急慢性泌尿系感染1020劉炳巖(簡(jiǎn))8

1、1泌尿系感染泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）2概念 泌尿系感染又稱尿路感染是指病原體在人體內(nèi)尿中生長(zhǎng)繁殖并侵犯尿路粘膜或組織而引起的尿路炎癥。 3尿路自潔功能F尿液沖刷F輸尿管膀胱連接處活瓣防止尿液返流F前列腺液的殺菌作用F尿路黏膜的殺菌能力 IgG、IgA等抗體 吞噬細(xì)胞F尿液的酸堿度及張力：高滲、低pH4發(fā)病機(jī)制致病菌 F細(xì)菌 G-腸桿菌屬：其中大腸埃希菌約占80% 腸球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌F真菌 主要為念珠菌屬 多有易感因素：糖尿病、留置導(dǎo)尿和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑F少見(jiàn)：病毒、支原體、衣原體、寄生蟲（如陰道滴

2、蟲）*95%以上為單一細(xì)菌感染，極少數(shù)為混合感染，厭氧菌感染臨床罕見(jiàn)。 5發(fā)病機(jī)制感染途徑 F上行感染：95% 糞源性病原菌經(jīng)由尿道、膀胱、輸尿管、腎盂乃至腎臟髓質(zhì) 可累及單側(cè)或雙側(cè)F血源性感染：僅占3% 金黃色葡萄球菌菌血癥F經(jīng)淋巴感染： 通過(guò)下腹、盆腔器官與腎臟毛細(xì)淋巴管的交通支 有爭(zhēng)議，即使有，也罕見(jiàn) 6發(fā)病機(jī)制易感因素 F尿路梗阻 最主要的易感因素，其UTI的發(fā)生率較正常人高12倍 由尿路解剖或功能異常引起，包括結(jié)石、腫瘤、膀胱憩室等 有這種情況的UTI稱為復(fù)雜性UTI。 F尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 先天性腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎、腎下垂等 可引起尿液排泄不暢和腎內(nèi)返流，易引發(fā)U

3、TIF膀胱輸尿管返流 細(xì)菌移位 腎髓質(zhì)局部的殺菌能力弱：血流供應(yīng)較少、高滲和氨濃度影響吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體的活力7發(fā)病機(jī)制易感因素F尿道插管及器械檢查 一次導(dǎo)尿后，UTI的發(fā)生率為1-2% 留置導(dǎo)尿管3天以上，UTI的發(fā)生率超過(guò)90% 膀胱鏡檢查或逆行腎盂造影等有創(chuàng)性檢查F機(jī)體抵抗力下降 長(zhǎng)期臥床 糖尿病 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑新生兒和小嬰兒、老年人*有上述危險(xiǎn)因素者常出現(xiàn)混合感染或各種非常見(jiàn)病原感染：厭氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）、變形桿菌等8發(fā)病機(jī)制易感因素F女性尿道解剖特點(diǎn)： 尿道短而寬 位于陰道與直腸之間，極易受陰道分泌物和糞便的污染而發(fā)生UTIF遺傳因素：可能與患者的ABO血型及內(nèi)

4、分泌功能狀態(tài)有關(guān)，反復(fù)發(fā)作UTI的女性，其家族中UTI的發(fā)生率較高9流行病學(xué) F常見(jiàn)于育齡已婚女性： 約20%-50%的婦女一生中會(huì)患一次UTI 未婚女性的UTI發(fā)病率為2% 已婚后則增至5% 孕婦細(xì)菌尿的發(fā)生率約為7%F嬰幼兒： 1歲以內(nèi)的，男嬰多見(jiàn)，因男性先天性尿路畸形者相對(duì)較多 1歲以后，女孩發(fā)生率增加；F青少年： 6-18歲，女學(xué)生UTI的發(fā)病率為1.2%，而男學(xué)生僅為0.030.04%；F成年男性： 極少發(fā)生，50歲后由于前列腺增生，UTI的發(fā)病率增加，約為7%；F老年(男、女) ：發(fā)病率可高達(dá)10%，但多為無(wú)癥狀的細(xì)菌尿 10F部位 上尿路感染：腎盂腎炎pyelonephritis

