排糞造影的臨床應(yīng)ppt課件

1、排糞造影的臨床運(yùn)用宜昌市中醫(yī)院 楊定才引言 排糞造影是當(dāng)病人“排糞鋇時(shí)，對(duì)其肛管直腸部做動(dòng)、靜態(tài)相結(jié)合偏重功能檢查的方法。它能顯示該部的器質(zhì)性病變和功能性異常。 在國(guó)內(nèi)首先是由上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院盧任華教授1985年9月起開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用于臨床。實(shí)際證明，它是一種比傳統(tǒng)的鋇灌腸、臨床指診、內(nèi)鏡檢查更敏感可靠的方法 二、排糞造影的優(yōu)點(diǎn)v1、操作簡(jiǎn)單，易于掌握v2、能在透視下察看肛管直腸部的收縮、排空及運(yùn)動(dòng)情況v3、對(duì)肛管直腸部的察看比灌腸更清楚、更準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)病變的幾率更高。三、排糞造影安裝1、坐桶 它是用玻璃鋼加鈣和鐵皮制成上口順應(yīng)臀形的異型便桶，其后部中線壁內(nèi)垂直矢狀嵌裝有暗比例尺。這既處理了桶壁

2、密度與臀部軟組織密度相近問(wèn)題，又使坐感溫馨攝片標(biāo)志清楚片質(zhì)優(yōu)良，又能根據(jù)暗比例尺制造同樣放大和減少率的公用丈量尺，使丈量方便準(zhǔn)確，勿需換算。2丈量尺 用特制含角度儀米尺放大減少尺的四合一丈量尺。該丈量尺是坐桶后部中線垂直矢狀方向嵌放的暗比例尺，是根據(jù)在靶片距為100cm時(shí)所攝照片的放大大點(diǎn)片減少100mm縮影片率而制成的25cm10cm的薄透明膠片。其放大、減少率應(yīng)與盆腔中線器官在照片上的放大、減少率一致。用該尺的角度儀量肛直角，用放大、減少尺分別丈量大點(diǎn)片和縮影片上所示的各長(zhǎng)度間隔，如肛上距、乙小恥距、肛管長(zhǎng)度、骶直間距、直腸前突的深度長(zhǎng)度、直腸內(nèi)套疊的深度、厚度和套疊肛門(mén)距以及其他需丈量的

3、目的。該尺是經(jīng)緯線相互垂直的坐標(biāo)式的，丈量時(shí)只需定點(diǎn)，勿需劃線和換算既可得出實(shí)踐數(shù)值，既快又準(zhǔn)、用途廣，使排糞造影診斷到達(dá)計(jì)量化規(guī)范，使臨床治療和療效察看斷定有計(jì)量根據(jù)。3 、機(jī)器設(shè)備 對(duì)排糞造影用機(jī)器的要求：x線管焦點(diǎn)0.61.2mm，電壓90115kV ，膠片25cm30cm或20cm25cm，在透視下選擇性點(diǎn)片，有必要的可加攝縮影片，錄像更佳；用國(guó)產(chǎn)200mA機(jī)亦可。四、順應(yīng)癥主要為便秘患者五、排糞造影檢查方法1 、檢查前預(yù)備前日午后2、4 、8時(shí)用915g番瀉葉沸水沖泡飲服，每次500ml以去除積糞。國(guó)外有的不做清腸預(yù)備。但去除積糞對(duì)顯示腸粘膜有利，由于有許多病變都是經(jīng)過(guò)顯示粘膜而診斷

4、的。檢查前23h服鋇劑以顯示小腸。國(guó)外有人不予服鋇，不能顯示有否小腸疝和內(nèi)臟下垂等。2、造影劑 造影劑選用75100 W/V含有CMC0.25 的硫酸鋇懸液。 之所以用含有粘附劑CMC的鋇懸液行排糞造影，是由于它能很好的涂布腸粘膜，有助于診斷內(nèi)疊和粘膜脫垂等半固態(tài)造影劑難以顯示的疾病，對(duì)肛瘺等的檢查更具有優(yōu)越性，也能很好的察看排糞功能。3、操作步驟 先行鋇灌腸，普通灌至降結(jié)腸，需鋇300400ml。如需同時(shí)檢查大腸，那么先查大腸后做排糞造影。拔肛管時(shí)留少許鋇劑以顯示肛管。 病員坐在排糞桶上，調(diào)整高度使左右股骨重合，顯示恥骨結(jié)合。即在軀干與下肢大腿成鈍角的情況下，分別攝取靜坐rest、提肛lif

