急性胰腺炎及其監(jiān)護

1、v定義：急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在定義：急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在不同病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和不同病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng)。其它臟器系統(tǒng)。v臨床表現(xiàn)：通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，臨床表現(xiàn)：通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、發(fā)熱、心率加快、血白細胞記數(shù)上升、血或尿發(fā)熱、心率加快、血白細胞記數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。淀粉酶升高。v病理特點：病變程度不等，從顯微鏡下所見的病理特點：病變程度不等，從顯微鏡下所見的間質(zhì)水腫和脂肪壞死，到肉眼可見的胰腺實質(zhì)間質(zhì)水腫和脂肪

2、壞死，到肉眼可見的胰腺實質(zhì)或胰周壞死和出血?；蛞戎軌乃篮统鲅＜毙砸认傺资且认俚募毙匝装Y反應，并涉急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥反應，并涉及到局部組織甚至遠隔器官。其程度變異及到局部組織甚至遠隔器官。其程度變異很大，從輕微的胰腺實質(zhì)水腫到合并膿腫很大，從輕微的胰腺實質(zhì)水腫到合并膿腫的嚴重出血壞死性胰腺炎。因此急性胰腺的嚴重出血壞死性胰腺炎。因此急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)也有很大不同：從輕微的腹炎的臨床表現(xiàn)也有很大不同：從輕微的腹部不適到出現(xiàn)劇烈腹痛并低血壓、代謝紊部不適到出現(xiàn)劇烈腹痛并低血壓、代謝紊亂、感染、液體分布異常、亂、感染、液體分布異常、MODSMODS甚至死甚至死亡。亡。 90% 90%急性胰

3、腺炎病人為輕至中等程度癥狀，急性胰腺炎病人為輕至中等程度癥狀，其病程具自限性，通過支持治療能完全其病程具自限性，通過支持治療能完全康復?？祻?。10%10%病人癥狀嚴重，有較高的死亡病人癥狀嚴重，有較高的死亡率。率。 M0DSM0DS和和感染感染是主要的死亡原因。是主要的死亡原因。 定義：指急性胰腺炎伴有臟器定義：指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有?；騼烧呒嬗?。v臨床表現(xiàn)：腹部明顯壓痛、反跳痛、肌緊張、臨床表現(xiàn)：腹部明顯壓痛、反跳痛、肌緊張、 腹脹、腸鳴音減弱或消失?？捎懈共堪鼔K，偶腹脹、腸鳴音減

4、弱或消失?？捎懈共堪鼔K，偶見脅腹部瘀斑（見脅腹部瘀斑（Grey-turnerGrey-turner）或臍周瘀斑征）或臍周瘀斑征（CullenCullen）?？刹l(fā)一個或多個臟器功能障礙，）?？刹l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重代謝紊亂，包括低鈣血癥（血鈣也可伴有嚴重代謝紊亂，包括低鈣血癥（血鈣7.5mg/dl7.5mg/dl），局部并發(fā)癥有壞死、膿腫和假），局部并發(fā)癥有壞死、膿腫和假性囊腫。性囊腫。 APACHEAPACHE評分評分8 8分，分，Balthazar CTBalthazar CT分級系統(tǒng)在分級系統(tǒng)在或或級以上，并按有無臟器功能級以上，并按有無臟器功能障礙分為障礙分為級或級或

5、級，無臟器功能障礙者為級，無臟器功能障礙者為級，伴臟器功能障礙者為級，伴臟器功能障礙者為級。 病理特點：絕大多數(shù)情況下，重癥病理特點：絕大多數(shù)情況下，重癥急性胰腺炎是胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，急性胰腺炎是胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下，間質(zhì)（水腫）性但在少數(shù)情況下，間質(zhì)（水腫）性胰腺炎也可表現(xiàn)為重癥胰腺炎。胰腺炎也可表現(xiàn)為重癥胰腺炎。 發(fā)病發(fā)病72小時內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙小時內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙的重癥急性胰腺炎。雖未發(fā)生感的重癥急性胰腺炎。雖未發(fā)生感染，但也應盡早手術(shù)。手術(shù)不針染，但也應盡早手術(shù)。手術(shù)不針對胰腺壞死或感染，而在于對腹對胰腺壞死或感染，而在于對腹腔內(nèi)、小網(wǎng)膜囊內(nèi)及腹膜后引流腔內(nèi)、小網(wǎng)膜

