抗菌藥物分級(jí)和使用管、藥事管理法律法規(guī)

1、藥學(xué)部藥學(xué)部1234藥劑科與微藥劑科與微生物實(shí)驗(yàn)室生物實(shí)驗(yàn)室的有機(jī)結(jié)合的有機(jī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)分級(jí)管理分級(jí)管理干預(yù)臨床用藥干預(yù)臨床用藥的具體措施的具體措施醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科 加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 微生物實(shí)驗(yàn)室開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分微生物實(shí)驗(yàn)室開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期或不定期對(duì)臨床分離病原菌的分布及耐藥趨定期或

2、不定期對(duì)臨床分離病原菌的分布及耐藥趨勢做出總結(jié)和分析，并將結(jié)果勢做出總結(jié)和分析，并將結(jié)果通過醫(yī)務(wù)科通過醫(yī)務(wù)科通報(bào)給通報(bào)給臨床。使醫(yī)生了解本單位流行的重要病原菌及其臨床。使醫(yī)生了解本單位流行的重要病原菌及其耐藥性變化，同時(shí)作為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù)。耐藥性變化，同時(shí)作為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù)。 藥劑科人員要關(guān)心并認(rèn)真分析微生物實(shí)驗(yàn)藥劑科人員要關(guān)心并認(rèn)真分析微生物實(shí)驗(yàn)室分布的本院細(xì)菌分布及耐藥監(jiān)測結(jié)果，室分布的本院細(xì)菌分布及耐藥監(jiān)測結(jié)果，對(duì)耐藥率高的藥物進(jìn)行用量限制，甚至停對(duì)耐藥率高的藥物進(jìn)行用量限制，甚至停用等管理措施。用等管理措施。 藥劑科通過院內(nèi)藥學(xué)通訊和藥劑科通過院內(nèi)藥學(xué)通訊和醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科

3、定期定期（季）公布用量排名前（季）公布用量排名前10-2010-20位的抗菌藥物，位的抗菌藥物，各科室的使用情況等。各科室的使用情況等。 每種抗菌藥物都規(guī)定用量上限，如達(dá)到或超過上每種抗菌藥物都規(guī)定用量上限，如達(dá)到或超過上限，可通知臨床藥學(xué)人員或調(diào)劑室臨床藥師，限，可通知臨床藥學(xué)人員或調(diào)劑室臨床藥師，臨床藥師在臨床藥師在醫(yī)務(wù)科的帶領(lǐng)下醫(yī)務(wù)科的帶領(lǐng)下到臨床查閱病例和處方，對(duì)該藥的使用進(jìn)到臨床查閱病例和處方，對(duì)該藥的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，如果屬于病情需要，限量可以放寬；如果行合理性評(píng)價(jià)，如果屬于病情需要，限量可以放寬；如果屬于無指證使用或亂用，匯報(bào)科主任，視嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)屬于無指證使用或亂用，匯報(bào)科

4、主任，視嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等處理，行嚴(yán)格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等處理，同時(shí)，把處理意見上同時(shí)，把處理意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科報(bào)醫(yī)務(wù)科，由，由醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科通知臨床科室。通知臨床科室。 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方

5、面存在局限性，不宜作為非限制使用藥物。局限性，不宜作為非限制使用藥物。 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。 由由醫(yī)務(wù)科組織藥劑科、微生物室、臨床醫(yī)務(wù)科組織藥劑科、微生物室、臨床三方專三方專家，根據(jù)自己醫(yī)院抗菌藥物使用情況，細(xì)菌分家，根據(jù)自己醫(yī)