5、ting,lift；肛門(mén)緊閉上提、力排defecation，Def；用力排糞，肛門(mén)開(kāi)大時(shí)的直腸側(cè)位相。力排包括開(kāi)場(chǎng)用力時(shí)初排充盈相和最大用力粘膜相。國(guó)外行強(qiáng)忍straing,strain；向下做排糞動(dòng)作，但肛門(mén)緊閉，因動(dòng)作較難做，且診斷價(jià)值不大，現(xiàn)我們已棄用。留意照片要包括恥骨結(jié)合、骶尾骨和肛門(mén)。另外，還需求攝正位以顯示直腸情況及其與小腸、乙狀結(jié)腸的關(guān)系。查前一定要解釋清楚，以獲得病員的充分了解和配合；查中要仔細(xì)，以攝取優(yōu)質(zhì)照片。否那么，會(huì)得假陰性結(jié)果。另外，還需求尊重病員的排糞習(xí)慣姿態(tài)。六、丈量工程v肛直角anorectal angle,ARA):v 國(guó)外ARA是肛管軸線與直腸軸線或近似直腸

6、軸線按Mahieu提出的平行與直腸壺腹部遠(yuǎn)端后緣、末端在恥骨直腸肌壓機(jī)跡處的平行線為直腸軸線的夾角。前者為前角，后者為后角。后角易劃且準(zhǔn)，普通用后角。肛直角反映盆底肌群主要是恥骨直腸肌的活動(dòng)情況，靜坐和提肛時(shí)因恥骨直腸肌處于收縮形狀，故ARA??；提肛時(shí)最?。涣ε艜r(shí)該肌放松而ARA增大。肛直角對(duì)診斷盆底痙攣綜合癥SPFS、恥骨直腸肌肥厚癥PRMH和肛周瘢痕等有用，對(duì)肛直角成形直腸癌根治術(shù)加臀大肌或股薄肌成形或括約肌間成形術(shù)后的功能斷定有價(jià)值。對(duì)其他那么價(jià)值不大。恥尾線肛上距the distance between the anorectal junction(the upper part of

7、anal)and the pubococcygeal line,DUAC) 恥尾線 pubococcygeal line,PCL) 為恥骨結(jié)合下緣至尾骨尖的連線，它根本相當(dāng)于盆底的解剖位置。肛管上部即肛管直腸接合部，正常安靜時(shí)剛巧位于恥尾線下緣1cm左右。肛上距為肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直間隔。該點(diǎn)在恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。乙恥距(the distance between the sigmoid colon and pubococcygeal line,DSPC)和小恥距： 乙恥距和小恥距即恥尾線乙狀結(jié)腸具和恥尾線小腸距，分別為充鋇的乙狀結(jié)腸或小腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直間隔。同肛上距

8、一樣也是上為負(fù)下為正。肛管長(zhǎng)度the length of the anal canal,ACL) 肛管長(zhǎng)度為肛管上部中點(diǎn)至肛門(mén)的間隔。骶直間距(the distance betwwen the sacrum and the rectum,DSR): 它為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的間隔，分別丈量骶2、3、4、骶尾關(guān)節(jié)和尾骨尖五個(gè)位置。骶骨及骶尾骨曲率： 分別作第一骶椎至第五骶椎間和第一骶椎至尾骨尖間的連線，然后分別在骶骨曲度距各線最高處作一垂線，其各自的長(zhǎng)度即為曲率。對(duì)各種異常分別作相應(yīng)的丈量。七、正常規(guī)范 對(duì)照組120例，男71，女49。年齡：1871平均39.3歲。其中28例23.3有異常。

9、將其中92例無(wú)異常者的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處置，求得各正常參考值如下：肛直角ARA： 靜坐：101.916.463155；力排：120.216.770173。力排與靜坐差：18.316.5-1966 。全組男女間和各年齡組均無(wú)差別。但正常人肛直角力排較靜坐增大，提肛時(shí)最小。 肛上距DUAC： 男：靜坐：11.79.1mm，力排：2313.6mm。女：靜坐：15.010.02 mm，力排：32.813.3mm。正常人肛上距力排比靜坐明顯增大，女性明顯大于男性。而且年齡愈大，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)次愈多肛上距愈大。結(jié)合國(guó)外的一些報(bào)道和本組的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人肛上距的正常參考值為30mm；經(jīng)產(chǎn)婦放寬至35mm。超越即為會(huì)

