創(chuàng)傷高級生命支持ATLS

1、 ATLS 創(chuàng)傷高級生命支持什么是什么是ATLS？ ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識 快速準確的評價病人的基本狀況 對病人進行生命復蘇和穩(wěn)定病情 合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時機、方式、內(nèi)容等） 確保向病人提供最佳的救護措施，并且在對病人進行基本狀況評價、生命復蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實施的質(zhì)量學習掌握學習掌握ATLS的必要性的必要性創(chuàng)傷后死亡高峰期創(chuàng)傷后死亡高峰期 第一個高峰：第一個高峰：創(chuàng)傷創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損

2、傷 第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。多見于硬膜外、多見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血 第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因為創(chuàng)傷后感死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、染、器官功能衰竭、MODSMODS等嚴重并發(fā)癥等嚴重并發(fā)癥學習掌握學習掌握ATLS的必要性的必要性創(chuàng)傷后搶救黃金時間創(chuàng)傷后搶救黃金時間 創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，與第二個死亡高峰期重與第二個死亡高峰期重合合 強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功強調(diào)急診救

3、治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低低ATLS原則原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則：創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則： 優(yōu)先處理原則優(yōu)先處理原則 不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則 詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的時是不必需的 ATLS必須掌握的搶救技術(shù)必須掌握的搶救技術(shù)對多發(fā)創(chuàng)傷的病人進行初級和二級評估對多發(fā)創(chuàng)傷的病人進行初級和二級評估建立病人的通氣道并實施人工呼吸建立病人的通氣道并實施人工呼吸成人和嬰兒的經(jīng)口腔成人和嬰

4、兒的經(jīng)口腔/ /鼻腔氣管插管鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測定脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測定環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)對休克病人的評估和處理，特別是威脅生命的出血對休克病人的評估和處理，特別是威脅生命的出血的識別的識別深靜脈穿刺術(shù)深靜脈穿刺術(shù)/ /靜脈切開術(shù)靜脈切開術(shù)胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識別和心包穿刺心包填塞的識別和心包穿刺ATLS必須掌握的搶救技術(shù)必須掌握的搶救技術(shù) 胸外傷在臨床和影像學上的識別胸外傷在臨床和影像學上的識別 腹腔灌洗、超聲和腹腔灌洗、超聲和CTCT對腹部病變的評價對腹部病變的評價 合并顱腦損傷病人的評估和治療，包括合并顱腦損

5、傷病人的評估和治療，包括GlasgowGlasgow昏迷昏迷指數(shù)的使用和指數(shù)的使用和CTCT在顱腦損傷中的應用在顱腦損傷中的應用 頭顱和面部外傷的體格檢查頭顱和面部外傷的體格檢查 脊髓保護，以及脊髓損傷的臨床和影像學評估脊髓保護，以及脊髓損傷的臨床和影像學評估 骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評估和處理骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評估和處理 燒傷面積和深度的評估和容量復蘇燒傷面積和深度的評估和容量復蘇ATLS基本程序基本程序 準備準備 分類與首次評估分類與首次評估 復蘇復蘇 首次評估及復蘇相關(guān)輔助檢查首次評估及復蘇相關(guān)輔助檢查 二次評估二次評估 二次評估相關(guān)輔助檢查二次評估相關(guān)輔助檢查 復蘇后處理及生命體征監(jiān)測復蘇后

6、處理及生命體征監(jiān)測 專科治療?？浦委烝TLS基本程序基本程序-準備準備準備原則：在院內(nèi)準備階段，所有準備都必須準備原則：在院內(nèi)準備階段，所有準備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復蘇治療適用于創(chuàng)傷病人的快速復蘇治療 設備：專門的復蘇的區(qū)域；合適的氣道設備；設備：專門的復蘇的區(qū)域；合適的氣道設備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護設備；良好加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護設備；良好的防護設施的防護設施 人員：快速啟動創(chuàng)傷救護組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)人員：快速啟動創(chuàng)傷救護組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實驗室和影像科的快速應答助部門；實驗室和影像科的快速應答 協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110110及其他醫(yī)院之間完