6、囊內(nèi)及腹膜后引流和減壓。和減壓。酒精、膽道疾病、高脂血癥、高鈣血癥酒精、膽道疾病、高脂血癥、高鈣血癥遺傳因素、創(chuàng)傷（外源、手術(shù)、遺傳因素、創(chuàng)傷（外源、手術(shù)、ERCPERCP）缺血（低血壓、體外循環(huán)、血管炎、栓缺血（低血壓、體外循環(huán)、血管炎、栓塞）、藥物塞）、藥物胰管梗阻（腫瘤、囊腫、十二指腸息室、胰管梗阻（腫瘤、囊腫、十二指腸息室、壺腹狹窄）壺腹狹窄）十二指腸梗阻、感染（病毒、霉菌、細十二指腸梗阻、感染（病毒、霉菌、細菌）、特發(fā)菌）、特發(fā)90%90%的病因為膽道疾病和酗酒。的病因為膽道疾病和酗酒。酒精致胰腺炎機制：胰外分泌增加并部分酒精致胰腺炎機制：胰外分泌增加并部分壺腹狹窄、壺腹狹窄、Odd

7、iOddi氏括約肌收縮使胰管內(nèi)壓氏括約肌收縮使胰管內(nèi)壓增高，通透性增加，胰腺實質(zhì)被胰酶、毒增高，通透性增加，胰腺實質(zhì)被胰酶、毒性游離脂肪酸、氧自由基等破壞。性游離脂肪酸、氧自由基等破壞。膽源性胰腺炎最早由膽源性胰腺炎最早由OpieOpie提出：膽道結(jié)石提出：膽道結(jié)石移動經(jīng)過移動經(jīng)過VaterVater壺腹時使膽汁進入胰管，壺腹時使膽汁進入胰管，胰實質(zhì)損傷（共同通路學說）。約胰實質(zhì)損傷（共同通路學說）。約3-8%3-8%有有膽道癥狀者或膽道癥狀者或30%30%微小結(jié)石（直徑微小結(jié)石（直徑3mm6% 6%診斷急性胰腺炎診斷急性胰腺炎 12%12%診斷重癥胰腺炎診斷重癥胰腺炎淀粉酶淀粉酶-肌酐清除率

8、亦可出現(xiàn)假陽性或假陰肌酐清除率亦可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果性結(jié)果血脂肪酶比淀粉酶更能準確診斷胰腺血脂肪酶比淀粉酶更能準確診斷胰腺炎，且升高持續(xù)時間長，因為脂肪酶炎，且升高持續(xù)時間長，因為脂肪酶只有胰腺產(chǎn)生。但其他疾病如消化道只有胰腺產(chǎn)生。但其他疾病如消化道穿孔、小腸壞死、急性膽管炎等血脂穿孔、小腸壞死、急性膽管炎等血脂肪酶也升高。肪酶也升高。乳糜血對診斷急性胰腺炎具有幫助。乳糜乳糜血對診斷急性胰腺炎具有幫助。乳糜血時血清甘油三脂血時血清甘油三脂500mg/dl,500mg/dl,常見于遺傳常見于遺傳性高脂血癥和酗酒者。血脂高導致血淀粉性高脂血癥和酗酒者。血脂高導致血淀粉酶假性正常。酶假性正常。其

9、它結(jié)果：血其它結(jié)果：血WBCWBC升高、血液濃縮、高血升高、血液濃縮、高血糖、輕度氮質(zhì)血癥、肝功異常、低血鈣。糖、輕度氮質(zhì)血癥、肝功異常、低血鈣。BilBil、AKPAKP、 -GT-GT、ALTALT、ASTAST均增高預示膽均增高預示膽源性胰腺炎。源性胰腺炎。血氣分析檢查異常。對于血氣分析檢查異常。對于10%10%的重癥病人，的重癥病人，可出現(xiàn)進行性呼吸功能不全，表現(xiàn)為低氧可出現(xiàn)進行性呼吸功能不全，表現(xiàn)為低氧血癥和過度通氣。重癥胰腺炎可出現(xiàn)凝血血癥和過度通氣。重癥胰腺炎可出現(xiàn)凝血功能異常（高凝狀態(tài)、功能異常（高凝狀態(tài)、DICDIC、低纖維蛋白、低纖維蛋白原血癥）。原血癥）。診斷性穿刺術(shù)有時