10、陰下降perineum descending,PD)。乙恥距和小恥距： 正常力排時(shí)應(yīng)為負(fù)值。否那么即為內(nèi)臟下垂(splanchnoptosis,SP)。肛管長(zhǎng)度： 力排正常人男女，我們的92例為37.036mm。男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。骶直間距： 本組8010mm，14.29為1120mm，5.71 20mm。因此，正常為10mm。 20mm應(yīng)思索為異常，但應(yīng)全面結(jié)合確定其臨床意義。如為均勻增寬，那么能夠無(wú)甚重要性。骶骨及骶尾曲率： 骶骨曲率為18mm左右，骶尾曲率為34mm。 總之，排糞造影正常所見(jiàn)，排出順暢，往往10s左右即大部排出。所攝照片觀力排與靜坐比較

11、：肛直角增大，應(yīng)90；肛上距增大，但不應(yīng)30mm，經(jīng)產(chǎn)婦不35mm；肛管開(kāi)大；直腸大部或近于全排空，顯示粗細(xì)均勻12mm的粘膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消逝；乙小恥距增大，但仍為負(fù)值。靜坐強(qiáng)忍提肛力排充盈相力排粘膜相正位相八、排糞造影的臨床運(yùn)用診斷功能性出口梗阻 排糞造影能對(duì)直腸肛門(mén)部的功能性和器質(zhì)性病變特別是對(duì)功能性出口梗阻所致的長(zhǎng)期頑固性便秘患者作出明確的診斷。由于功能性出口梗阻往往是多種異常并存，有的患者可同時(shí)有8種異常。實(shí)際證明治療時(shí)必需兼顧，否那么，療效不佳。因此，作出全面、完好的診斷并分清主次特別重要?，F(xiàn)將幾種常見(jiàn)功能性出口梗阻的排糞造影表現(xiàn)分述如下：會(huì)陰下降 會(huì)陰下降(perineum

12、 descending, PD)為力排時(shí)肛上距31mm，經(jīng)產(chǎn)婦36mm者。我們所見(jiàn)肛上距為3180mm，多數(shù)伴有其他異常，故有會(huì)陰下降綜合癥 descending perineum syndrome,DPS)之稱(chēng)。有的為單獨(dú)出現(xiàn)會(huì)陰下降。會(huì)陰下降直腸前壁粘膜脫垂 直腸前壁粘膜脫垂(anterior mucosal prolapse,AMP)是增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方，造影時(shí)該部呈凹陷狀，而直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑延續(xù)。直腸前壁粘膜脫垂、會(huì)陰下降直腸內(nèi)套疊 直腸內(nèi)套疊(internal rectal intussusception,IRI)又稱(chēng)直腸隱性脫垂(concealed pr

13、ocidentia)。它有兩種情況，即直腸內(nèi)粘膜套疊和直腸內(nèi)全層套疊。前者為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂，在直腸內(nèi)構(gòu)成厚約3mm的環(huán)形套疊。如環(huán)形套疊環(huán)的厚度5mm者那么應(yīng)思索為全層套疊。兩者的鑒別有時(shí)很困難，用盆腔有機(jī)碘水造影同時(shí)行排糞造影較有協(xié)助，因可同時(shí)察看到直腸全層套疊的內(nèi)外環(huán)行陷凹影像。依IRI的發(fā)生部位，可分直腸近段、遠(yuǎn)段套疊和直腸套入肛管3種情況。有的IRI與AMP并存，或由AMP開(kāi)展為IRI。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院1193例中的98為直腸遠(yuǎn)段套疊和直腸套入肛管，12 為多發(fā)套疊，有的為多重套疊。直腸內(nèi)套疊的丈量：對(duì)IRI的深度、厚度、數(shù)目及其至肛門(mén)的間隔應(yīng)做詳細(xì)的丈量紀(jì)錄，以供診