7、善及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運機制的轉(zhuǎn)運機制有組織的團隊工作有組織的團隊工作 隊長：協(xié)調(diào), 指揮復蘇、評估患者, 對所需程序/ 研究進行序監(jiān)控患者的病程 其他醫(yī)師為團隊成員 護士治療和復蘇程序的優(yōu)先順序治療和復蘇程序的優(yōu)先順序即刻/潛在的生命威脅1. 高優(yōu)先順序的領域 氣道/ 呼吸 休克/ 外出血 腦出血 頸椎創(chuàng)傷反復再評估反復再評估 動態(tài)過程 一些損傷需要時間才能表現(xiàn)出來 在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入 “ABCDEs”監(jiān)測監(jiān)測 生命體征 脈搏氧含量 出入量 實驗室: 動脈血氣 HCT 中心靜脈壓 ATLS基本程序基本程序-分類分類與首次評估與首次評估分類：分類：多發(fā)傷多發(fā)

8、傷 有無生命危險？休克？大出血？有無生命危險？休克？大出血？立刻手術(shù)？立刻手術(shù)？群體傷群體傷傷情分類及標志傷情分類及標志 不同救治不同救治區(qū)域區(qū)域ATLS基本程序基本程序-分類分類與首次評估與首次評估分類分類: : I I級創(chuàng)傷：嚴重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部級創(chuàng)傷：嚴重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理 II II級創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險級創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險或肢體威脅或肢體威脅 非創(chuàng)傷服務收治：醫(yī)院收治的無生命危險的、個非創(chuàng)傷服務收治：醫(yī)院收治的無生命危險的、個別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外

9、科手術(shù)別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級可能）需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級可能）ATLS基本程序基本程序-分類分類與首次評估與首次評估I級創(chuàng)傷級創(chuàng)傷SBP90SBP90和和/ /或在送往醫(yī)院途中接受輸血或在送往醫(yī)院途中接受輸血GCS12GCS12或進一步惡化的或進一步惡化的GCSGCSRR30308RTSRTS（校正的創(chuàng)傷積分（校正的創(chuàng)傷積分 ）1111頭部槍傷頭部槍傷開放性骨盆骨折開放性骨盆骨折鄰近膝蓋鄰近膝蓋/ /肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷肢端無脈搏肢端無脈搏創(chuàng)傷性癱瘓創(chuàng)傷性癱瘓氣道異?；驓夤懿骞懿∪藲獾喇惓；驓夤懿骞懿∪诉B

10、枷胸連枷胸ATLS基本程序基本程序-分類分類與首次評估與首次評估II II級創(chuàng)傷級創(chuàng)傷11GCS14112020英尺英尺汽車對行人創(chuàng)傷汽車對行人創(chuàng)傷、駕駛室駕駛室內(nèi)的內(nèi)的創(chuàng)傷創(chuàng)傷鄰近手腕鄰近手腕/ /踝關(guān)節(jié)切割傷踝關(guān)節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折多處骨折/ /開放性骨折開放性骨折骨盆骨折骨盆骨折/ /擠壓受傷擠壓受傷出現(xiàn)噴出出現(xiàn)噴出/ /傾翻性嘔吐傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生2424小時小時使用華法令的創(chuàng)傷病人使用華法令的創(chuàng)傷病人/ /妊娠的創(chuàng)傷病人妊娠的創(chuàng)傷病人ATLS基本程序基本程序-分類分類與首次評估與首次評估 分類分類與首次評估與首次評估的的“ABC

