《細菌培養(yǎng)與抗菌藥物的合理應用》PPT課件

1、細菌培養(yǎng)與抗菌藥物的合理應用一：留取細菌培養(yǎng)標本的要求一：留取細菌培養(yǎng)標本的要求正確采集細菌標本進行細菌學檢查，是正確檢驗病人細菌感染的關(guān)鍵，因此留取細菌檢驗標本應注意以下幾點：1.1.如何采集血液標本? ? 血液標本應在病人發(fā)熱發(fā)熱1 12 2日或發(fā)熱高峰日或發(fā)熱高峰應用抗菌藥物之前應用抗菌藥物之前采集培養(yǎng)為宜。此時陽性率高。采集時應以無菌手續(xù)無菌手續(xù)由靜脈取血510ml，立即注入適當?shù)囊后w增菌培養(yǎng)瓶內(nèi)，并迅速輕搖，使充分混勻，以防凝固，并有利于細菌生長。 22膿及創(chuàng)傷感染標本的留取。 (1)應用抗菌藥物之前應用抗菌藥物之前應首先用無菌生理鹽水清洗膿液及病灶的雜 菌，再采集標本，以免影響檢驗

2、結(jié)果。(2)一般用棉拭子采取膿液及病灶的淺部淺部和深部深部的分泌物各取一支，瘺管也可以無菌手續(xù)采取組織放入無菌試管內(nèi)送檢。(3)膿腫標本以無菌注射器抽取為好，也可在切開排膿時，以無菌棉拭子采取，也可以將沾有膿汁的最內(nèi)層敷料放人無菌平皿中送檢。 3 3痰液標本的留取。 (1)痰液標本的采集以應用抗菌藥物之前清晨第一應用抗菌藥物之前清晨第一口口痰為好，因此時痰量多，含菌量大。標本收集前，病人最好用淡鹽水漱口數(shù)次淡鹽水漱口數(shù)次，除去口腔內(nèi)大部分雜菌。然后用力自氣管深部咳出痰液，吐人無菌器皿內(nèi)，及時送檢?？忍禃r應盡量防止唾液及鼻咽部的分泌物混入，以減少污染。 (2)若病人痰量較少，需要檢查結(jié)核菌時，則

3、應收集24小時痰液，以提高陽性率。 (3)支氣管分泌物內(nèi)含的細菌常能正確地反映出下呼吸道中的病理變化，標本的采集應由?？漆t(yī)生利用支氣管鏡直接從患者支氣管內(nèi)采取。 4 4糞便標本的采集。 腸道正常菌群比較復雜，在腸道中菌群間有共生或過路、互不相干和制約關(guān)系等現(xiàn)象。一旦失去了正常生態(tài)平衡，在臨床上的一個表現(xiàn)就是菌群失調(diào)癥。如常住細菌在種群和數(shù)量上的比例失調(diào)就能引起慢性腹瀉，因此在留取糞便標本時應注意防止細菌污染。糞便標本采集時應在應用抗菌應用抗菌藥物之前挑取有膿血、粘液部分藥物之前挑取有膿血、粘液部分的糞便23g；液狀糞便取絮狀物，盛于滅菌的廣口瓶中或臘狀紙盒中，并及時送檢和接種。在無法獲得糞便時

4、，可用無菌生理鹽水或增菌液濕潤直腸，將棉拭子插入肛門45cm深處(小兒23cm)，輕輕轉(zhuǎn)動一周擦取直腸表面的粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。 5 5穿刺液( (胸腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、深部膿腫等) )標本的留取。 各種穿刺液標本的留取應由臨床醫(yī)生在應應用抗菌藥物之前用抗菌藥物之前以無菌穿刺術(shù)抽取，胸腹水抽取量一般約為5一lOml，心包液、關(guān)節(jié)液等一般抽取量為15m1，將所得穿刺液盛于含有無菌抗凝劑無菌抗凝劑的試管或玻璃瓶中，充分混勻后，立即送檢。 6 6尿液標本的留取。 （1）應用抗菌藥物之前應用抗菌藥物之前以清晨第一次尿清晨第一次尿為最好(2)一般用無菌導尿管取得晨尿1015ml，盛

