膠質(zhì)瘤-省立張紅雁

1、 中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤 診斷和治療指南解讀 安徽省立醫(yī)院安徽省立醫(yī)院 張紅雁張紅雁 2013.1.19合肥指南目的指南目的 更新更新2009版版“中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家共識(shí)專家共識(shí)； 擴(kuò)大共識(shí)所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需擴(kuò)大共識(shí)所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需。指南新增內(nèi)容指南新增內(nèi)容 毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細(xì)胞瘤節(jié)細(xì)胞瘤 節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 WHO級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少

2、突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）室管膜瘤等） WHO級、級、級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等經(jīng)外胚葉瘤等 本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。編寫仍保持編寫編寫仍保持編寫“共識(shí)共識(shí)”的程序的程序：1. 組織多學(xué)科專家組成編寫組；2. 編寫組專家提出“指南”要解決的問題和范疇；3. 信息專家按問題搜索文獻(xiàn)證據(jù)，除國外文獻(xiàn)外，強(qiáng)調(diào)中文文獻(xiàn)的搜索；4. 編寫組專家閱讀文獻(xiàn)，按循證醫(yī)學(xué)五級分類隨機(jī)對照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人針對問題進(jìn)行磋商，評估文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)

3、量，達(dá)成推薦級別，并結(jié)合中國國情和實(shí)際情況，寫出“指南”推薦意見；5. 最后由編寫組長協(xié)調(diào)和定稿。 指南編寫方面的變化指南編寫方面的變化膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯；，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過，每年新發(fā)病例超過14,000例，例，6

4、5歲以上歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。人群中發(fā)病率明顯增高。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心膠質(zhì)瘤病理及分級膠質(zhì)瘤病理及分級病理類型病理類型 星形細(xì)胞起源腫瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤 室管膜細(xì)胞起源的腫瘤 星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤 WHO 級級 、級為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制 尚不明了尚不明了 已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素 暴露于高劑量電離輻射 與罕見綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變 惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn) 等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異 DNA錯(cuò)配修復(fù) 細(xì)胞信號通路紊亂（如EGFR及

5、PDGF通路） PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變 腫瘤干細(xì)胞 等 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高診斷水平及判斷預(yù)后）； PET、SPECT有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死。病理學(xué)診斷：病理學(xué)診斷： 形態(tài)觀察仍然是病理診斷的基礎(chǔ)； 分子生物學(xué)標(biāo)記物有助于確定分子亞型、個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷。膠質(zhì)瘤診斷膠質(zhì)瘤診斷采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法 手術(shù)治療

6、：手術(shù)治療： 緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究； 主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：放療： 殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長生存期； 分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法； 優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點(diǎn)。 化療：化療： 采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案； 治療焦點(diǎn)是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。膠質(zhì)瘤治療膠質(zhì)瘤治療盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意；瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意； GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)

7、率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和一般身體狀況等。一般身體狀況等。膠質(zhì)瘤患者預(yù)后膠質(zhì)瘤患者預(yù)后膠質(zhì)瘤的治療需多學(xué)科合作，采取個(gè)體化綜合治療，遵循循證膠質(zhì)瘤的治療需多學(xué)科合作，采取個(gè)體化綜合治療，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（盡可能基于醫(yī)學(xué)證據(jù)（盡可能基于級證據(jù)），優(yōu)化和規(guī)范治療方案。級證據(jù)），優(yōu)化和規(guī)范治療方案。治療目的：達(dá)到最大治療效益，盡可能地延長患者無進(jìn)展生存治療目的：達(dá)到最大治療效益，盡可能地延長患者無進(jìn)展生存期，提高生存質(zhì)量。期，提高生存質(zhì)量。患者的生存質(zhì)量是最需優(yōu)先考慮的因素，是臨床決策的基礎(chǔ)?；颊叩纳尜|(zhì)量是

8、最需優(yōu)先考慮的因素，是臨床決策的基礎(chǔ)。 膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療安全前提下最大限度切除腫瘤安全前提下最大限度切除腫瘤降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，以利于輔助放化療降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，以利于輔助放化療明確組織病理學(xué)診斷明確組織病理學(xué)診斷篩選化療藥物篩選化療藥物降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓緩解或改善神經(jīng)功能障礙緩解或改善神經(jīng)功能障礙手術(shù)目的手術(shù)目的腫瘤級別腫瘤級別年齡年齡術(shù)前神經(jīng)功能狀況術(shù)前神經(jīng)功能狀況腫瘤切除程度腫瘤切除程度病灶部位及數(shù)量病灶部位及數(shù)量初發(fā)或復(fù)發(fā)初發(fā)或復(fù)發(fā) 手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素 最大范圍安全切除腫瘤最大范圍安全切除腫瘤適用于：適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV）和低級別膠質(zhì)

