綠化及林業(yè)工程竣工表格

1、承包單位資質(zhì)報(bào)審編號(hào):工程名稱: 致： （監(jiān)理單位）我（承包單位）具有承擔(dān)（工程名稱）第 _標(biāo)段工程的施工資質(zhì)疝施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的約定進(jìn)行施工。 請(qǐng)予以審查批 準(zhǔn)。附件：承包單位資質(zhì)材料1)中標(biāo)通知書(shū)2)施工合同3)營(yíng)業(yè)執(zhí)照4)組織機(jī)構(gòu)代碼證5)稅務(wù)登記證6)項(xiàng)目經(jīng)理證7)法人、項(xiàng)目經(jīng)理身份證復(fù)印件承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：同意不同意專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：同意不同意項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日 期：施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱編號(hào)地 點(diǎn)日期致： （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)（方

2、案）的編制，并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以 審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（方案）承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：本表由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份施工組織設(shè)計(jì)內(nèi)容要求：1、工程概況：工程概況（包括項(xiàng)目名稱、建設(shè)單位、地點(diǎn)、面積、投資、開(kāi)竣工日期及養(yǎng)護(hù)期限等）主要完成的工程量（包括樹(shù)種、規(guī)格、數(shù)量等）2、項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)配備情況：項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)配備情況、項(xiàng)目經(jīng)理簡(jiǎn)歷、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷3、施工方案：施工總進(jìn)度和單項(xiàng)工程進(jìn)度；主要施工方法；主要施工機(jī)械數(shù)量及其配置；勞動(dòng)力安排計(jì)劃

3、；主要材料的品種、規(guī)格、數(shù)量、來(lái)源及分批進(jìn)場(chǎng)時(shí)間安排4、關(guān)鍵部位施工方法5、質(zhì)量、安全保障措施6、工期計(jì)劃及保證措施施工竣工資料應(yīng)包括：第一年1、施工合同文件：中標(biāo)通知書(shū)、施工合同2、施工單位有關(guān)材料：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、綠化資質(zhì)證明、法人身份證、項(xiàng)目經(jīng)理證、其他上崗人員證件（復(fù)印件）3、施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表，及施工組織設(shè)計(jì)（方案）4、作業(yè)設(shè)計(jì)（該標(biāo)段的設(shè)計(jì)要求、設(shè)計(jì)的小班圖、小班表等）5、設(shè)計(jì)交底和圖紙會(huì)審的會(huì)議紀(jì)要6、設(shè)計(jì)變更情況7、開(kāi)工報(bào)告8、各工序（測(cè)量放線、整地、植苗、澆水、撫育等）完成報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表9、苗木進(jìn)場(chǎng)的報(bào)驗(yàn)表，附苗木的兩證一簽10、施工階段竣工申請(qǐng)表，竣工圖11、

4、施工過(guò)程中形成的其他資料12、工程款支付申請(qǐng)、工程支付證書(shū)、結(jié)算匯總表13、監(jiān)理審核資料通知單第二年：補(bǔ)植情況報(bào)告、管護(hù)情況報(bào)告、次年養(yǎng)護(hù)完成驗(yàn)收表、工程款支付申請(qǐng)、工程支付證書(shū)、結(jié)算匯總表第三年：補(bǔ)植情況報(bào)告、管護(hù)情況報(bào)告、最后完工驗(yàn)收表、工程款支付申請(qǐng)、工程支付證書(shū)、結(jié)算匯總表其他監(jiān)理單位資料：第一年1、施工合同文件：中標(biāo)通知書(shū)、委托監(jiān)理合同2、監(jiān)理單位有關(guān)材料：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、監(jiān)理資質(zhì)證明、總監(jiān)理工程師任命書(shū)、注冊(cè)監(jiān)理工程師證書(shū)、營(yíng)林造林監(jiān)理員職業(yè)證書(shū)（復(fù)印件）3、監(jiān)理規(guī)劃4、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則5、設(shè)計(jì)交底和圖紙會(huì)審的會(huì)議紀(jì)要6、工地會(huì)議紀(jì)要7、監(jiān)理周報(bào)8、施工過(guò)程中形成的其他資料（

