造成腦水腫 三三 糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂 鉀鉀應(yīng)及時補充應(yīng)及時補充( (病人幾乎都有不同程度缺鉀病人幾乎都有不同程度缺鉀) ) 堿堿 一般不補一般不補 當當PH值低至值低至7.1-7.0時，并有深大呼吸時，給予補堿時，并有深大呼吸時，給

13、予補堿治療。治療。四四 治療誘因及并發(fā)癥治療誘因及并發(fā)癥 控制感染、防治心力衰竭、腎功控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部能衰竭。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染、尿路感染感染、尿路感染五五 昏迷病人的護理及各種對癥治療昏迷病人的護理及各種對癥治療一一5050歲女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急歲女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急診，陪人訴近半月本患者反復(fù)畏寒，發(fā)熱、診，陪人訴近半月本患者反復(fù)畏寒，發(fā)熱、惡心欲吐，精神不振，惡心欲吐，精神不振，4 4小時前開始神志不小時前開始神志不清，既往史不詳，有糖尿病家族史。查：清，既往史不詳，有糖尿病家族史。查：肥胖體型，雙瞳肥胖體型，雙瞳3mm3mm，尿糖，尿糖+，尿酮，尿酮+ +，二，二氧化碳結(jié)合力氧化碳結(jié)合力19mmol/L,19mmol/L,血鈉血鈉155mmol/L,155mmol/L,血血糖糖35mmol/L. 35mmol/L. 此病人最可能的診斷是：此病人最可能的診斷是： A A 腦血栓形成腦血栓形成 B B 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 C C 腦溢血腦溢血 D D 糖尿病非酮癥性高滲性昏迷糖尿病非酮癥性高滲性昏迷. . E E 低血糖低血糖 為確診，首先選擇下列哪項檢查能最快得為確診，首先選擇下列哪項檢查能最