9、瘤（WHO II）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。手術(shù)策略手術(shù)策略腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z 適用于適用于優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者病灶侵及雙側(cè)半球者老年患者（65歲）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS70）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病腫瘤部分切除術(shù)較單純活檢術(shù)更具生存優(yōu)勢。腫瘤部分切除術(shù)較單純活檢術(shù)更具生存優(yōu)勢。手術(shù)策略手術(shù)策略活檢活檢l開顱手術(shù)活檢：開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；

10、l立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。手術(shù)策略手術(shù)策略手術(shù)后早期（手術(shù)后早期（72 h）復(fù)查）復(fù)查MRI ：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”；低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 術(shù)后切除程度評估術(shù)后切除程度評估在不具備復(fù)查在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（條件的單位，于術(shù)后早期（3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔

11、轉(zhuǎn)移者。 術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：化療方案：放療后46周給予6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時(shí)，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。時(shí)，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。 放療前后進(jìn)行夾心法化療。放療前后進(jìn)行夾心法化療。一般風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤一般風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤不 推 薦定義：定義：年齡3歲、術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患

12、者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險(xiǎn)組?；煰熜胁焕硐?，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療化療療效尚不理想，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；效；潑尼松潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高等化療方案可用于高風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。 高風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤高風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。治療效果。3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化

13、療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。效。室管膜瘤的化療室管膜瘤的化療主要推薦主要推薦治療原則為手術(shù)切除治療原則為手術(shù)切除+放射治療放射治療 對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療； 對于經(jīng)MRI或CSF證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿長春新堿+潑尼松龍潑尼松龍）較單獨(dú)全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（）較單獨(dú)全腦全脊髓放療

14、并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤，對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時(shí)可考化療，而在復(fù)發(fā)時(shí)可考慮化療；慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報(bào)道不一，缺乏臨化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報(bào)道不一，缺乏臨床床RCT研究的明確結(jié)論。研究的明確結(jié)論。不 推 薦 復(fù)發(fā)的治療和隨訪復(fù)發(fā)的治療和隨訪年齡年齡全身狀態(tài)全身狀態(tài)病史病史腫瘤大小腫瘤大小腫瘤位置腫瘤位置預(yù)后因素：預(yù)后因素：MGMT甲基化狀態(tài)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變星形細(xì)胞瘤）甲基化狀態(tài)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變星形細(xì)胞瘤）1p/19q位點(diǎn)狀態(tài)（少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）位點(diǎn)狀態(tài)（少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）患者先前

15、所接受治療的種類和數(shù)量患者先前所接受治療的種類和數(shù)量須與聯(lián)合放化療引發(fā)的須與聯(lián)合放化療引發(fā)的“假性進(jìn)展假性進(jìn)展”相鑒別相鑒別復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療需考慮的因素復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療需考慮的因素 復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者 首先考慮手術(shù)治療，同時(shí)與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者 標(biāo)準(zhǔn)化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始初始Stupp方案治療均失敗者方案治療均失敗者 臨床試驗(yàn)性治療：劑量-強(qiáng)度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、

16、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對于不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)或無條件、途徑接受臨床試驗(yàn)治療的患者對于不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)或無條件、途徑接受臨床試驗(yàn)治療的患者 貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進(jìn)行治療 。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則已接受放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者已接受放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者 選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點(diǎn)的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲(chǔ)備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊吖撬鑳?chǔ)備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊?選擇高精度放射治療（如

17、立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。 復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則不 推 薦 前期未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化替莫唑胺聯(lián)合放化療方案的患者前期未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化替莫唑胺聯(lián)合放化療方案的患者 應(yīng)用替莫唑胺聯(lián)合放化療加612個(gè)周期的輔助替莫唑胺化療； 治療前如有條件，檢查腫瘤的MGMT甲基化狀態(tài)以了解預(yù)后情況。先期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)替莫唑胺治療但病程仍有進(jìn)展的患者先期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)替莫唑胺治療但病程仍有進(jìn)展的患者 替莫唑胺劑量增強(qiáng)方案 加入臨床試驗(yàn)性治療加入臨床試驗(yàn)性治療：靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等；復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治