5、 下尿路感染：膀胱炎cystitis、尿道炎u(yù)rethritis*下尿路感染可單獨(dú)存在，上尿路感染則常伴發(fā)下尿路感染F病程 急性 慢性F癥狀 癥狀性尿路感染 無(wú)癥狀尿路感染F有無(wú)尿路功能上或解剖上的異常 非復(fù)雜性尿感 復(fù)雜性尿感指：伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能或解剖上的異常F病史 初發(fā) 再發(fā)u復(fù)發(fā)：指治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，在4周內(nèi)（多在1周內(nèi)）再出現(xiàn)，致病菌與為原感染菌株相同，常見(jiàn)于急性腎盂腎炎u(yù)重新感染：是指治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，一段時(shí)間后（多在在4周后）由不同菌株再次感染而發(fā)病，多見(jiàn)于急性膀胱炎臨床分類臨床分類11臨床表現(xiàn)急性膀胱炎F約占UTI中

6、的60%F尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適感F一般無(wú)明顯的全身感染癥狀F常有白細(xì)胞尿，約30%患者有血尿，偶可見(jiàn)肉眼血尿F75%以上的致病菌為大腸桿菌，已婚婦女可為凝固酶陰性葡萄球菌，大約在15%左右12臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎F急性起病，可有或無(wú)膀胱刺激癥狀F常有腰痛、肋脊角壓痛和/或叩痛及全身感染中毒性癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等F外周血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可能陽(yáng)性 F患者的腎臟的濃縮功能可出現(xiàn)一過(guò)性下降，但隨著病情的好轉(zhuǎn)可逐漸恢復(fù)正常F致病菌多為大腸桿菌，其次為變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等，僅約5%為糞鏈球菌等引起13臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎F概念理解： 并非由急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作演變而來(lái)，

7、縱有也罕見(jiàn) 病理改變除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還必須有腎盂、腎盞炎癥、變形和纖維化或腎盞內(nèi)有膿液F機(jī)制：在尿路解剖異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的 伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎臟?。?慢性梗阻性腎盂腎炎（伴有梗阻的慢性腎盂性炎） 極少數(shù)為特發(fā)性慢性腎盂腎炎 14臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎F臨床表現(xiàn) 有尿路感染存在或曾有尿路感染病史 多有有尿路解剖或功能異常，如梗阻或返流等 慢性腎小管間質(zhì)損害表現(xiàn)：多尿、夜尿；高血鉀和酸中毒、高血壓；腎小管損害與腎小球損害不成比例F實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞尿、尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性 早期尿NAG、2-微球蛋白排泄增多，尿滲透壓降低 腎功能：Cr、BUN晚期可升高 特殊檢查u靜脈腎盂造影（IV

8、P）：局灶性粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴(kuò)張和變鈍。疤痕常見(jiàn)于上、下極uDSA與：可了解腎臟形態(tài)、檢測(cè)腎臟疤痕15臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎F診斷中的注意事項(xiàng) 不能依據(jù)病史的長(zhǎng)短來(lái)劃分急、慢性腎盂腎炎 持續(xù)腎小管功能損害亦僅有參考價(jià)值 慢性腎盂腎炎可僅有尿感的病史，而無(wú)尿感檢查的證據(jù) 影像學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵 尿路解剖學(xué)的異常16臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)形式F無(wú)癥狀菌尿尿檢查發(fā)現(xiàn)有意義的菌尿，但無(wú)尿路感染癥狀常在常規(guī)體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲婦女，可達(dá)10%常伴尿路畸形和既往癥狀尿路感染史病原體多數(shù)為大腸桿菌F繼發(fā)性高血壓F長(zhǎng)期低熱F發(fā)作性血尿17輔助檢查 F尿常規(guī)F尿細(xì)