5、進(jìn)度報(bào)審、設(shè)計(jì)變更、延期文件等）9、施工階段檢查驗(yàn)收資料10、支付證書(shū)11、監(jiān)理日志12、監(jiān)理工作總結(jié)13、專題報(bào)告14、其他第二年：補(bǔ)植情況報(bào)告、管護(hù)情況報(bào)告、次年養(yǎng)護(hù)完成驗(yàn)收表、工程款支付申請(qǐng)、工程支付證書(shū)、結(jié)算匯總表第三年：補(bǔ)植情況報(bào)告、管護(hù)情況報(bào)告、最后完工驗(yàn)收表、工程款支付申請(qǐng)、工程支付證書(shū)、結(jié)算匯總表開(kāi)工報(bào)告工程名稱綠化面積建設(shè)單位工程地點(diǎn)工程合同價(jià)施工單位工程批準(zhǔn)文號(hào)開(kāi) 工 條 件 說(shuō) 明施工圖紙父審情況計(jì)劃開(kāi)工日期施工組織設(shè)計(jì)方案編審情況計(jì)劃竣工日期施工進(jìn)度計(jì)劃情況實(shí)瞅開(kāi)工日期施工安全專項(xiàng)方案情況合同工期施工管理人員、隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)情況審核意見(jiàn)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人：年 月

6、日負(fù)責(zé)人：年 月 日負(fù)責(zé)人：年月 日開(kāi)工報(bào)告 （監(jiān)理單位）：我公司嚴(yán)格按照合同要求，認(rèn)真熟悉施工作業(yè)設(shè)計(jì)，并仔細(xì)查看了施工現(xiàn)場(chǎng)。 根據(jù)造林季節(jié)性強(qiáng)，施工期短，工作量大的情況，為了合理的調(diào)配人力和設(shè)備， 確保在造林季節(jié)高質(zhì)量完成造林任務(wù)， 我們按照項(xiàng)目監(jiān)理單位的要求，結(jié)合施工 實(shí)際，認(rèn)真編寫(xiě)了施工組織設(shè)計(jì)方案和施工進(jìn)度計(jì)劃，并制訂了嚴(yán)格的施工和安全管理制度，根據(jù)施工需要，我們共計(jì)有施工人員45名，機(jī)械設(shè)備 8臺(tái)（其中50裝載機(jī)1輛，60挖機(jī)2輛，混凝土攪拌機(jī)1臺(tái)，水泵2臺(tái)，澆水車2 輛）已按計(jì)劃進(jìn)場(chǎng)。目前，施工技術(shù)和安全培訓(xùn)工作已結(jié)束，管理人員已到位， 施工組織機(jī)構(gòu)完善，苗木及其他施工物資已落實(shí)

7、，開(kāi)工前的各種手續(xù)已辦妥，我 公司認(rèn)為已具備了開(kāi)工條件，計(jì)劃在 2014年10月12日開(kāi)工，特提出申請(qǐng)， 請(qǐng)予以批準(zhǔn)。施工單位（章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）年 月日施工測(cè)量定點(diǎn)放線報(bào)驗(yàn)表工程名稱編號(hào)地點(diǎn)日期致： （監(jiān)理單位）：我方已完成（部位）的測(cè)量放線，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：放線的依據(jù)材料：承包單位名稱：測(cè)量員（簽字）：查驗(yàn)人（簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論：合格糾錯(cuò)后重報(bào)監(jiān)理單位：監(jiān)理員（簽字）：日期：整地報(bào)驗(yàn)表工程名稱編號(hào)小班號(hào)日期致： （監(jiān)理單位）：我單位已完成了 整地工作，經(jīng)自檢，其密度、植樹(shù)坑的規(guī)格均符合設(shè)計(jì)要求，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。樹(shù)種設(shè)計(jì)數(shù)