6、院抗菌藥物使用情況，細(xì)菌分布及耐藥情況、醫(yī)院基本特點(diǎn)等制定適合本醫(yī)布及耐藥情況、醫(yī)院基本特點(diǎn)等制定適合本醫(yī)院的分級(jí)管理辦法，對(duì)規(guī)范臨床用藥有更大的院的分級(jí)管理辦法，對(duì)規(guī)范臨床用藥有更大的參考價(jià)值。參考價(jià)值。 我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄 非限制使用級(jí)非限制使用級(jí) 注射用青霉素鈉、阿莫西林膠囊、慶大霉素注射用青霉素鈉、阿莫西林膠囊、慶大霉素注射液、琥乙紅霉素片、羅紅霉素分散片、諾氟注射液、琥乙紅霉素片、羅紅霉素分散片、諾氟沙星膠囊、甲硝唑片、甲硝唑注射液沙星膠囊、甲硝唑片、甲硝唑注射液 限制使用級(jí)限制使用級(jí) 左氧氟沙星類、頭孢噻肟鈉左氧氟沙星類、頭孢噻肟鈉 特殊使用級(jí)特殊使用

7、級(jí)1 1、分級(jí)原則、分級(jí)原則 非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； 特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意

8、使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。藥物。 2 2、分級(jí)管理辦法分級(jí)管理辦法 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；

9、具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。物調(diào)劑資格。 緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。 抗菌藥物管理小組定期或不定期開展抗菌藥抗菌藥物管理小組定期或不定期開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)與教育，并對(duì)抗菌藥物使用情況物合理應(yīng)用培訓(xùn)與教育，并對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。進(jìn)行調(diào)查分析。 標(biāo)本的正確采集和運(yùn)輸標(biāo)本的正確采集和運(yùn)輸 衛(wèi)生部衛(wèi)

10、生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及及 3838號(hào)文號(hào)文件的理解和解讀件的理解和解讀 抗菌藥物的抗菌藥物的PK/PDPK/PD理論及臨床應(yīng)用理論及臨床應(yīng)用培訓(xùn)必須在醫(yī)務(wù)科的組織下，保證培訓(xùn)對(duì)象，并根據(jù)培培訓(xùn)必須在醫(yī)務(wù)科的組織下，保證培訓(xùn)對(duì)象，并根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容檢查臨床用藥情況，對(duì)于執(zhí)行差的醫(yī)生再集中培訓(xùn)內(nèi)容檢查臨床用藥情況，對(duì)于執(zhí)行差的醫(yī)生再集中培訓(xùn)，仍存在問題，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)的處罰。訓(xùn)，仍存在問題，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)的處罰。 醫(yī)務(wù)科組織微生物實(shí)驗(yàn)室的老師為全院醫(yī)醫(yī)務(wù)科組織微生物實(shí)驗(yàn)室的老師為全院醫(yī)師、護(hù)士及護(hù)工進(jìn)行不同程度的培訓(xùn)。師、護(hù)士及護(hù)工進(jìn)行不同程度的培訓(xùn)。應(yīng)應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、

11、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（有時(shí)用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）一般不用喹諾酮類藥物（有時(shí)用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對(duì)病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對(duì)G+G+球菌可球菌可用克林霉素，針對(duì)用

12、克林霉素，針對(duì)G-G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有MRSAMRSA所致所致的的SSISSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加- -內(nèi)酰胺酶抑制劑的內(nèi)酰胺酶抑制劑的- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類( (頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、頭孢、頭孢4 4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）代，甚至碳青

13、霉烯類（厄他培南）圖圖1.加替沙星殺菌曲線加替沙星殺菌曲線 圖圖2.阿米卡星殺菌曲線阿米卡星殺菌曲線 圖圖3.哌拉哌拉西林殺菌曲線殺菌曲線 PKPD相關(guān)性體外殺菌曲線研究相關(guān)性體外殺菌曲線研究注：從三種藥物不同濃度對(duì)注：從三種藥物不同濃度對(duì)E. coli ATCC25922的殺菌曲線結(jié)果可見，加替沙星和阿米的殺菌曲線結(jié)果可見，加替沙星和阿米卡星的殺菌曲線顯示了明顯的濃度依賴性，而哌拉西林則顯示了非濃度依賴性，其殺卡星的殺菌曲線顯示了明顯的濃度依賴性，而哌拉西林則顯示了非濃度依賴性，其殺菌活性的飽和狀態(tài)產(chǎn)生于菌活性的飽和狀態(tài)產(chǎn)生于4MIC處處. 抗菌藥物分類抗菌藥物分類主要藥效參數(shù)主要藥效參數(shù)藥