5、于無菌試管中，不能混入消毒劑，否則影響細菌生長。由于導尿有將微生物引入膀胱的危險，因此目前常采用中段尿中段尿的方法。 (3)男性病人和導尿有困難的女性病人，可采用中段晨尿中段晨尿。女病人先用肥皂水或11000高錳酸鉀水溶液沖洗外陰部沖洗外陰部及尿道口及尿道口；男病人應翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用2紅汞或11000新潔爾滅消毒尿道口消毒尿道口，再用無菌紗布或干棉球拭干，叫病人排尿。將尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿35ml留入試管中，立即加塞蓋好送檢。嬰兒則先消毒其陰部，將無菌小瓶直接對準尿道以膠布粘上固定于皮膚，待排尿后立即送檢。 (4)做結(jié)核菌培養(yǎng)的尿液標本，應收集24小時全部尿液，并將沉淀部分盛于

6、潔凈瓶內(nèi)送檢。 7 7腦脊液、膽汁標本的采集。 （1） 腦脊液、膽汁標本的采集方法應由醫(yī)生親自操作，在應用抗菌藥物之前應用抗菌藥物之前留在無菌試管內(nèi)，注意保溫注意保溫，并立即立即送細菌室培養(yǎng)。 （2） 病人送檢的標本含有大量病源菌，在采集、包裝及送檢過程中都必須注意安全，防止污染傳播和自身感染。標本裝人試管或小瓶時，切勿污染其口部及外壁。容器必須蓋緊和包好，防止送檢過程中倒翻和碰破流出。 二：細菌耐藥機制的現(xiàn)代概念 全球性的細菌抗生素耐藥是近年來感染性疾病治療所面臨的一大難題，細菌可對某類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，也可同時對多種化學結(jié)構(gòu)各異的抗菌藥物耐藥。隨著各種新型抗生素在臨床的應用，細菌的耐藥也

7、越來越廣 耐藥性的分類： （1）天然或突變產(chǎn)生的耐藥，即染色體遺傳基因介導的耐藥。屬于此種耐藥性者如肺炎克雷伯菌和催產(chǎn)克雷伯菌可產(chǎn)生由染色體介導的青霉素酶，因而對氨芐西林和羧芐西林耐藥等。 （2）質(zhì)粒介導的耐藥性，即細菌因獲得了由質(zhì)粒、噬菌體或其他外來DNA片段，所致的細菌耐藥，其所帶的耐藥基因易于傳播，在臨床上占有重要地位。 細菌的耐藥機制： （一）（一）內(nèi)酰胺類藥物耐藥內(nèi)酰胺類藥物耐藥 ：針對內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機制主要有：產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶；青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的作用位點改變或產(chǎn)生新的對內(nèi)酰胺類抗生素不敏感的PBP；革蘭陰性細菌外膜通透性降低和主動外排系統(tǒng)將抗生素泵出胞外。PBPs改變是革

8、蘭氏陽性菌耐內(nèi)酰胺類抗生素的最主要機制，內(nèi)酰胺酶是革蘭氏陰性桿菌耐內(nèi)酰胺類抗生素的最普遍的機制。 （二）（二）內(nèi)酰胺酶介導的細菌耐藥內(nèi)酰胺酶介導的細菌耐藥 內(nèi)酰胺酶早在內(nèi)酰胺類抗生素應用于臨床前便已發(fā)現(xiàn)，它并不是細菌生長所必需的，因為它的唯一功能是水解內(nèi)酰胺。革蘭陽性菌的內(nèi)酰胺酶分泌到細胞外，而革蘭陰性菌的內(nèi)酰胺分泌到胞周間隙3。最近Bush更新的版本，結(jié)合酶的分子結(jié)構(gòu)、抑制特性及水解底物特征來進行分類。見下表 氨基糖苷類耐藥： 氨基糖苷類主要作用于需氧革蘭陰性菌和革蘭陽性球菌，對鏈球菌和腸球菌往往無效。天然氨基糖苷類耐藥主要是藥物的攝入減少，而獲得性耐藥主要產(chǎn)生質(zhì)粒編碼的修飾酶。此外獲得性耐

9、藥也可通過染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素攝入減少等產(chǎn)生。 大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素耐藥： 在革蘭陰性桿菌中，細胞壁外膜對疏水性藥物的滲透性低是導致細菌對大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素等抗生素固有耐藥的原因，而獲得性耐藥多見于核糖體靶粒的改變及抗生素的滅活。 四環(huán)素耐藥： 自然界細菌對四環(huán)素耐藥最為多見，其發(fā)生機制主要為獲得外源性DNA編碼產(chǎn)生四環(huán)素泵出系統(tǒng)，或具有核蛋白體保護作用的蛋白質(zhì)，也可以因為染色體突變導致外膜滲透性降低。 磺胺和甲氧嘧啶耐藥： 1、固有耐藥：外膜滲透性降低使銅綠假單胞菌對甲氧嘧啶和磺胺耐藥；奈瑟菌屬、梭菌屬、布魯菌屬、類桿菌屬、莫拉菌屬、諾卡菌屬以甲氧嘧啶固有耐藥，是由于抗生

