呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

1、隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,呼吸機(jī)越來越多的應(yīng)用于急危重?fù)尵?、麻醉、術(shù)后恢復(fù)、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)療設(shè)備中占有重要地位。據(jù)美國呼吸病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，由于呼吸機(jī)的普遍使用，使臨床搶救的成功率大約提高了55 % 。但由于長時(shí)間使用呼吸機(jī),使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)率增加,對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者,護(hù)理人員應(yīng)從身心兩方面給予患者細(xì)致護(hù)理,盡可能減輕應(yīng)用呼吸機(jī)帶來的不適與痛苦,減少并發(fā)癥發(fā)生率。(一)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用1. 呼吸機(jī)治療的目的主要為:(1) 維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。(2)減少呼吸肌的作功。(3)肺內(nèi)霧化吸入治療。(4)預(yù)防性機(jī)械通氣 ,用于開胸術(shù)后或

2、敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。2 .呼吸機(jī)治療的指征成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：(1)自主呼吸頻率大于正常的3 倍或小于1/3 者。 (2)自主潮氣量小于正常1/3者。(3)生理無效腔/潮氣量60% 者。(4)肺活量50mmHg ( 慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。3 .呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭癥狀，應(yīng)及時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在臨床實(shí)踐中，心肺復(fù)蘇后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肺泡低通氣量、成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、嚴(yán)重肺挫傷引起的低氧血癥、部分

3、COPD 患者、 ARDS 、呼吸衰竭等病人宜使用。( 1)呼吸突然停止或即將停止。(2)在吸入100% 氧氣的情況下，動(dòng)脈血氧分壓仍達(dá)不到50 60mmHg 。 ( 3) 嚴(yán)重缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留而引起意識(shí)和循環(huán)功能障礙。4 .呼吸機(jī)與病人的連接方式48 72 ?。?1 ）經(jīng)口氣管插管。適用于神志不清的病人，應(yīng)用時(shí)間不超過時(shí)。（2）經(jīng)鼻腔氣管插管。（3）氣管切開插管。需較長期作加壓人工呼吸治療的病人，應(yīng)作氣管切開，放置氣管套管。5 .重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)的使用方法（ 1 ）間歇正壓通氣（IPPV）IPPV 也稱機(jī)械控制通氣（CMV）。 此方式時(shí)，不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病

4、人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人（ 2）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、 容量、 吸 :呼等），給予病人指令性呼吸。其優(yōu)點(diǎn)為：可保證病人的有效通氣；臨床上根據(jù)SIMV 已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段；在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2 過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會(huì)。（ 3）壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。（ 4）持續(xù)氣道正壓（CPAP）病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，

5、使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP 水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響。6 .使用呼吸機(jī)的基本步驟（ 1 ）確定是否有機(jī)械通氣的指征。（2）判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（4）確定機(jī)械通氣方式（ IPPV、 IMV、 CPAP、 PSV、 PEEP 、 ASV）7 .呼吸機(jī)的基本工作流程（ 1 ）提供輸送氣體的動(dòng)力，替換人體呼吸肌的收縮與擴(kuò)張。（2）提供包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸的功能。（3）能提供合適的潮氣量（V T）或分鐘通氣量（M V），以滿足呼吸功能

6、和代謝功能的需要。（4）供給患者的氣體需要經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的氧氣量，以提高吸入氧氣濃度，改善氧合。8 .呼吸器的調(diào)節(jié)（ 1 ）每分通氣量：（每分鐘出入呼吸道的氣體量）潮氣量呼吸頻率。（ 2）肺泡通氣量（潮氣量死腔）呼吸頻率：為每次通氣量的2/3。（3）死腔量存在于呼吸道內(nèi)不起氣體交換作用的氣量，為每次通氣量的1/3。（4）正負(fù)壓調(diào)節(jié)：一般常用壓力為+12 +24cmH2o ，一般不使用負(fù)壓，但在肺泡過度膨脹及呼吸頻率太快時(shí)適當(dāng)運(yùn)用-2 -4cmH2o 負(fù)壓。（5）呼吸頻率與呼吸時(shí)間比：呼吸頻率成人一般為10-12 次 /分，小兒為25-30 次 /分，呼

7、吸時(shí)間比為1 ：1.5 3。9 .呼吸器與自主呼吸的協(xié)調(diào)呼吸器與病人自主呼吸的節(jié)律合拍協(xié)調(diào)，這是治療成功必須注意的關(guān)鍵問題之一。（ 1 ） 對(duì)神志清醒的病人，在使用之前要解釋，爭取病人的合作。（2）呼吸急促、 躁動(dòng)不安的，不能合作的，可先使用簡易呼吸器，作過渡慢慢適應(yīng)。（ 3）少數(shù)患者用簡易呼吸器仍不能合拍者，可先用藥物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用藥物：安定。10 . 使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)（ 1 ）密切監(jiān)護(hù)：使用呼吸機(jī)病人應(yīng)由專人看護(hù)，隨時(shí)觀察及記錄生命體征、血氧飽和度。應(yīng)隨時(shí)注意：呼吸機(jī)螺紋管是否有積水、外換管是否有漏氣脫落、病人是否有積痰，并根據(jù)不同情況進(jìn)行相關(guān)處理。如果出現(xiàn)螺紋管積