9、菌學(xué)檢查F影像學(xué)檢查F其他實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿化學(xué)檢查 腎功能18尿常規(guī)F標(biāo)本留取方法 要用清潔容器 留取新鮮尿標(biāo)本及時(shí)送檢。放置數(shù)小時(shí)，白細(xì)胞即破壞 標(biāo)本清潔：女性要清潔外陰，勿混進(jìn)白帶。 留取中段尿。 尿液不少于10毫升 尿路感染者白細(xì)胞尿常呈間歇性，宜多次反復(fù)檢查。19尿常規(guī)的分析F尿常規(guī)白細(xì)胞尿（又稱膿尿），白細(xì)胞5個(gè)/HP白細(xì)胞管型，要考慮腎盂腎炎。尿紅細(xì)胞不等， 蛋白陰性+甚至3+。婦科炎癥時(shí)尿中也可查到有白細(xì)胞，但不能診斷尿路感染 u大腸桿菌、副大腸桿菌、克雷伯菌：陽(yáng)性u(píng)產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌：弱陽(yáng)性20細(xì)菌學(xué)檢查F意義： 定性診斷：根據(jù)尿液中的細(xì)菌數(shù)量確定診斷 病原學(xué)及藥

10、敏確定，指導(dǎo)治療F方法： 清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)、恥骨上膀胱穿刺 普通培養(yǎng)、L型培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核培養(yǎng) 清潔中段尿留取注意點(diǎn)：u在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿標(biāo)本u為使尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，一般68h，有足夠繁殖時(shí)間，并取晨第一次尿作為標(biāo)本u留尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作F有條件者尤其是經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者均應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)21細(xì)菌學(xué)檢查F診斷標(biāo)準(zhǔn)： 清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml確診，104105/ml為可疑， 104/ml為污染 ； 無(wú)癥狀者，需連續(xù)2次培養(yǎng)均 105/ml ，且為同一種細(xì)菌 清潔離心中段尿沉渣WBC5個(gè)/HP，且涂片找到細(xì)菌者 導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105m1； 對(duì)于意識(shí)障礙或其它原因

11、不能取清潔中段尿標(biāo)本的患者，可做恥骨上膀胱穿刺取尿培養(yǎng)，有菌生長(zhǎng)； 若致病菌為球菌，菌落數(shù)103/ml 。F鏡檢：取一滴尿液涂片做革蘭氏染色 油鏡下每視野1個(gè)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105/ml22上下尿路感染鑒別定位診斷F臨床癥狀有發(fā)熱（38）、腰痛、腎區(qū)叩痛或尿中白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎F治療后癥狀消失，但又復(fù)發(fā)者；單劑抗菌藥治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎F治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其他疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎23上下尿路感染鑒別定位診斷F直接定位法 輸尿管導(dǎo)尿和膀胱沖洗法，準(zhǔn)確性高，但屬于創(chuàng)傷性檢查 膀胱滅菌后尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎F間接定位法： 尿抗體包

12、裹細(xì)菌（ACB）檢查：陽(yáng)性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實(shí)質(zhì)感染，機(jī)體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹） 尿2MG測(cè)定：急性腎盂腎炎患者的尿2MG水平更高 N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：分布在腎臟的近曲小管，當(dāng)小管上皮細(xì)胞變性、壞死時(shí)，尿液中NAG含量明顯增加。2425細(xì)菌學(xué)檢查的假陰性和假陽(yáng)性F假陽(yáng)性 中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶的污染 尿標(biāo)本室溫放置超過(guò)1小時(shí)接種 接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤F假陰性 近1周有應(yīng)用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí) 過(guò)多飲水造成細(xì)菌稀釋 有些尿路感染排菌為間歇性 L型細(xì)菌感染：由于致病菌在抗生素、或補(bǔ)體、抗體、溶菌酶的作用下，胞膜破裂，僅