10、對確定急性胰腺炎有幫診斷性穿刺術(shù)有時對確定急性胰腺炎有幫助。當血淀粉酶或脂肪酶正常時，腹穿液助。當血淀粉酶或脂肪酶正常時，腹穿液淀粉酶或脂肪酶的增高應考慮胰腺炎可能。淀粉酶或脂肪酶的增高應考慮胰腺炎可能。但由于其為有創(chuàng)操作、有一定的并發(fā)癥、但由于其為有創(chuàng)操作、有一定的并發(fā)癥、腹穿液淀粉酶增高對診斷胰腺炎缺乏特異腹穿液淀粉酶增高對診斷胰腺炎缺乏特異性等，使診斷性穿刺術(shù)不能成為確定急性性等，使診斷性穿刺術(shù)不能成為確定急性胰腺炎的理想方法。胰腺炎的理想方法。胸部胸部X-X-線平片線平片腹部腹部X-X-線平片線平片超聲波檢查超聲波檢查CTCT檢查檢查MRIMRI檢查檢查 胸片可間接提示胰腺炎可能，如左

11、肺基胸片可間接提示胰腺炎可能，如左肺基底部不張、左橫膈抬高及左胸腔積液。底部不張、左橫膈抬高及左胸腔積液。這表明膈周圍及后腹膜胰腺區(qū)域嚴重炎這表明膈周圍及后腹膜胰腺區(qū)域嚴重炎癥反應，但都不具特異性。癥反應，但都不具特異性。腹平片可見十二指腸積氣，說明胰頭炎腹平片可見十二指腸積氣，說明胰頭炎癥使其麻痹；癥使其麻痹；“哨兵攀哨兵攀”，是炎癥刺激，是炎癥刺激致致近端空腸擴張；近端空腸擴張；“結(jié)腸截斷征結(jié)腸截斷征”反映橫反映橫結(jié)結(jié)腸擴張，脾曲及遠端結(jié)腸無氣體。腹平腸擴張，脾曲及遠端結(jié)腸無氣體。腹平片還可顯示：膽囊結(jié)石、腰大肌輪廓模片還可顯示：膽囊結(jié)石、腰大肌輪廓模糊（后腹膜水腫）、非特異性腸麻痹。糊（

12、后腹膜水腫）、非特異性腸麻痹。腹平片也不能提供診斷胰腺炎特異性影腹平片也不能提供診斷胰腺炎特異性影像。像。超聲波診斷往往令人失望，因為腸內(nèi)充超聲波診斷往往令人失望，因為腸內(nèi)充斥的氣體和液體使胰腺顯示困難。條件斥的氣體和液體使胰腺顯示困難。條件好時可顯示胰腺水腫和周圍積液。好時可顯示胰腺水腫和周圍積液。當懷疑膽源性胰腺炎時超聲可檢查膽囊當懷疑膽源性胰腺炎時超聲可檢查膽囊或膽管有無結(jié)石并測量膽管直徑?；蚰懝苡袩o結(jié)石并測量膽管直徑。準確準確率約率約70-80%70-80%，而，而CTCT準確率準確率50%5555歲歲HCTHCT下降下降10%10%WBC16000cell/mmWBC16000cel

13、l/mm3 3BUNBUN上升上升5mg/dl5mg/dl血糖血糖200mg/dl200mg/dl血鈣血鈣8mg/dl350IU/LLDH350IU/L動脈血動脈血POPO2 260mmHg250U/dlAST250U/dl堿缺失堿缺失4mEq/L4mEq/L液體丟失估計液體丟失估計6L6LRansonRanson評分評分死亡率死亡率ICUICU治療治療27750%50%均需均需急性胰腺炎早期并發(fā)癥：呼吸和腎功能急性胰腺炎早期并發(fā)癥：呼吸和腎功能不全、心血管功能障礙、不全、心血管功能障礙、DICDIC、胃腸道出、胃腸道出血。早期低血容量產(chǎn)生于廣泛體液丟失。血。早期低血容量產(chǎn)生于廣泛體液丟失。血