11、DE”ABCDE”：A A 氣道維持及頸髓保護氣道維持及頸髓保護B B 呼吸和通氣呼吸和通氣C C 包括循環(huán)維持及出血控制包括循環(huán)維持及出血控制D D 殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況E E 暴露暴露/ /環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫但要避免低體溫ATLS基本程序基本程序-分類分類與首次評估與首次評估首次評估分類中應注意首次評估分類中應注意特殊人群優(yōu)先處理特殊人群優(yōu)先處理 兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大對體表面積大 孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功

12、能的改變 老人：生理功能的儲備減少。存在老人：生理功能的儲備減少。存在DMDM，CHFCHF，CADCAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史病，周圍血管疾病及合并用藥史初次檢測初次檢測 A 氣道氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸呼吸 和通氣C 循環(huán)循環(huán) 和出血控制D 殘疾殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露暴露/ 環(huán)境控制 A 氣道氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 Q : 什么原因?qū)е铝撕粑赖膫κ裁丛驅(qū)е铝撕粑赖膫?? Q : 什么是明確的氣道控制適應癥什么是明確的氣道控制適應癥

13、?需要氣道保護需要氣道保護需要通氣需要通氣 意識喪失 GCS 8 呼吸暫停 神經(jīng)肌肉麻痹 意識喪失 嚴重的頜面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血癥 發(fā)紺 吸引的危險 出血 嘔吐嚴重閉合性頭部外傷伴有過度通氣 氣道梗阻的危險評估評估 確定開放氣道 對氣道梗阻的快速評估 異物, 顏面的/ 下頜骨的 / 氣管的 /咽喉部的撕裂及骨折治療治療 抬起下頜/ 推下巴 清除呼吸道異物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立確定的人工氣道 1.經(jīng)口氣管/ 鼻咽氣管內(nèi)插管 2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開保護頸椎保護頸椎 當建立呼吸通道時 手法固定頸椎于一個適合的位 置是十分必要的 重要的注意事項重要的注意事項 頸部檢查

14、不能除外頸椎損傷 假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷, 特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識水平的改變?nèi)毕萑毕?設備損壞 麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難 未知的喉部骨折 /氣道的橫斷面不完全 A 氣道氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 Q : 在最初的檢查時什么損傷會引在最初的檢查時什么損傷會引起急性的通氣障礙起急性的通氣障礙? 損傷可以在初次檢測中得到鑒別損傷可以在初次檢測中得到鑒別 1. 張力性氣胸 2. 連枷胸伴有肺部挫傷 3. 大量胸腔積血 4. 開放性氣胸評估評估 視診視診 / / 觸診觸診 / /聽診聽診 / / 叩診

15、叩診 暴露頸部和胸部 呼吸節(jié)律和深度 視診和觸診: 氣管偏斜? 對稱？胸部運動 ?輔助呼吸肌肉? 損傷的征象 ? 皮下氣腫? 發(fā)紺 ? 胸部聽診 叩診: 濁音? 過清音?治療治療 給予高濃度氧 使肺泡通氣 緩和張力性氣胸: 針刺減壓 / 放置胸導管 開胸術(shù)的適應癥 封閉開放性氣胸 脈搏血氧飽合度A 氣道氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 Q : Q : 什么因素提供了受傷患者的什么因素提供了受傷患者的血液動力學改變的證據(jù)？血液動力學改變的證據(jù)？ 這些因素包括這些因素包括 1. 意識水平 2. 皮膚顏色 3. 脈搏 (質(zhì)量, 頻率, 節(jié)律

16、) 頸動脈搏動存在 SBP 60 mmHg 股動脈搏動存在 SBP 70 mmHg 橈動脈搏動存在 SBP 80 mmHg外出血外出血 在初檢中檢出并給于控制手術(shù)干手術(shù)干預預 控制內(nèi)出血Q : Q : 什么損傷可能造成急性循環(huán)什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙障礙? ? 這些損傷包括這些損傷包括 外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 評估評估 鑒別外出血的來源 鑒別內(nèi)出血的潛在來源 脈搏/ 皮膚顏色,毛細血管再灌注/ 血壓治療治療 在外出血部位采用直接加壓法. 內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉? 建立靜脈通路/ 中央/ IO 液體復蘇 / 輸血A 氣道氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和