8、量實(shí)際數(shù)量設(shè)計(jì)栽植密度實(shí)際栽植密度設(shè)計(jì)樹(shù)穴 規(guī)格實(shí)際樹(shù)穴 規(guī)格承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：質(zhì)量員：日期：審核驗(yàn)收情況驗(yàn)收數(shù)量驗(yàn)收栽植密度驗(yàn)收樹(shù)穴規(guī)格監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：日期：建設(shè)單位審查意見(jiàn)：工地代表：日期：本表由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份整地報(bào)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表施工單位：標(biāo)段小班號(hào)小班面積樹(shù)種、樹(shù)穴規(guī)格 密度栽植密度驗(yàn)收合格數(shù)量備注驗(yàn)收意見(jiàn)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位：（公章）日期：驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：施工單位：（公章）日期：驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：（公章） 日期：整地（挖坑穴）自檢報(bào)告我公司嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求，在監(jiān)理人員的監(jiān)督管理下，于 年月一日完成了第一標(biāo)段

9、第 小班的整地工作，經(jīng)我公司技術(shù)部門(mén)組織的檢查，樹(shù)種整地規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求。小班樹(shù)穴規(guī)格 （直徑X深），株行距為米，整穴數(shù)量為 穴。小班樹(shù)穴規(guī)格 （直徑X深），株行距為米，整穴數(shù)量為 穴。小班樹(shù)穴規(guī)格 （直徑X深），株行距為米，整穴數(shù)量為 穴。小班樹(shù)穴規(guī)格 （直徑X深），株行距為米，整穴數(shù)量為 穴。小班樹(shù)穴規(guī)格 （直徑X深），株行距為米，整穴數(shù)量為 穴。魚(yú)鱗坑（栽植穴）沿等高線排列：整地規(guī)整，經(jīng)自查，全部達(dá)到設(shè)計(jì)要求，特報(bào)驗(yàn)，請(qǐng)予以驗(yàn)收。施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期:植苗報(bào)驗(yàn)表工程名稱編號(hào)小班號(hào)日期致： （監(jiān)理單位）：我單位已完成了植苗造林工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。栽植樹(shù)種及

10、規(guī)格栽植數(shù)量定根水培土踩實(shí)承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：質(zhì)量員：日期：審核驗(yàn)收情況栽植樹(shù)種及規(guī)格栽植數(shù)量定根水培土踩實(shí)監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：日期：建設(shè)單位審查意見(jiàn)：工地代表：日期：本表由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份植苗報(bào)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表施工單位：標(biāo)段小班號(hào)小班面積苗木名稱規(guī)格栽植驗(yàn)收合格數(shù)量備注驗(yàn)收意見(jiàn)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位：（公章）日期：驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：施工單位：（公章）日期：驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：（公章）日期：植苗 自檢報(bào)告 （監(jiān)理單位）：我公司嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求，在監(jiān)理人員的監(jiān)督管理下，于 年月 日完成了 第一標(biāo)段第 小班的整地工作，經(jīng)我公司技

11、術(shù)部門(mén)組織的檢查，樹(shù)種整地規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求。小班設(shè)計(jì)面積 （畝），栽植油松（H :）株。小班設(shè)計(jì)面積 （畝），栽植油松（H :）株。小班設(shè)計(jì)面積 （畝），栽植油松（H :）株。小班設(shè)計(jì)面積 （畝），栽植油松（H :）株。小班設(shè)計(jì)面積 （畝），栽植油松（H :） 株。小班設(shè)計(jì)面積 （畝），栽植油松（H:）株。整個(gè)植苗工序完全按照設(shè)計(jì)實(shí)施，在植苗后，及時(shí)澆足了定根水， 并在澆水后對(duì)栽植苗木進(jìn)行了培土扶正。經(jīng)自查，全部達(dá)到設(shè)計(jì)要求， 特報(bào)驗(yàn)，請(qǐng)予以驗(yàn)收。施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:日期：撫育報(bào)審表工程名稱編號(hào)小班號(hào)日期致： （監(jiān)理單位）：我單位已完成了植苗造林工作，經(jīng)自檢，其質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求，現(xiàn)報(bào)上該工