14、管活性物質(zhì)、促炎因子、活化的消化血管活性物質(zhì)、促炎因子、活化的消化酶釋放入血循環(huán)，在低血容量時加重心、酶釋放入血循環(huán)，在低血容量時加重心、肺和腎功能損害。肺和腎功能損害。許多機制參與成人呼吸窘迫綜合征的形許多機制參與成人呼吸窘迫綜合征的形成，包括膈肌的抬高、胸腔滲出、腹痛成，包括膈肌的抬高、胸腔滲出、腹痛致肺不張及大量輸液等。肺本身的改變致肺不張及大量輸液等。肺本身的改變最重要：肺毛細血管通透性改變、胰腺最重要：肺毛細血管通透性改變、胰腺壞死產(chǎn)生的磷脂酶壞死產(chǎn)生的磷脂酶A A對表面活性物質(zhì)的破對表面活性物質(zhì)的破壞、補體級聯(lián)反應釋放具有血管活性物壞、補體級聯(lián)反應釋放具有血管活性物質(zhì)如前列腺素和白

15、三烯。質(zhì)如前列腺素和白三烯。不常見但致命的并發(fā)癥是需要及時處理的不常見但致命的并發(fā)癥是需要及時處理的腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)出血。急性胰腺炎胃腸道出血可能的機制：應激急性胰腺炎胃腸道出血可能的機制：應激性潰瘍、局部炎癥侵蝕血管或空腔臟器。性潰瘍、局部炎癥侵蝕血管或空腔臟器。壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫。它們可產(chǎn)生遠胰腺膿腫和胰腺假性囊腫。它們可產(chǎn)生遠隔作用如多發(fā)腹腔積液、結(jié)腸穿孔、膽囊隔作用如多發(fā)腹腔積液、結(jié)腸穿孔、膽囊壞死。早期維持血流動力學穩(wěn)定也許是防壞死。早期維持血流動力學穩(wěn)定也許是防止低灌注對胰腺損傷進而產(chǎn)生上述并發(fā)癥止低灌注

16、對胰腺損傷進而產(chǎn)生上述并發(fā)癥的唯一合理措施。的唯一合理措施。根據(jù)有無感染再分：無感染包括胰腺或根據(jù)有無感染再分：無感染包括胰腺或胰周壞死、胰腺假性囊腫形成和胰腺或胰周壞死、胰腺假性囊腫形成和胰腺或胰周液體積聚。常發(fā)生于起病數(shù)日至數(shù)胰周液體積聚。常發(fā)生于起病數(shù)日至數(shù)周，超聲和周，超聲和CTCT可診斷，特別是動態(tài)強化可診斷，特別是動態(tài)強化CTCT掃描壞死病變顯示清楚。掃描壞死病變顯示清楚。無菌局部并發(fā)癥可繼發(fā)細菌感染，細菌主無菌局部并發(fā)癥可繼發(fā)細菌感染，細菌主要來源于移位至胰腺炎癥部位的腸道（結(jié)要來源于移位至胰腺炎癥部位的腸道（結(jié)腸）內(nèi)細菌。腸）內(nèi)細菌。懷疑感染時，可在懷疑感染時，可在CTCT引導

17、下細針胰腺穿刺，引導下細針胰腺穿刺，細菌學檢查。細菌學檢查。一旦感染出現(xiàn)，稱為感染性胰腺或胰周壞一旦感染出現(xiàn)，稱為感染性胰腺或胰周壞死、感染性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。死、感染性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。由于急性胰腺炎病人可能出現(xiàn)低血容量、由于急性胰腺炎病人可能出現(xiàn)低血容量、腎功能不全、感染、呼吸功能障礙，因此腎功能不全、感染、呼吸功能障礙，因此留置肺動脈導管有利于監(jiān)測左房灌注壓、留置肺動脈導管有利于監(jiān)測左房灌注壓、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力及氧和參數(shù)等。心排指數(shù)、體循環(huán)阻力及氧和參數(shù)等。v心臟泵功能可以通過心臟泵功能可以通過Swan Ganz導管加以評估。左心室的前負荷可導管加以評估。左心室的前負荷可