13、存原漿質(zhì)，但仍長(zhǎng)期保持生命力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原型，使尿感復(fù)燃。僅能生存于高滲環(huán)境（如腎髓質(zhì)），在普通培養(yǎng)基中不能生長(zhǎng)26影像學(xué)檢查FB超F(xiàn)靜脈腎盂造影+斷層攝片F(xiàn)排泄性膀胱尿路造影F動(dòng)態(tài)、靜態(tài)腎核素造影FCT掃描27診斷應(yīng)盡可能明確28鑒別診斷 F全身性感染性疾病F腎小球腎炎F慢性腎盂腎炎與反復(fù)尿感的鑒別： 慢性腎盂腎炎的診斷，必須有影像學(xué)檢查的證據(jù)，特征為腎盂、腎盞變形，腎外形凸凹不平、兩腎大小不等 臨床上多伴有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退）的表現(xiàn) 病史長(zhǎng)短不能作為診斷本病的依據(jù)2930鑒別診斷F尿道綜合征（無(wú)菌性尿頻排尿不適綜合征） 定義：僅有尿路刺激癥狀，而無(wú)膿尿及細(xì)菌尿的患者

14、病因：尿道局部損傷、刺激、過(guò)敏，尿道動(dòng)力學(xué)功能異常、逼尿肌與括約肌共濟(jì)失調(diào)，下尿路非感染性疾病，焦慮性神經(jīng)官能征等 多見(jiàn)于中年婦女 尿頻較排尿不適更為突出，多數(shù)患者有長(zhǎng)期使用抗生素治療而無(wú)效的病史，常伴有明顯的心理因素 經(jīng)檢查排除了細(xì)菌、結(jié)核、真菌的可能 抗菌素治療無(wú)效 服用地西泮（diazepam）、谷維素（oryzanol）有一定療效31鑒別診斷F腎結(jié)核 本病尿頻、尿急、尿痛癥狀更為突出，可有無(wú)痛性血尿（約占63%）和膿尿 可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降及全身不適 約50%患者有陳舊性肺結(jié)核病灶 一般抗菌藥物治療無(wú)效 尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)和腎結(jié)石發(fā)生率較一般人群高 24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌，陽(yáng)性率

15、可達(dá)70%；晨尿培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性；PPD陽(yáng)性 X線腹部平片（KUB）可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化灶，晚期整個(gè)腎臟鈣化（腎自截）；靜脈腎盂造影（IVP）在病變?cè)缙诳赏耆?，后期可?jiàn)輸尿管狹窄及“臘腸樣”和“串珠樣”特征性改變 注意腎結(jié)核常可與UTI并存，如經(jīng)經(jīng)抗菌藥物治療后，仍殘留有UTI癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度警惕腎結(jié)核32治療F一般治療F抗感染治療F積極矯治尿路畸形33治療F一般處理：休息、多飲水、外陰清潔供給足夠熱卡、豐富蛋白質(zhì)、維生素對(duì)癥：解熱鎮(zhèn)痛劑、阿托品減輕尿路刺激癥狀、堿化尿液與性生活有關(guān)的尿感，性交后即排尿并按常量服用一次抗菌藥膀胱-輸尿管反流者，“二次排尿”：于排尿后5分鐘左右再行排

16、尿一次，認(rèn)為可以減輕膀胱輸尿管返流。 34抗生素應(yīng)用原則F經(jīng)驗(yàn)性抗感染首選對(duì)G桿菌有效的抗生素考慮可能的感染途徑不盲目使用廣譜抗生素F重視尿培養(yǎng)及藥敏：選用對(duì)致病菌敏感的藥物F抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高F對(duì)腎功能損害小F聯(lián)合用藥的指征單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)F足夠療程35治療F經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療： 最好在留取尿標(biāo)本后進(jìn)行 一般選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素 F大腸桿菌 喹諾酮類抗生素耐藥率70% 頭孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone sodium sulbactam sodium）及哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin tazobactam）具有較高的敏感性，一

17、般對(duì)四代頭孢菌素及新一代的氨基糖苷類抗生素奈替米星（netilmicin）及亞胺培南西司他丁鈉（imipenemcilastatin sodium）高度敏感 口服抗生素目前多選用頭孢呋辛酯（cefuroxime axetil）、頭孢克肟（cefixime）、呋喃妥因和復(fù)方磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole）等 36急性膀胱炎F診斷注意事項(xiàng) 不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查 有真性細(xì)菌尿者，有膀胱刺激征,無(wú)明顯的全身感染癥狀，可診急性膀胱炎 有明顯急性膀胱刺激征的婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102個(gè)ml，無(wú)明顯的全身感染癥狀，亦可擬診為膀胱炎，并等待細(xì)