12、程報(bào)驗(yàn)中請(qǐng)，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。樹(shù)種及 規(guī)格澆水次 數(shù)松土除 草次數(shù)防旱措 施防寒措 施病蟲(chóng)害 防治防火措 施補(bǔ)植情 況其他承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：質(zhì)量員：日期：審核驗(yàn)收情況樹(shù)種及 規(guī)格澆水次 數(shù)松土除 草次數(shù)防旱措 施防寒措 施病蟲(chóng)害 防治防火措 施補(bǔ)植情 況其他監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：日期：建設(shè)單位審查意見(jiàn)：工地代表：日期：撫育 自檢報(bào)告（監(jiān)理單位）：我公司嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求，在監(jiān)理人員的監(jiān)督管理下，于 年月一日完成了 第一標(biāo)段第 小班的撫育澆水工作，經(jīng)我公司技術(shù)部門(mén)組織的檢查， 我公司按設(shè)計(jì)要 求對(duì)所有苗木進(jìn)行澆水，并在澆水后對(duì)苗木進(jìn)行了培土扶正。經(jīng)自查， 全部達(dá)到設(shè)計(jì)要求，特報(bào)驗(yàn)，請(qǐng)

13、予以驗(yàn)收。施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：苴本進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表工程名稱編號(hào)小班號(hào)P日期致：（監(jiān)理單位）：下取苗木符合技術(shù)規(guī)范設(shè)計(jì)要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用： 附：1、苗木出圃單2、苗木質(zhì)量證明材料（苗木檢驗(yàn)證書(shū)、苗木標(biāo)簽）3、苗木植物檢疫證苗木名稱苗木規(guī)格數(shù)量施工單位（章）：負(fù)責(zé)人：質(zhì)量員：審查驗(yàn)收情況苗木名稱苗木合格標(biāo)準(zhǔn)合用多數(shù)量監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：日期：建設(shè)單位審查意見(jiàn)：工地代表：日期：苗木進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表施工單位：標(biāo)段小班號(hào)小班面積苗木名稱規(guī)格驗(yàn)收合格數(shù)量備注驗(yàn)收意見(jiàn)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位：（公章）日期：驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：施工單位：（公章）日期：驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理

14、單位：（公章）日期：苗木/種子供應(yīng)單位資質(zhì)報(bào)審表工程名稱編號(hào)致： （監(jiān)理單位）根據(jù)工程要求，經(jīng)我方審查，可提供符合設(shè)計(jì)要求的苗木/種子，請(qǐng)予以審查批準(zhǔn)。附：苗木/種子供應(yīng)單位的資質(zhì)材料名稱苗木/種子供應(yīng)單位規(guī)格數(shù)量供貨日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：日期地 點(diǎn)本表由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程名稱致： （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工 作。經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附：自檢報(bào)告承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：審查意見(jiàn)：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程：1、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行

15、法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式 驗(yàn)收。監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：本表由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。施工階段工程竣工匯總表工程名稱：標(biāo)段 標(biāo)施工單位：?jiǎn)挝唬寒€、株小班號(hào)模式號(hào)苗木名稱苗木規(guī)格（cm）設(shè)計(jì)造林?jǐn)?shù)量完成栽植數(shù)量備注面積（畝）株數(shù)（株）面積（畝）株數(shù)（株）施工進(jìn)度計(jì)劃完成表施工單位:規(guī)格 時(shí)間7月8月9月510152025305101520253051015202530整地計(jì)劃完成植苗計(jì)劃完成補(bǔ)植計(jì)劃完成撫育