18、以通過觀察肺動脈擴張壓以通過觀察肺動脈擴張壓( PADP，pulmonary artery diastolic pressure)，或肺楔壓，或肺楔壓 (PAWP， Pulmonary Artery Wedge Pressure)獲得。獲得。v肺楔壓肺楔壓 :- 在在Swan Ganz導管的尖端位于肺動脈內(nèi)的正確位置時，可導管的尖端位于肺動脈內(nèi)的正確位置時，可以測量楔壓。以測量楔壓。 借助充氣的球囊，導管尖端會借助充氣的球囊，導管尖端會“漂浮漂浮”進入肺動脈的進入肺動脈的小分枝，并阻塞向前流動的血流。這樣，肺動脈、肺血管系統(tǒng)、肺小分枝，并阻塞向前流動的血流。這樣，肺動脈、肺血管系統(tǒng)、肺靜脈、左

19、心房、開放的二尖瓣和左心室就構(gòu)成了一個相對封閉的血靜脈、左心房、開放的二尖瓣和左心室就構(gòu)成了一個相對封閉的血管腔室，這個充滿血流的腔室內(nèi)各點的壓力是相同的。這樣，在左管腔室，這個充滿血流的腔室內(nèi)各點的壓力是相同的。這樣，在左心室舒張期，導管尖端之前各點的壓力是相同的，因為此時心室舒張期，導管尖端之前各點的壓力是相同的，因為此時 所有的所有的瓣膜都打開了，而且心臟內(nèi)充滿血流。瓣膜都打開了，而且心臟內(nèi)充滿血流。v通過對中心靜脈壓和肺楔壓的測量，通過對中心靜脈壓和肺楔壓的測量，Swan Ganz導管可以用于評估導管可以用于評估心臟的左心和右心功能。心臟的左心和右心功能。中心靜脈導管中心靜脈導管測溫三

20、向管測溫三向管 PV4046 PiCCO動脈導管動脈導管 注射液溫度傳輸電線注射液溫度傳輸電線PC80109 壓力傳感器壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 有創(chuàng)壓電纜有創(chuàng)壓電纜PMK-206溫度電纜溫度電纜PC80150 連接床旁監(jiān)護儀的電纜連接床旁監(jiān)護儀的電纜PMK - XXX AUX 接接頭電纜頭電纜PC81200 vPiCCO主要測量下列參數(shù)： 熱稀釋參數(shù)（單次測量）熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量CO / CI 全心舒

21、張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛細血管通透性指數(shù)PVPI 脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量變異SVV 經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）或室溫（24C）生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導管如插在股動脈內(nèi) 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水EVLW 通過對熱稀釋曲線的進一步分析，可以得到這些容量參數(shù)。ln c (I)注射注射At再循環(huán)再循環(huán)MTtte-1DStc

22、 (I) 全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個腔室內(nèi)的血容量 胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量。 血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量。可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。 胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實不但遠比心臟充盈壓CVP + PCWP強，也比右心室舒張末期容積更強。 ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是它們不會受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤，因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。 經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)（GEF），在一定程度上反映了心肌收縮功能vGEF = 4

23、X SV / GEDVParameterRangeUnit心指數(shù)心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動脈壓平均動脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分數(shù)全心射血分數(shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異每搏量變異（SVV） 10%血管外

24、肺水指數(shù)血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0防治休克，補充有效血容量是重要首選治療。防治休克，補充有效血容量是重要首選治療。其有效性依據(jù)無創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及其有效性依據(jù)無創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及Swan-Ganz導管評價。導管評價。Hb7-10g/dl、HCT30%-35%、提高、提高CaO2、呼、呼吸機應用、吸機應用、PeeP使用、血管活性藥物及正性使用、血管活性藥物及正性肌力藥物、肌力藥物、pHi維持正常水平。維持正常水平。當當severe sepsissevere sepsis 和和septic shockseptic

25、 shock 病人血色病人血色素素7.0g/dl7.0g/dl 時，建議輸注紅細胞以維持血時，建議輸注紅細胞以維持血色素在色素在7.0-9.0g/dl7.0-9.0g/dl （ Grade BGrade B） 。對不存在出血或不進行手術(shù)或其他有創(chuàng)操對不存在出血或不進行手術(shù)或其他有創(chuàng)操作的病人，不建議常規(guī)使用作的病人，不建議常規(guī)使用FFPFFP以糾正凝以糾正凝血指標異常（血指標異常（PTPT、INR INR 、APTT APTT ）（ Grade EGrade E） 。反之則反！反之則反！一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn)sepsissepsis或與之相關(guān)或與之相關(guān)組織灌注障礙（低血壓，組織灌注障礙（低血壓，乳酸