10、素和細菌DHFR親合力低；腸球菌屬、乳桿菌屬某些細菌屬營養(yǎng)缺陷型細菌能利用外源性葉酸，表現(xiàn)出對磺胺和甲氧嘧啶低度敏感，腸球菌也可利用外源性胸腺嘧啶，不受葉酸合成途徑拮抗劑的抑制。 2、對甲氧嘧啶獲得性耐藥：（1）染色體突變 （2）質(zhì)粒介導耐藥 3、對磺胺獲得性耐藥：（1）染色體突變 ；（2）質(zhì)粒介導 喹諾酮類耐藥： 1、DNA螺旋酶和拓樸異構(gòu)酶的改變 2、外膜滲透性降低及藥物泵出 氯霉素耐藥： 1、酶滅活作用 2、滲透性降低 糖肽類耐藥： 主要是以腸球菌耐糖肽類抗生素的耐藥為主，其中又以獲得性耐藥為主，獲得性耐藥的主要表型是VanA和VanB。 三：K-BK-B法藥敏試驗結(jié)果分析分類方式分類方

11、式1.1.不可能的結(jié)果不可能的結(jié)果 2.2.罕見的結(jié)果（值得注意）罕見的結(jié)果（值得注意） 3.3.罕見的矛盾的結(jié)果罕見的矛盾的結(jié)果 4.4.有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 腸桿菌科細菌結(jié)果 1. 如果三代和四代頭孢菌素R/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基青霉素敏感。這樣的結(jié)果不可能2. 脲基青霉素R/I，而氨基和/或羧基青霉素S。這樣的結(jié)果不可能。3.粘質(zhì)沙雷菌和斯氏普羅威登斯菌：四環(huán)素或呋喃妥因 S，這里細菌對這兩類抗生素天然耐藥，結(jié)果不可能。罕見的結(jié)果（值得注意）罕見的結(jié)果（值得注意）- -重作重作! ! 腸桿菌科細菌：亞胺培南/美洛培南 R（沙

12、雷菌中可能）陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和弗枸：頭孢西丁 S奇異變形菌：呋喃妥因和四環(huán)素S普通變形桿菌：頭孢噻吩，氨基青霉素，頭孢呋辛 S沙雷菌：頭孢呋辛 S對所有受試抗生素均R，不可能的結(jié)果罕見的矛盾的結(jié)果罕見的矛盾的結(jié)果1.如果奈替米星 R/I 而妥布霉素 S （通常二者同步耐藥）2.如果丁氨卡那 R/I，而妥布霉素/奈替米星 S（對丁氨卡那耐藥的腸桿菌科細菌對其它氨基糖苷類抗生素耐藥）3.-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑R，而該種-內(nèi)酰胺類抗生素 S，不可能的結(jié)果。有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 1. 非ESBL的大腸埃希菌，所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸 I/S

13、，氨芐西林/舒巴坦 I/S，所有三代頭孢 S，羧基青霉素 R/I，脲基青霉素 R/I，說明該菌耐藥性可能是由于獲得性-內(nèi)酰胺酶引起。結(jié)果應修正為所有青霉素 R，所有一代頭孢 R。2.大腸埃希菌，志賀菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢 R/I，所有羧基青霉素 S，或所有脲基青霉素 S，且所有三代頭孢 S，說明耐藥性可能是由低水平頭孢菌素酶引起。結(jié)果修正為所有一代頭孢為R，所有氨基青霉素 R/I，阿莫西林/克拉維酸 R/I，氨芐西林/舒巴坦 R/I。3.大腸埃希菌：所有氨基青霉素 R，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦 R，所有一代頭孢菌素 R，所有二代頭孢菌素 R/所有頭霉素 R，所有三代頭