14、物藥物時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性（短（短PAEPAE）Time above the MICTime above the MIC 45% interval 45% interval青霉素、頭孢菌素類、氨曲青霉素、頭孢菌素類、氨曲 南、大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉南、大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素）素） 、林可霉素、林可霉素時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性（長（長PAEPAE）24-hr AUC/MIC24-hr AUC/MIC阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類、素、利奈唑胺、碳青霉烯類、quinupristinquinupristin、daltopristindaltopristin濃度依賴

15、性濃度依賴性（長（長PAEPAE）CmaxCmax /MIC (810) 24- /MIC (810) 24-hr AUC/MIChr AUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、氨基甙類、氟喹諾酮類、 時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用 。不同濃度的頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線不同濃度的頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素PK/PDPK/PD特性特性時(shí)間依賴性抗生素，時(shí)間依賴性抗生素，PK/PDPK/PD參數(shù)為參數(shù)為TMICTMIC 。到達(dá)臨界

16、濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無多無PAEPAE，濃度降至，濃度降至MICMICTMIC期望值應(yīng)為青霉素類期望值應(yīng)為青霉素類4545，頭孢菌素類頭孢菌素類5050，碳青霉烯類，碳青霉烯類3535，TMICTMIC達(dá)到給藥間達(dá)到給藥間期的期的60-70%60-70%，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效臨床上宜采用臨床上宜采用1 1日多次給藥方案，以達(dá)到最佳療日多次給藥方案，以達(dá)到最佳療效效。 - -內(nèi)酰胺類給藥方案內(nèi)酰胺類給藥方案TMICtMICtMICtMIC時(shí)間時(shí)間濃濃度度MIC 氨基糖甙類抗生素對(duì)治療細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染氨基

17、糖甙類抗生素對(duì)治療細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染有很好的療效，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，然而由于有很好的療效，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，然而由于其耳、腎毒性較大，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。近其耳、腎毒性較大，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。近年來年來PK/PDPK/PD研究與個(gè)體化給藥方案和臨床治療藥物監(jiān)測研究與個(gè)體化給藥方案和臨床治療藥物監(jiān)測研究的進(jìn)步，開創(chuàng)了氨基糖甙類抗生素新的應(yīng)用前景研究的進(jìn)步，開創(chuàng)了氨基糖甙類抗生素新的應(yīng)用前景，只要合理設(shè)計(jì)給藥方案，可以使氨基糖甙類抗生素，只要合理設(shè)計(jì)給藥方案，可以使氨基糖甙類抗生素較安全有效的應(yīng)用于臨床。較安全有效的應(yīng)用于臨床。濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)濃度依

18、賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)臨床用藥建議在日劑量不變的情況下，單次臨床用藥建議在日劑量不變的情況下，單次給藥，以獲得較給藥，以獲得較1 1日多次給藥更大的日多次給藥更大的C Cmaxmax 耳、腎細(xì)胞對(duì)氨基糖苷類的攝取具有飽和性，耳、腎細(xì)胞對(duì)氨基糖苷類的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜脈滴注時(shí)，盡管持續(xù)靜脈滴注時(shí)，盡管C Cmaxmax相對(duì)較低，但維持時(shí)相對(duì)較低，但維持時(shí)間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。造成蓄積中毒。 PAEPAE也具有濃度依賴性，給予高濃度時(shí)，殺菌效也具有濃度依賴性，給予高濃度時(shí)，殺菌效果增強(qiáng)，殺菌時(shí)間縮短，果增強(qiáng)，殺菌時(shí)間縮短，PAEPAE延長，細(xì)菌暴露于延長，細(xì)菌暴露于高濃度后在低于高