17、出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 評估評估 意識喪失分級意識喪失分級用AVPU標準 Alert靈敏的 Voice illicits response不正常的聲音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反應 Unresponsive 無應答答 GCS 瞳孔大小, 等圓和反射 治療治療 插管并且允許輕度的過度通氣 給予靜脈甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排腦CT A 氣道氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 暴露暴露 / /環(huán)境控制環(huán)境控制 完全脫掉患者的衣服. 防止體溫過低 受傷患者可能處于體溫過

18、低的狀態(tài)復蘇復蘇 逆轉(zhuǎn)對患者聲明威脅最大的狀況 最大程度提高患者的生存率 優(yōu)先治療優(yōu)先治療 必要的程序必要的程序 氣道氣道1.1. 上推下巴上推下巴/抬起下巴抬起下巴/2.2. 吸引吸引3.3. 插管插管4.4. 環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)( 伴隨頸椎保護伴隨頸椎保護 ) 呼吸呼吸/換氣換氣/氧合作用氧合作用1.1. 胸部針刺減壓胸部針刺減壓2. 管狀胸廓造口術(shù)管狀胸廓造口術(shù)3.3. 補充供氧補充供氧4.4. 封閉開放性氣胸封閉開放性氣胸循環(huán)循環(huán)/出血控制出血控制1.1. 靜脈管靜脈管/ 中央管中央管2.2. 靜脈切開靜脈切開3.3. 液體復蘇液體復蘇/輸血輸血4. Thorocostomy大量

19、血胸大量血胸5.5. 急性心包填塞使用心包開放術(shù)急性心包填塞使用心包開放術(shù) 殘疾殘疾1.1. 發(fā)生小腦幕疝時鉆孔發(fā)生小腦幕疝時鉆孔2.2. 靜脈輸入甘露醇靜脈輸入甘露醇 暴露暴露/環(huán)境環(huán)境1.1. 升溫的晶體液升溫的晶體液2.2. 溫度溫度 關(guān)于初檢和復蘇的輔助檢查關(guān)于初檢和復蘇的輔助檢查 心電檢測 導尿管 胃管 檢測:動脈血氣/脈搏血氧計/血壓 X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎 診斷性腹腔灌洗 腹部超聲波掃描次要檢測次要檢測 直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測: : 完成主要監(jiān)測完成主要監(jiān)測 / /復蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了復蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了/ /患者顯

20、示出正常的患者顯示出正常的生活機能生活機能 全身評估全身評估 完整的病史和物理檢查完整的病史和物理檢查 對所有生命體征的再評估對所有生命體征的再評估 獲得了具有指征的獲得了具有指征的X X線片線片 每一個孔口的導管和指示區(qū)每一個孔口的導管和指示區(qū) 次要檢測次要檢測 病史病史: :詳細的病史 過敏過敏 以往和現(xiàn)在的用藥情況以往和現(xiàn)在的用藥情況 既往疾病既往疾病/ 懷孕懷孕 末次末次進食進食 事件事件/ 與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素 機械機械/ /鈍傷鈍傷/ /穿透傷穿透傷/ /燒傷燒傷/ /凍傷凍傷/ /危險環(huán)境危險環(huán)境 體格檢查體格檢查 ATLS基本程序基本程序-復蘇復蘇復蘇原則：復蘇原則： 把搶救生命放在首位把搶救生命放在首位 盡可能保存或修復損傷的組織與器官，并恢復其盡可能保存或修復損傷的組織與器官，并恢復其功能功能 積極防治全身與局部各種并發(fā)癥積極防治全身與局部各種并發(fā)癥 ATLS基本程序基本程序-復蘇復蘇A：維持氣道與頸椎保護