26、血癥）乳酸血癥）盡早復蘇而不拖延至盡早復蘇而不拖延至ICUICU。( (Grade BGrade B) )早期復蘇目標：早期復蘇目標：CVPCVP：8-12mmHg, 8-12mmHg, MAP: 65mmHg, MAP: 65mmHg, SvoSvo2 2 70% ,70% ,urine output: 0.5ml/kg/hr urine output: 0.5ml/kg/hr 在在 Severe sepsisSevere sepsis 或或 septic shockseptic shock 復蘇早期復蘇早期（6hr6hr），）， 若若SvoSvo2 2 70%70%目標（目標（ Grade

27、 BGrade B ） 。Fluid is sequestered into Fluid is sequestered into third spaces, so called third spaces, so called because this fluid is not in because this fluid is not in equilibrium equilibrium with the plasma: it is not with the plasma: it is not amenable to removal by amenable to removal by diure

28、ticsdiuretics頻繁的實驗室及放射學診斷頻繁的實驗室及放射學診斷需要經(jīng)常監(jiān)測血常規(guī)、血需要經(jīng)常監(jiān)測血常規(guī)、血BUNBUN、血糖、電、血糖、電解質(zhì)、肌酐、鈣、鎂、動脈血氣分析、尿解質(zhì)、肌酐、鈣、鎂、動脈血氣分析、尿量、量、CVPCVP等，以了解呼吸及腎功能等，以了解呼吸及腎功能改變、治療效果以及感染并發(fā)癥改變、治療效果以及感染并發(fā)癥的演進。的演進。治療原則包括嚴密監(jiān)測、糾正炎癥反應所治療原則包括嚴密監(jiān)測、糾正炎癥反應所致之代謝及血流動力學改變、呼吸及腎功致之代謝及血流動力學改變、呼吸及腎功能支持（呼吸機或血濾）、營養(yǎng)治療、抑能支持（呼吸機或血濾）、營養(yǎng)治療、抑制胰酶分泌、預防和治療壞死

29、性胰腺炎局制胰酶分泌、預防和治療壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥等。部并發(fā)癥等。上述治療并不能改變胰腺炎的炎癥反應的上述治療并不能改變胰腺炎的炎癥反應的病程。病程。支持治療支持治療抑制外分泌抑制外分泌 抗炎癥反應抗炎癥反應液體復蘇液體復蘇胃腸減壓胃腸減壓自由基清除劑自由基清除劑補充電解質(zhì)補充電解質(zhì)H H2 2受體阻滯劑受體阻滯劑高流量血濾高流量血濾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛抗酸劑抗酸劑抗炎抗體抗炎抗體營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持生長抑素生長抑素介質(zhì)受體阻滯劑介質(zhì)受體阻滯劑預防性抗生素預防性抗生素新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿PLAPLA2 2抑制劑抑制劑v能通過血胰屏障對腸道常見菌有效（泰能通過血胰屏障對腸道常見菌有效（泰 能、喹諾酮類、

30、頭孢他啶、甲硝唑）能、喹諾酮類、頭孢他啶、甲硝唑）v重拳出擊重拳出擊v動脈插管途徑給藥可提高胰腺接受動脈插管途徑給藥可提高胰腺接受 藥物濃度（藥物濃度（RAI）v促進腸蠕動，減輕腸內(nèi)壓及腹脹癥狀促進腸蠕動，減輕腸內(nèi)壓及腹脹癥狀v增加胃腸道血供，改善組織微循環(huán)增加胃腸道血供，改善組織微循環(huán)v減少腸道菌群失調(diào)，保證厭氧菌優(yōu)勢生長減少腸道菌群失調(diào)，保證厭氧菌優(yōu)勢生長v增強腸道免疫功能，促進增強腸道免疫功能，促進s-IgA分泌分泌v協(xié)調(diào)胃腸激素分泌協(xié)調(diào)胃腸激素分泌v早日行腸內(nèi)營養(yǎng)早日行腸內(nèi)營養(yǎng)v改善腸屏障功能，降低感染、改善腸屏障功能，降低感染、SIRS和和 MODS發(fā)生發(fā)生v機械性刺激腸蠕動：硫酸鎂