14、孢菌素 R/I，說明耐藥性由內(nèi)在高水平頭孢菌素和/或ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，頭孢菌素和單環(huán)類的活性降低。結(jié)果修正為所有三代頭孢 R，所有青霉素 R，氨曲南 R，所有二代頭孢 R，所有青霉素/酶抑制劑 R/I，所有口服三代頭孢 R，頭孢哌酮 R，所有頭霉素 R。 4. 大腸埃希菌：所有氨基青霉素 R，阿莫西林/克拉維酸 R/氨芐西林/舒巴坦 R，所有一代頭孢菌素 R，所有羧基青霉素/所有脲基青霉素 R/I，所有三代頭孢菌素S，說明耐藥性由內(nèi)在低水平頭孢菌素和/或高水平獲得性-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，二代頭孢菌素的活性降低。結(jié)果修正為所有青霉素 R，所有青霉素/

15、酶抑制劑 R/I。5. 奇異變形桿菌、沙門菌：所有氨基青霉素 R，所有三代頭孢菌素 S。修正結(jié)果為：所有青霉素 R，所有一代頭孢菌素 R/I。6. ESBL型大腸埃希菌，結(jié)果修正為所有青霉素 R，所有頭孢菌素，除頭霉素外 R，氨曲南 R。 7. 普通變形桿菌：所有氨基青霉素 R，所有一代頭孢菌素 R，所有羧基青霉素 R/I或所有脲基青霉素R/I，所有三代頭孢 S。說明可能由內(nèi)在頭孢菌素酶和獲得性-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、一代二代頭孢菌素的活性下降。結(jié)果修正為所有青霉素 R，所有二代頭孢 R/I，所有青霉素/酶抑制劑 R/I。8. 普通變形桿菌：所有氨基青霉素 R，任何一代頭孢

16、 R，所有羧基青霉素或脲基青霉素 S，所有三代頭孢菌素 S。說明耐藥性由內(nèi)在的頭孢菌素酶引起，使一代、二代頭孢菌素抗菌活性下降。結(jié)果修正為：所有一代頭孢 R，所有二代頭孢 R/I。9腸桿菌科細菌：對環(huán)丙沙星耐藥的細菌對所有三代喹諾酮類抗生素耐藥。 10. 志賀菌：所有氨基青霉素 R，所有三代頭孢 S，任何羧基青霉素或任何脲基青霉素 R/I，說明耐藥性可能由獲得性-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素和一代頭孢菌素的抗菌活性下降。結(jié)果修正為所有青霉素 R，所有一代頭孢菌素 R/I。11奇異變形菌、沙門菌：所有氨基青霉素 R，所有一代頭孢和所有脲基青霉素 R/I，所有頭霉素 S，任何三代頭孢菌素 R/I或頭孢泊

17、肟 R，或氨曲南 R/I，說明耐藥性可能由ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素的抗菌活性下降。結(jié)果修正為：所有青霉素 R，所有頭孢菌素（除頭霉素外） R，氨曲南 R。 非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌/不動桿菌不可能的結(jié)果 1. 如果三代和四代頭孢菌素S/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基青霉素敏感。這樣的結(jié)果不可能2. 所有氨基青霉素，或阿莫西林/克拉維酸，或氨芐西林/舒巴坦，或任何一種一代或任何一種二代頭孢，或任何頭霉素，或任何四環(huán)素，或任何一代喹諾酮類，或復方新諾明 S。這樣的結(jié)果很罕見，銅綠假單胞菌對上述抗生素呈多重耐藥性3. 鮑曼不動桿菌或無硝不動桿菌：所

18、有氨基青霉素或一代二代頭孢或氯霉 S，這個結(jié)果不可靠，這兩個菌對以上抗生素天然耐藥。4. 洋蔥伯克霍爾德菌：氨基糖苷類抗生素或亞胺培南 S，這個結(jié)果不太可能，該菌對以上抗生素天然耐藥。罕見的結(jié)果（值得注意）罕見的結(jié)果（值得注意） 1. 銅綠假單胞菌：如果亞胺培南 R，而頭孢他啶 S，替卡西林 S，說明耐藥性最大可能為細菌細胞壁通透性下降所致，不指示與其它-內(nèi)酰胺類抗生素的交叉耐藥。2. 不動桿菌屬（洛菲不動桿菌和瓊氏不動桿菌），氣單胞菌屬（嗜水、豚鼠、維羅納氣單胞菌溫和生物變種），支氣管炎博德特菌，淺黃金色單胞菌，多殺巴斯德菌，多食鞘氨醇桿菌，洋蔥伯克霍爾德菌，施氏假單胞菌：對復方新諾明 R。