16、灌溉計(jì)劃完成注：計(jì)劃數(shù)和完成數(shù)按累計(jì)數(shù)填寫(xiě)測(cè)量放線自檢報(bào)告 （監(jiān)理單位）：我公司嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求,在監(jiān)理人員的監(jiān)督管理下，于 年 月 日 完成了標(biāo)段小班的測(cè)量放線工作，經(jīng)我公司技術(shù)部門(mén)組織的檢查，全部達(dá)到設(shè)計(jì)要求，特報(bào)驗(yàn)，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附：標(biāo)段 小班放線成果表施工單位（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日標(biāo)段 小班放線成果圖（根據(jù)小班GPS實(shí)測(cè)點(diǎn)繪制）植物檢疫證書(shū)苗木檢驗(yàn)證書(shū)苗木標(biāo)簽?zāi)?綠化工程驗(yàn)收表工程名稱： 標(biāo)段 標(biāo)小班號(hào)小班回枳 （山）苗木名稱規(guī)格（cm）工程數(shù)量完成栽植數(shù)量成活（保存） 株數(shù)成活（保 存）率 （%）備注面積（畝）株數(shù)（株）面積（畝）株數(shù)（株）驗(yàn)收意見(jiàn)建設(shè)單位驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：建

17、設(shè)單位：（公章）年 月日施工單位驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位：（公章）年 月日監(jiān)理單位驗(yàn)收人：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位：（公章）年 月日小班號(hào) 模式號(hào)作業(yè)內(nèi)容規(guī)格計(jì)量單位 工程數(shù)量 綜合單價(jià)（元）合同量合價(jià)（元）完成栽植數(shù)量 完成量合價(jià)備注合計(jì)竣工報(bào)告工程名稱結(jié)構(gòu)類型建設(shè)單位工程地點(diǎn)工程合同價(jià)施工單位計(jì)劃開(kāi)工日期唆 工 情 況 說(shuō) 明工程項(xiàng)目完成情況實(shí)除開(kāi)工日期現(xiàn)場(chǎng)清理情況計(jì)劃竣工日期施工資料整理情況實(shí)際竣工日期施工質(zhì)量驗(yàn)收情況未完工程盤(pán)點(diǎn)情況審核意見(jiàn)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人：年 月 日負(fù)責(zé)人：年 月 日負(fù)責(zé)人：年 月 日工程變更單工程名稱：編號(hào)：致： （監(jiān)理單位）由于 原因,茲提出 工程變更（內(nèi)容

18、見(jiàn)附件），請(qǐng)予以審批。附件：提出單位（章）：代表人：日期：一致意見(jiàn)：建設(shè)單位代表設(shè)計(jì)單位代表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽字簽字簽字日期：日期：日期：資料審核通知單我監(jiān)理公司監(jiān)理的 工程項(xiàng)目第 標(biāo)段的施工竣工資料，經(jīng)我方檢查核對(duì)，已按要求完成。請(qǐng)審核。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日 期工程款支付證書(shū)工程名稱編號(hào)2-1標(biāo)段日期2015.1.20致：（建設(shè)單位）經(jīng)審核，（承包單位）的付款申請(qǐng)和開(kāi)工艮告符合要求，同意支 付部分工程預(yù)付款。本次支付預(yù)付款共計(jì)：。（小寫(xiě)）萬(wàn)元，請(qǐng)及時(shí)付款。附件：1、承包單位的工程付款申請(qǐng)表。2、開(kāi)工報(bào)告。單位：萬(wàn)元合同額申報(bào)額核定數(shù)本期應(yīng)付款本期應(yīng)扣款已付工程款到本期合計(jì)付款項(xiàng)目建設(shè)單位審查意見(jiàn)：同意不同意建設(shè)單位（公章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：同意不同意監(jiān)理單位（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由監(jiān)理單位簽發(fā)，項(xiàng)目