31、、中藥、灌腸機械性刺激腸蠕動：硫酸鎂、中藥、灌腸v針灸：針刺足三里等穴位針灸：針刺足三里等穴位v促進蠕動藥物：新斯的明、嗎丁啉、胃復促進蠕動藥物：新斯的明、嗎丁啉、胃復 安、普瑞博思、紅霉素等安、普瑞博思、紅霉素等胃腸減壓常規(guī)應用于昏迷（減少誤吸）、胃腸減壓常規(guī)應用于昏迷（減少誤吸）、胃腸麻痹、頻繁嘔吐病人，可能減少對胰胃腸麻痹、頻繁嘔吐病人，可能減少對胰腺分泌刺激。腺分泌刺激。臨床研究表明：胃腸減壓（胃腸麻痹除臨床研究表明：胃腸減壓（胃腸麻痹除外）、抗膽堿能治療、外）、抗膽堿能治療、H H2 2受體阻滯劑、受體阻滯劑、生長抑素等均沒有顯示對急性胰腺炎治療生長抑素等均沒有顯示對急性胰腺炎治療有

32、益有益。 氧及營養(yǎng)代謝是細胞生命活動基礎，是氧及營養(yǎng)代謝是細胞生命活動基礎，是維持器官功能正常和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)基維持器官功能正常和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)基本保證。通過改善氧和營養(yǎng)代謝達到臟本保證。通過改善氧和營養(yǎng)代謝達到臟器功能支持治療目標。器功能支持治療目標。v目標：目標：DODO2 21.51.5倍正常值倍正常值 （正常值（正常值330mL/min/m2）vDO2=CO X SaO2 X Hb X 10v措施：迅速補充循環(huán)血容量，提高膠體措施：迅速補充循環(huán)血容量，提高膠體/ /晶體晶體比，提高心排量；呼吸功能衰竭時應用機械比，提高心排量；呼吸功能衰竭時應用機械通氣維持通氣維持 SaOSaO2 2

33、94%94%；維持血紅蛋白；維持血紅蛋白120g/L120g/L，HCT30%-35%HCT30%-35% Oxygen delivery is the product of arterial oxygen content and cardiac output. In systemic inflammatory response syndrome or sepsis blood flow is poorly distributed or tissues fail to use oxygen. Signs of tissue hypoperfusion are apparent and mixe

34、d venous oxygen saturation may be increased急性胰腺炎相當于廣泛后腹膜灼傷，大量急性胰腺炎相當于廣泛后腹膜灼傷，大量液體丟失于第三間隙如后腹膜間隙、腹腔液體丟失于第三間隙如后腹膜間隙、腹腔及腸腔。及腸腔。防治休克，補充有效血容量是重要首選治防治休克，補充有效血容量是重要首選治療。療。其有效性依據(jù)無創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及其有效性依據(jù)無創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及Swan-Ganz導管評價。導管評價。v呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測，主要是炎癥反應期對呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測，主要是炎癥反應期對ARDS方方生防站的監(jiān)測，感染期對生防站的監(jiān)測，感染期對ARDS繼續(xù)惡化及并發(fā)繼續(xù)惡化及并發(fā)肺部感

35、染的監(jiān)測。肺部感染的監(jiān)測。v早期應用持續(xù)正壓輔助通氣治療。早期應用持續(xù)正壓輔助通氣治療。v呼吸機使用遵循早上早下原則。呼吸機使用遵循早上早下原則。v通氣目標：改善組織氧合，減少肺損傷v肺保護性通氣策略 高呼氣末正壓（PEEP）策略 小潮氣量策略前哨器官胃腸道氧和功能監(jiān)測前哨器官胃腸道氧和功能監(jiān)測pHi測定測定隱匿性休克概念隱匿性休克概念經(jīng)典生命體征監(jiān)測的缺陷經(jīng)典生命體征監(jiān)測的缺陷胃黏膜氧張力計（胃黏膜氧張力計（Tonometry）根據(jù)漢德）根據(jù)漢德森森哈塞耳巴克公式：哈塞耳巴克公式：pHi=6.1+lgHCO3-/0.03 PsCO2pHi7.32-7.35持續(xù)持續(xù)pHiPtCO2是各種病因造

36、成的腎功能急劇的喪失并危及患者生是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一命的嚴重腎臟綜合征之一ARF由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡近十年來，單純性近十年來，單純性ARFARF比例下降，并發(fā)多功能臟器比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升及老年患者比例上升vContinuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，包含血液濾過、血液濾過+透析等技術(shù)。連續(xù)地清除機體多余的水連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電分和