14、治參考其丈量方法是：套疊深度為套疊入口至其頂端的間隔，厚度為套疊環(huán)內(nèi)外層間寬度，肛門(mén)距為套疊頂端至肛門(mén)的間隔。將所測(cè)數(shù)據(jù)綜合并標(biāo)明IRI涉及直腸的部位和范圍。例如IRI的深度為25mm，距肛門(mén)為30mm，其涉及范圍應(yīng)為252+30=80mm。遇有多發(fā)或多重套疊，也作相應(yīng)的丈量和紀(jì)錄。多發(fā)套疊為直腸內(nèi)有兩處以上彼此不延續(xù)的套疊；多套疊為幾個(gè)套疊延續(xù)重疊在一同，多為粘膜套疊，丈量時(shí)應(yīng)分別逐個(gè)丈量和紀(jì)錄。、直腸內(nèi)套疊的分度：Shorvon等將直腸粘膜脫垂和套疊分7級(jí)：直腸近段粘膜皺襞厚度3mm，僅涉及一側(cè)壁為級(jí)；涉及環(huán)壁一圈者為級(jí)；3mm者涉及一側(cè)壁者為級(jí);涉及環(huán)壁者為級(jí);環(huán)狀皺襞套入肛管內(nèi)口為級(jí);

15、皺襞大部套入肛管者為級(jí);脫垂至肛門(mén)外者為級(jí).這種分度法不能完全反映套疊的罹患程度,也不能提示涉及直腸確實(shí)切范圍.我們依套疊的深度和厚度將IRI分為四度: 度,皺襞深315mm; 度,16 30mm;度,31mm或多發(fā)、多重或厚度5mm者; 度,直腸脫垂.結(jié)合丈量套疊肛門(mén)距,既可反映其罹患程度,又可提示被涉及直腸的長(zhǎng)度,為臨床治療提供可靠根據(jù).直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊4、直腸外脫垂 直腸外脫垂(exeternal rectal prolapse,ERP)也稱(chēng)直腸脫垂、完全性直腸脫垂,即脫垂于肛門(mén)外,構(gòu)成大小不等、長(zhǎng)度和形狀不一的肛門(mén)外脫垂塊物.本組38例,有15例為力排時(shí)即出現(xiàn)E

16、RP,23例為力排時(shí)先出現(xiàn)直腸近段IRI,再開(kāi)展成ERP.脫垂塊物內(nèi)均未見(jiàn)乙狀結(jié)腸或小腸參與.我們贊同Brod關(guān)于直腸內(nèi)套疊是直腸脫垂的預(yù)兆的結(jié)論.5、直腸膨出 直腸膨出(rectoele,RC)或稱(chēng)直腸前突,它為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方(陰道)深度6mm者。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院曾經(jīng)報(bào)告過(guò)239例分析結(jié)果，其深度為750mm，有時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)液平面，但絕大多數(shù)提肛時(shí)前突消逝，是女性、特別是經(jīng)產(chǎn)婦的常見(jiàn)病，但也可見(jiàn)于個(gè)別直腸前壁構(gòu)造有異常前列腺切除術(shù)后等的男性。檢查中RC的長(zhǎng)度先后可變，深度不變。 直腸前突的丈量：RC的丈量包括深度和長(zhǎng)度。用角度儀90處對(duì)準(zhǔn)前突突出的頂點(diǎn)，再后退至突出的起

17、始部相當(dāng)于肛管直腸交界處前上方順著角度儀的弧線劃一虛線，用以模擬正常直腸遠(yuǎn)端的前緣，該弧線即為RC的長(zhǎng)度，即RC所涉及的直腸壁的縱向間隔；然后由突出的頂點(diǎn)向長(zhǎng)度弧線的最突出點(diǎn)做一連線，該連線即為RC的深度。由于RC常合并IRI、PD等，對(duì)其并發(fā)異常也應(yīng)同時(shí)做相應(yīng)的丈量。 直腸前突的分度：依前突的深度將RC分為三度，輕度：6 15mm； 中度：16 30mm； 重度：31mm和伴有其他異常者。在239例中，中、重度分別占50 和5 。這樣以深度為準(zhǔn)的分度法，經(jīng)臨床實(shí)際是可行的。普通輕度者不宜手術(shù)，因效果差；單純的中、重度者經(jīng)修補(bǔ)，效果良好且愈重愈好。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院早期一組70例手術(shù)修補(bǔ)