18、菌培養(yǎng)結(jié)果 對(duì)于以尿急、尿頻、排尿不適為主要表現(xiàn)之婦女，可不必做尿培養(yǎng)，先按膀胱炎，給予單劑或3天療法，之后追蹤病人癥狀及尿菌情況，治愈者則考慮為膀胱炎 如果癥狀持續(xù)存在，一定要做尿培養(yǎng)，若為真性菌尿則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療37急性膀胱炎F單劑量療法 復(fù)方磺胺甲噁唑2.0 頓服，或頭孢克肟0.2 頓服。頭孢呋辛酯、呋喃妥因等的療效均較好 單劑量療法不能有效清除腸道及陰道中寄生的致病菌，因此，病情復(fù)發(fā)常是來(lái)源于上述部位細(xì)菌的重新感染F3日療法 優(yōu)于單劑療法，療效比較肯定，對(duì)于急性膀胱炎的治愈率與傳統(tǒng)的14日療程相當(dāng)，副作用及藥費(fèi)較少 復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid+碳酸氫鈉(Soda)1.0 Bid

19、，共計(jì)3天；或呋喃妥因0.1 Tid，共計(jì)3天；或頭孢克肟0.1 Bid，共計(jì)3天F一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于首次發(fā)生急性膀胱炎者，給予單劑療法，對(duì)于反復(fù)發(fā)作者給予3日療法F注意，男性患者、孕婦UTI、復(fù)雜性UTI，或擬診為腎盂腎炎的患者不宜使用3日療法382.1 急性膀胱炎的處理急性膀胱炎的處理初診初診單劑單劑療法療法三天三天療法療法復(fù)診復(fù)診停藥七天停藥七天無(wú)癥狀無(wú)癥狀有癥狀有癥狀39無(wú)癥狀無(wú)癥狀中段尿中段尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性陰性治愈治愈一月后一月后復(fù)查復(fù)查陽(yáng)性陽(yáng)性腎盂腎炎腎盂腎炎40有癥狀有癥狀尿培養(yǎng)、尿常規(guī)尿培養(yǎng)、尿常規(guī) （+） （+）腎盂腎炎腎盂腎炎尿培養(yǎng)、尿常規(guī)尿培養(yǎng)、尿常規(guī) （-） （-）非感染性非

20、感染性尿道綜合尿道綜合癥癥尿培養(yǎng)、尿常規(guī)尿培養(yǎng)、尿常規(guī) （-） （+）感染性尿感染性尿道綜合癥道綜合癥41急性腎盂腎炎F一般原則： 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定治療方案 通常選用血、尿濃度均較高的抗生素，最好使用殺菌藥 一般選用頭孢菌素類或氨基糖苷類抗生素，復(fù)方磺胺甲噁唑或阿莫西林等也能達(dá)到上述目的，如致病菌對(duì)喹諾酮類抗生素敏感，也可考慮使用 急性腎盂腎炎的患者在病情允許時(shí)，應(yīng)盡快作有關(guān)尿路影像學(xué)及尿路B超檢查，以確定有無(wú)尿路梗阻42急性腎盂腎炎F輕型急性腎盂腎炎 指經(jīng)3日療法治療失敗的UTI，或有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的患者 復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid+碳酸氫鈉1.0 Bid或呋喃妥因0.1

21、Tid或頭孢拉啶（cephradine）0.25 Qid+Soda1.0 Bid或頭孢克肟0.1 Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5 Tid，共計(jì)3天 如有效繼續(xù)用藥至14天療程；如無(wú)效則根據(jù)藥敏更換藥物。43急性腎盂腎炎F重型急性腎盂腎炎 發(fā)熱38.5，血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者 宜靜脈輸注抗菌藥物 經(jīng)驗(yàn)用藥通常選用頭孢哌酮/舒巴坦，2.0-4.0 Bid或頭孢噻肟鈉（cefotaxime sodium）2.0-4.0，Bid或選用氨基糖苷類抗生素,如阿米卡星(amikacin)0.2 Bid或奈替米星0.1 Q8h-Q12h；還可選用單環(huán)型-內(nèi)酰胺類抗生素，如噻肟