37、毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維解質(zhì)的平衡，來有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；濾出液濾出液v穩(wěn)定血流動力學及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血流動力學及內(nèi)環(huán)境v早期清除過多的炎性介質(zhì)早期清除過多的炎性介質(zhì)v減輕炎性反應綜合征減輕炎性反應綜合征v維持維持SIRS/CARS平衡平衡v免疫調(diào)理免疫調(diào)理v改善心、肺、腎等器官功能改善心、肺、腎等器官功能1.清除細胞因子和炎性介質(zhì)清除細胞因子和炎性介質(zhì)研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、補體C3a 、C5aC5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進一步研究。2.間接糾正血液動力學和內(nèi)環(huán)境異常間接糾正血

38、液動力學和內(nèi)環(huán)境異常清除炎性介質(zhì)；清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。3.改善組織氧代謝改善組織氧代謝 減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細胞吸收氧增加，排除了抑制組織細胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補液方便補液方便, ,便于營養(yǎng)支持便于營養(yǎng)支持vSAP特點：高代謝（特點：高代謝（+20%-+100%）、高）、高分解、高血糖（胰島素抵抗）、高血脂分解、高血糖（胰島素抵抗）、高血脂（脂肪酶釋放）、低蛋白、低鈣、低鎂和（脂肪酶釋放）、低蛋白、低鈣、低鎂和負氮平衡導致負氮平衡導致MODS。v營養(yǎng)代謝支持不能改變營養(yǎng)代謝支持不能改變SAP病理過程，但病理過程，但有助于順利通過有助于順利通過SIR

39、S和和sepsis,改善預后。改善預后。v減少胰液分泌減少胰液分泌v補充足夠營養(yǎng)補充足夠營養(yǎng)v糾正代謝紊亂糾正代謝紊亂v腸內(nèi)營養(yǎng)改善腸屏障、減低細菌和毒素腸內(nèi)營養(yǎng)改善腸屏障、減低細菌和毒素移位、降低移位、降低MODS及感染率（及感染率（Gln、n-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等）脂肪酸、精氨酸、核苷酸等）v急性反應期急性反應期：（發(fā)病至：（發(fā)病至2周）周） 主要解決休克、主要解決休克、ARDS、 MODS及胰性胰性腦病等矛盾，強調(diào)器官功能維護。腦病等矛盾，強調(diào)器官功能維護。 由于機體對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。主由于機體對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。主要目的糾正嚴重代謝紊亂，一味追求改要目的糾正嚴重代謝紊亂

40、，一味追求改善營養(yǎng)狀況或獲得正氮平衡是有害的，善營養(yǎng)狀況或獲得正氮平衡是有害的，加重心肺和肝腎功能損害。加重心肺和肝腎功能損害。 熱卡熱卡20 kcal/kg/d, 氮量氮量0.2-0.24g/kg/d。v感染期：（感染期：（2周周-2月）月） 依然存在嚴重代謝紊亂和營養(yǎng)不良，治依然存在嚴重代謝紊亂和營養(yǎng)不良，治療重點是抗感染和胰周及腹膜后引流。療重點是抗感染和胰周及腹膜后引流。本期支持重點提供適當營養(yǎng)底物，減少本期支持重點提供適當營養(yǎng)底物，減少蛋白質(zhì)消耗。營養(yǎng)途徑盡可能以腸內(nèi)為蛋白質(zhì)消耗。營養(yǎng)途徑盡可能以腸內(nèi)為主。主。 熱卡熱卡25-30kcal/kg/d 氮量氮量0.2-0.24g/kg/dv康復期康復期：（：（2-3個月）個月） 腹膜后或腹腔殘余膿腔，引流不暢，竇腹膜后或腹腔殘余膿腔，引流不暢，竇道經(jīng)久不愈。營養(yǎng)代謝特點為營養(yǎng)不良，道經(jīng)久不愈。營養(yǎng)代謝特點為營養(yǎng)不良，但對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受良好，重點是加但對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受良好，重點是加強營養(yǎng)攝入，逐步恢復至氮平衡。腸內(nèi)強營養(yǎng)攝入，逐步恢復至氮平衡。腸內(nèi)途徑為主。途徑為主。 熱卡熱卡30-35kcal/k