8、水，應(yīng)給予清倒；管道脫落的，應(yīng)立即更換及連接；有積痰要給立即吸出；貯水槽內(nèi)水應(yīng)與水位線齊平，如在水位線下應(yīng)加入無菌蒸餾水至水位線（不可高于水位線）這樣才能保證呼吸機(jī)正常功能的發(fā)揮；低氣道壓（LOWPRESSURE ）報(bào)警時(shí)，應(yīng)該檢查呼吸機(jī)管道的連接。（ 2）定期消毒：對(duì)氣管切開病人，每日應(yīng)更換切開處敷料，口腔護(hù)理每日2 次，口鼻用濕紗布敷蓋。氣管切開、氣管插管的氣囊每4 小時(shí)放氣一次，每次放氣 5 10 分鐘，放氣時(shí)應(yīng)預(yù)防管道脫落。呼吸機(jī)接頭每日消毒一次。病室每天用 1% 2%過氧乙酸消毒或紫外線燈照射1 2 次。呼吸機(jī)外部管道、霧化裝置等每2 3 天更換消毒一次。（ 3）及時(shí)清痰：對(duì)使用機(jī)械

9、通氣的病人，應(yīng)隨時(shí)注意是否有痰液淤積，如出現(xiàn)以下任何一種情況應(yīng)給予吸痰：病人咳嗽出現(xiàn)呼吸窘迫征；聽診胸部有痰鳴音；呼吸機(jī)高氣道壓（HIGHPRESSURE ）報(bào)警時(shí)；當(dāng)氧飽和度氧分壓突然降低時(shí)。準(zhǔn)備吸痰前5min 應(yīng)給100%氧濃度吸入，待血氧飽和度達(dá)到97%以上后，在呼吸機(jī)接頭處斷開接于模肺上，用適當(dāng)?shù)奈倒苡蓛?nèi)向外快速抽吸。吸痰時(shí)密切觀察氧飽和度，低于87%應(yīng)接上呼吸機(jī)接頭，待氧飽和度升至97%以上再進(jìn)行下一次的抽吸。吸痰最多連續(xù)抽吸3 次，每次時(shí)間不超過15 秒。吸痰完畢后在給予病人吸純氧，將氧濃度調(diào)至80% ， 2min 后氧濃度調(diào)至吸痰前濃度。吸痰用物每日更換，吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操

10、作，戴無菌手套，以預(yù)防肺部感染。（ 4）加強(qiáng)濕化霧化：使用呼吸機(jī)的病人要加強(qiáng)呼吸道濕化，常用氣管內(nèi)持續(xù)緩慢滅菌注射用水以微量泵以1-2ml/h 泵人。每日霧化2 3 次。按醫(yī)囑配制霧化液，倒入呼吸機(jī)霧化槽內(nèi)，把呼吸模式改為輔/控（A/C）模式，按霧化（ NEBULIZER ） 鍵， 看見白色氣霧進(jìn)入呼吸機(jī)管道后開始計(jì)時(shí)，15 20 分鐘后關(guān)閉， 呼吸模式調(diào)至霧化前模式。霧化后如有積痰或痰液咳出，應(yīng)及時(shí)給予抽吸。11 . 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理（ 1 ）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP ）檢查并保持呼吸機(jī)管道及接水瓶清潔無菌。（ 2）吸入性肺炎系吸入酸性物質(zhì)，如食物、 胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性

11、的碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。尤其患者神志不清時(shí)如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、麻醉過量或使用鎮(zhèn)靜劑后，由于喉保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用減弱或消失，異物即可吸入氣管，致使1-2 小時(shí)后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，因此，插管病人應(yīng)：抬高床頭 30 度清醒狀態(tài)下不強(qiáng)制性插胃管及吸痰吸痰管不宜插入過深盡早安置胃管，行胃腸減壓做好口腔護(hù)理（ 3）氣胸及皮下氣腫這種癥狀發(fā)生于剛剛使用呼吸機(jī)的患者，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意對(duì)最初使用的患者呼吸機(jī)壓力從低到高如出現(xiàn)患者劇烈咳嗽，注意觀察，及時(shí)建議醫(yī)生使用鎮(zhèn)咳藥。痰過于粘稠的患者要注意氣道濕化，鼓勵(lì)咯痰，加強(qiáng)巡視，注

12、意患者頸部胸部等容易發(fā)生氣腫的部位，如發(fā)現(xiàn)皮下氣腫及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。（ 4）低氧血癥該癥狀出現(xiàn)在吸痰時(shí)或吸痰后。高濃度氧吸入后可緩解，但預(yù)防更關(guān)鍵，吸痰前后要用100% 氧通氣，并熟練準(zhǔn)確的吸痰?，F(xiàn)臨床上多使用密閉式吸痰，盡量減少通氣的中斷。（ 5）肺萎陷肺黏膜出血水腫，常由吸痰管口徑不合適，吸痰時(shí)間過長，吸力過大，吸痰動(dòng)作過粗暴，吸痰過于頻繁引起。應(yīng)注意預(yù)防，選擇合適吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓，熟練并改進(jìn)吸痰技術(shù)。12 . 氣管插管、氣管切開并發(fā)癥（ 1 ）插管初期的并發(fā)癥損傷 循環(huán)系統(tǒng)擾亂（ 2）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管導(dǎo)管脫出嗆咳 氣管粘膜潰瘍 皮下、縱隔氣腫13 . 機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥（ 1 ）通氣不足（2）通氣過度或呼吸性堿中毒（3）氣壓傷（4）低血壓、休克、心輸出量減少（ 5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（ 10）水潴留14 . 撤離呼吸機(jī)的指征（ 1 ）病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。（ 2）呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強(qiáng)， 常與呼吸機(jī)對(duì)抗；咳嗽有力；吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病