22、單酰胺菌素（aztreonam，氨曲南），0.5-2.0 Q8h-Q12h,該藥對(duì)革蘭氏陰性桿菌和銅綠假單胞菌的作用與第三代頭孢類抗生素相近 在獲得藥敏結(jié)果后，可酌情換用抗菌藥物 靜脈用藥至患者退熱72小時(shí)后，改用口服有效的抗菌藥物，完成14天療程44慢性腎盂腎炎F治療目的 糾正尿路異常和控制感染 防止腎功能進(jìn)一步損害。F一般治療 注意個(gè)人衛(wèi)生，攝入充足水份 避免便秘，定期排空膀胱，睡前排尿，以便減輕膀胱內(nèi)壓力及減少殘余尿，可行“二次排尿”F外科治療：解除尿路解剖或功能的異常45慢性腎盂腎炎F內(nèi)科治療 中心環(huán)節(jié)是長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，可減少腎疤痕的發(fā)生。 每晚睡前排空膀胱后口服單一劑量的抗菌藥，

23、夜間尿液在膀胱積集，尿中含有較高濃度的抗生素，可抑制細(xì)菌。亦可一周用3次，用量為每日劑量的1/31/2。 可選擇復(fù)方新諾明半片，呋喃坦啶50mg100mg，羥氨芐青霉素0.51.0、頭孢菌素250mg或TMP50100mg 確切療程仍未有定論。在兒童有學(xué)者主張用至青春期或至返流消失后1年，成年病例至少用1年以上。有人認(rèn)為，將抗生素分為數(shù)組，定期交替使用對(duì)防止耐藥性有好處 如對(duì)上述藥物過(guò)敏或耐受，可選用氧氟沙星等喹諾酮類藥物，如氧氟沙星0.1g，每晚睡前服用。但因易產(chǎn)生抗藥性，故不宜常規(guī)使用。 在慢性腎盂腎炎過(guò)程中如有急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)積極治療，以減少腎疤痕形成 高血壓可加速腎功能惡化，故控制血壓

24、很重要 已發(fā)展至慢性腎功能衰竭，則同時(shí)按一般慢性腎功能不全治療。46UTI療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) F見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰F治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，在停止抗菌藥物后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查一次，如沒(méi)有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先的UTI已治愈F治療失?。函煶探Y(jié)束后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復(fù)查尿菌陽(yáng)性，且為同一菌株47再發(fā)的UTI的治療F抗菌藥物3天療法，在療程完畢后7天復(fù)查F如癥狀消失，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，沒(méi)有白細(xì)胞尿，則可認(rèn)為治愈，提示為重新感染F對(duì)于常再發(fā)者（平均每年發(fā)作超過(guò)3次）應(yīng)考慮用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療，F(xiàn)如用3日療法后治療失敗

25、即復(fù)查時(shí)仍有細(xì)菌尿，甚或有白細(xì)胞尿和膀胱刺激癥狀，如能排除所用抗菌藥物對(duì)致病菌不敏感，提示為復(fù)發(fā)性腎盂腎炎 按藥敏結(jié)果選用有效的強(qiáng)有力的殺菌性抗菌藥物，如復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid或阿莫西林(amoxicillin)0.5 Tid或頭孢克肟0.1 Bid，治療6周，如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改用靜脈給藥 F復(fù)發(fā)者應(yīng)作IVP或核磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(MRU)等,明確尿路的結(jié)構(gòu)和功能是否存在異常4849妊娠期UTI F妊娠婦女易患無(wú)癥狀性細(xì)菌尿和膀胱炎治療原則與一般UTI相同，通常采用7日療法宜選用對(duì)母體、胎兒毒性最小的抗生素并要注意在妊娠期應(yīng)全程隨訪禁用對(duì)胎兒毒性較大的四環(huán)素（tetracyc