18、后兩年的隨訪，有效率為76.5 。其療效差的緣由主要有：修補(bǔ)不完全主要沒(méi)留意長(zhǎng)度和對(duì)并發(fā)異常未兼治等。直腸膨出直腸膨出直腸膨出直腸膨出直腸膨出直腸膨出直腸膨出直腸膨出6、盆底痙攣綜合征 盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome,SPFS)為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。力排時(shí)肛直角不增大，仍堅(jiān)持在90左右或更小，且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡PRMI，即可診斷SPFS。PRMI的深度和長(zhǎng)度的丈量方法：劃不斷腸壺腹遠(yuǎn)段后緣向前上凹入起點(diǎn)至肛管上部壓跡處的連線，PRMI頂部至該線的垂直間隔即為深度。 本癥常合并其他異常。如合并RC時(shí)，那么100 出現(xiàn)“鵝

19、征(goose sign) ，即將力排片豎擺顯示：前突為額頭，肛管為鵝嘴，痙攣?zhàn)兗?xì)的直腸遠(yuǎn)段似鵝頸，直腸近段和乙狀結(jié)腸為鵝身尾，宛如一正在游泳中的鵝。鵝征對(duì)SPFS+RC有確診價(jià)值。 盆底痙攣綜合征的分度：我們依肛直角的變化程度及PRMI的有無(wú)等將SPFS分為四度，對(duì)評(píng)價(jià)其罹患程度有一定參考價(jià)值。 度：肛直角靜坐正常，力排90 ； 度：肛直角靜坐、力排均90 ； 度：肛直角大部90 ，力排90 伴PRMI及PD； 度：靜坐、力排肛直角均90 ，并伴有PRMI及PD。盆底痙攣綜合征合并前突鵝征盆底痙攣綜合征7、恥骨直腸肌肥厚癥 恥骨直腸肌肥厚癥(puborectalis muscle hyper

20、trophy,PRMH)是“恥骨直腸肌肥厚征(puborectalis syndrome,PRS)的主要緣由，也是便秘的主要緣由之一。 PRMI占長(zhǎng)海醫(yī)院同期便秘者排糞造影所見(jiàn)的9.62%。PRMH的緣由尚不非常清楚，能夠與先天異常、炎癥和濫用瀉劑有關(guān)。據(jù)病例分析，還能夠與盆底痙攣主要是恥骨直腸肌痙攣臨床較多見(jiàn)，其病因也不清楚有關(guān)，即PRMH能夠是盆底痙攣的開(kāi)展。 其排糞造影表現(xiàn)為：肛直角變小、肛管變長(zhǎng)、造影劑不排或少排和恥骨直腸肌擱架征。后者表現(xiàn)為靜坐、提肛和力排時(shí)恥直肌部均平直不變呈擱板狀，稱(chēng)之為擱架征。擱架征恥骨直腸肌肥厚恥骨直腸肌肥厚恥骨直腸肌肥厚恥骨直腸肌肥厚鵝征8、內(nèi)臟下垂 盆腔臟

21、器如小腸、乙狀結(jié)腸和子宮等的下緣下垂在恥尾線以下者即為內(nèi)臟下垂(splanchnoptosis,SP)。見(jiàn)于力排時(shí)。這時(shí)乙恥距、小恥距均為正值。9、盆底疝 盆底疝pelvic floor hernia,PFH)的稱(chēng)號(hào)很多，如道格拉斯陷窩疝、陰道疝、腸疝、乙狀結(jié)腸疝、直腸生殖陷凹內(nèi)疝、直腸前陷凹滑動(dòng)內(nèi)疝等。我們以為：由于該疝發(fā)生于盆底，不論所見(jiàn)疝的內(nèi)容如何均可稱(chēng)為盆底疝。疝的內(nèi)容多為乙狀結(jié)腸和小腸，可有附件及大網(wǎng)膜。疝囊的深淺不一，有的可達(dá)會(huì)陰皮下，引起排糞妨礙和會(huì)陰下墜感。臨床上診斷困難，排糞造影可顯示疝的內(nèi)容、疝囊的深達(dá)部位，是目前最簡(jiǎn)便可靠、最好的診斷方法。 目前排糞造影多依疝的內(nèi)容而分為小腸疝EC和乙狀結(jié)腸疝SC。力排時(shí)小腸或和乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮窩內(nèi)或直腸膀胱窩內(nèi)，即成為