19、這種結(jié)果不太可能，這些細菌對該藥通常是敏感的。 罕見的矛盾的結(jié)果罕見的矛盾的結(jié)果1. 丁氨卡那 R/I，慶大霉素或奈替米星 S。結(jié)果矛盾2. 妥布霉素 R/I，慶大霉素 S。結(jié)果矛盾3. 假單胞菌：派拉西林 R/I，任何氨基青霉素 S或替卡西林 S，該結(jié)果不可能，因為對脲基青霉素耐藥的細菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素。有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 1. 非發(fā)酵菌：如果對環(huán)丙沙星 R，則說明對其它喹諾酮類抗生素耐藥，結(jié)果修正為：所有喹諾酮類抗生素 R。2. 銅綠假單胞菌：頭孢他啶 R/I，替卡西林/克拉維酸 R或所有脲基青霉素 R，說明細菌對所有三代頭孢、青霉素、

20、青霉素/酶抑制劑及單環(huán)類交叉耐藥。報告修正為：所有三代頭孢 R/I，所有青霉素 R/I，所有青霉素/酶抑制劑 R/I，所有單環(huán)類 R/I。 3. 銅綠假單胞菌：替卡西林 R，替卡西林/克拉維酸 R或派拉西林 R或阿洛西林 R，頭孢他啶 S，氨曲南 S。說明耐藥性是由獲得性-內(nèi)酰胺酶引起。結(jié)果修正為所有青霉素 R。葡萄球菌葡萄球菌 不可能的結(jié)果不可能的結(jié)果葡萄球菌：青霉素G S或-內(nèi)酰胺酶陰性，苯唑西林 S，這個結(jié)果較罕見，對青霉素敏感的葡萄球菌不常見到。葡萄球菌：所有抗生素 R，不太可能。葡萄球菌：呋喃妥因 R，葡萄球菌對呋喃妥因通常敏感。 罕見的結(jié)果（值得注意）罕見的結(jié)果（值得注意） 1.金

21、黃色葡萄球菌：萬古霉素 R/I，對萬古霉素 耐藥的金葡很少見，值得復查注意。2.金黃色葡萄球菌：苯唑西林 S，而復方新諾明 R。復方新諾明耐藥的金葡菌很少見。3.凝固酶陰性葡萄球菌：替考拉寧 R/I，替考拉寧耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌不常見，除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌。 金黃色葡萄球菌：替考拉寧 R/I，對替考拉寧耐藥的金葡菌至今未見報導。凝固酶陰性葡萄球菌：萬古霉素 R/I，萬古霉素耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌不常見。罕見的矛盾的結(jié)果罕見的矛盾的結(jié)果 1.慶大霉素 R，而苯唑西林 S。太少見，葡萄球菌對慶大霉素和苯唑西林同時耐藥。2.葡萄球菌：苯唑西林 R，所有氨基糖苷類抗生素 S，所

22、有喹諾酮類抗生素 S，紅霉素 S。這種情況很罕見，應重新證實苯唑西林結(jié)果。 3.葡萄球菌：苯唑西林 S，紅霉素 R/I，四環(huán)素 R/I，任何林可霉素R/I，則該結(jié)果很罕見，對其它抗生素呈多重耐藥的葡萄球菌通常對苯唑西林耐藥。有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 1.慶大霉素 R。這說明對慶大霉素耐藥的葡萄球菌同時對除鏈霉素以外其它氨基糖苷類抗生素耐藥。結(jié)果應修正為所有氨基糖苷類抗生素 R/I2.青霉素G R，或-內(nèi)酰胺酶陽性，且苯唑西林 R。說明為MRSA，結(jié)果修正為所有-內(nèi)酰胺類抗生素均 R。 3.葡萄球菌：紅霉素 R/I，任何林可霉素類 R/I，細菌對所有的大環(huán)內(nèi)脂類和林可霉素類抗生素交叉耐藥。結(jié)果修正為紅霉素 R，所有林可霉素 R。（也就是說如果紅霉素 S，任何林可霉素類 R/I的結(jié)果很罕見，紅霉素S，則克林和林可霉素均敏感）。4.葡萄球菌：環(huán)丙沙星 R，則所有喹諾酮類報 R。 腸球菌和鏈球菌腸球菌和鏈球菌 不可能的結(jié)果不可能的結(jié)果1.無乳鏈球菌或D群鏈球菌：萬古霉素或替考拉寧 R。不可能，對這類抗生素耐藥的鏈球菌還沒發(fā)現(xiàn)。2.無乳鏈球菌：青霉素G R/I，氨芐西林 R/I。不可能，該菌對青霉素和氨芐西林敏感。3.鶉雞腸球菌