26、line）和氯霉素（chloramphenicol）；喹諾酮類抗生素影響胎兒骨質(zhì)發(fā)育也應(yīng)避免使用；-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素應(yīng)慎用50妊娠期UTIF妊娠期急性膀胱炎的治療 頭孢拉啶（cephradine）0.25 Tid或阿莫西林0.25 Tid或頭孢唑啉（cephalexin）0.25 Tid或復(fù)方磺胺甲噁唑1.0 Bid，共服7天 治療后要復(fù)查以確證治愈，以后每個(gè)月定期要作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，直至分娩 注意復(fù)方磺胺甲噁唑在產(chǎn)前3日不要服用，否則可能引起胎兒發(fā)生核黃疸F妊娠期急性腎盂腎炎的治療 選用血藥濃度與腎實(shí)質(zhì)內(nèi)濃度均較高的抗生素，以氨芐西林納/氯唑西林鈉（ampicillin so

27、dium and cloxacillin sodium）和頭孢菌素類抗生素為宜 發(fā)熱時(shí)應(yīng)靜脈給藥，退熱48h后可改口服治療，療程至少3周 在妊娠期反復(fù)發(fā)生UTI者，可給予抗生素6周療程51男性UTIF男性UTI不適合短程療法，一般選用復(fù)方磺胺甲噁唑、或頭孢克肟、或左氧氟沙星等抗生素治療2周。F對(duì)于常規(guī)治療后再發(fā)感染的病例，要高度警惕前列腺炎 對(duì)于急性前列腺炎的治療可分兩步進(jìn)行u先采用靜脈給藥的方式，經(jīng)過(guò)1-2周癥狀緩解后，改為口服抗生素鞏固治療，總療程4-6周，部分病例則需要治療12周以上u口服抗生素以復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類抗生素和阿奇霉素（azithromycin）療效較好，最好根據(jù)藥敏

28、結(jié)果選擇抗生素u對(duì)于再發(fā)者給予上述同樣的治療，反復(fù)發(fā)作者可以考慮采用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。 52老年婦女的UTI F絕經(jīng)后女性UTI的發(fā)生率明顯增高 雌激素水平的下降，尿道內(nèi)皮和陰道對(duì)致病菌的敏感性增高； 泌尿生殖系統(tǒng)逐漸萎縮，骨盆張力減退，故排尿后膀胱內(nèi)的殘存尿仍較多易于細(xì)菌生長(zhǎng)； 老年人常有腎集合管息室，易使細(xì)菌存留。F老年女性的UTI，臨床表現(xiàn)差異較大，有些患者的UTI癥狀可自行緩解；有些則表現(xiàn)為高熱，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染中毒癥狀，甚至短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克，危及生命F治療：原則上與成年人UTI治療方案相同。 雌激素替代治療對(duì)于防止老年婦女UTI的發(fā)作和復(fù)發(fā)至關(guān)重要u可使其陰道菌群中乳酸桿菌的數(shù)量增

29、加，陰道PH值下降u常用藥物：替勃龍（tibolone）2.5mgQd；福潤(rùn)（gaifurun）1-2片 Qd，共3周；已烯雌酚（diethylstilbestrol）栓劑QN，療程7天。 53無(wú)癥狀性菌尿 F女性的無(wú)癥狀細(xì)菌尿可以不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果；F老年人的無(wú)癥狀細(xì)菌尿也可以不予治療，因治療與否與壽命無(wú)關(guān)F尿路有復(fù)雜情況者出現(xiàn)無(wú)癥狀細(xì)菌尿，因不易根治也可以不用藥F但是學(xué)齡前兒童的無(wú)癥狀細(xì)菌尿要給予治療F妊娠婦女的無(wú)癥狀細(xì)菌尿必須積極治療，對(duì)于保護(hù)母親和胎兒都是有益的（如不治療后期會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎，且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加，早產(chǎn)或胎兒出生后體重不足） 如有真性菌尿，無(wú)論有無(wú)癥狀，均同樣給予抗生素14天療程（見(jiàn)妊娠期UTI的治療） 如經(jīng)治療后人仍有細(xì)菌尿，則應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)程