18、療替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度方案（替莫唑胺劑量密度方案（7 day on/ 7 day off）治療復(fù)發(fā)治療復(fù)發(fā)GBM的療效的療效時(shí)間（月）無進(jìn)展生存率（%）早期延長再激發(fā)中位（中位（95% CI）3.6個(gè)月（1.45.9）1.8個(gè)月（1.71.9）3.7個(gè)月（1.17.4）替莫唑胺劑量密度方案（替莫唑胺劑量密度方案（繼續(xù)繼續(xù)TMZ 50 mg/m2/d治治療長達(dá)療長達(dá)1年或年或至出現(xiàn)進(jìn)展）治療復(fù)發(fā)至出現(xiàn)進(jìn)展）治療復(fù)發(fā)GBM的療效的療效替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度方案失敗的

19、患者替莫唑胺劑量密度方案失敗的患者 可應(yīng)用貝伐單抗單藥（患者骨髓儲(chǔ)備功能不良）或者聯(lián)合應(yīng)用依立替康（患者骨髓儲(chǔ)備功能良好） 根據(jù)患者情況，還可應(yīng)用其他一線治療方案（如根據(jù)患者情況，還可應(yīng)用其他一線治療方案（如PCV方案）方案）還可應(yīng)用二線、三線化學(xué)療法，如基于鉑類藥物的方案等還可應(yīng)用二線、三線化學(xué)療法，如基于鉑類藥物的方案等 （應(yīng)注意：鉑類藥物單獨(dú)使用療效有限）復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)間變性膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)間變性膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)的間變星型細(xì)胞瘤和復(fù)發(fā)間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的間變星型細(xì)胞瘤和復(fù)發(fā)間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 化學(xué)治療與復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相同； 在治療前

20、推薦檢測膠質(zhì)瘤1p/19q缺失狀態(tài)。復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤抗血管治療復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤抗血管治療 VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物為靶標(biāo)的分子靶向藥物貝伐單抗用于復(fù)發(fā)高級別膠貝伐單抗用于復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤的治療。質(zhì)瘤的治療。 2004年獲FDA批準(zhǔn)上市，用于一線治療晚期結(jié)直腸癌； 研究證實(shí)，貝伐單抗單藥或與其他藥物（替莫唑胺、卡鉑等） 聯(lián)合對復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤有一定臨床效果； 尚需更多的研究結(jié)果以明確最佳的治療劑量及模式。 低?；純航?jīng)系統(tǒng)治療后低?；純航?jīng)系統(tǒng)治療后5年復(fù)發(fā)率為年復(fù)發(fā)率為 20%，高?；純簞t超過，高?；純簞t超過 50%；復(fù)發(fā)治療在很大程度上受既往放化療的限制復(fù)發(fā)治療在很大程度上受既往放化療的限制

21、首次治療未行放療者：首次治療未行放療者： 手術(shù)（限于局部復(fù)發(fā)）+放療（年齡3歲者不推薦放療）+化療，放療（低劑量，同步長春新堿）結(jié)束后選擇環(huán)磷酰胺、順鉑、塞替派、長春新堿、Etoposide等多元化療； 首次治療已接受全腦脊髓放療者首次治療已接受全腦脊髓放療者：再次放療需慎重。大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞：大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞：效果尚不明確。 小兒髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療小兒髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療小兒室管膜瘤復(fù)發(fā)的治療小兒室管膜瘤復(fù)發(fā)的治療首次治療后復(fù)發(fā)率達(dá)首次治療后復(fù)發(fā)率達(dá)43%72%；應(yīng)注意脊髓播散的可能；應(yīng)注意脊髓播散的可能； 復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)再次切除可顯著延長患者生存期并改善預(yù)后；復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)再

22、次切除可顯著延長患者生存期并改善預(yù)后； 再次手術(shù)后若條件允許，推薦放射治療；再次手術(shù)后若條件允許，推薦放射治療； 替莫唑胺對兒童復(fù)發(fā)室管膜瘤效果不顯著；替莫唑胺對兒童復(fù)發(fā)室管膜瘤效果不顯著； 復(fù)發(fā)病例目前最有效的化療藥物為：順鉑和復(fù)發(fā)病例目前最有效的化療藥物為：順鉑和Etoposide。 小兒星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療小兒星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療占兒童原發(fā)腦腫瘤的占兒童原發(fā)腦腫瘤的50%，其中低級別星形細(xì)胞瘤占大多數(shù)；，其中低級別星形細(xì)胞瘤占大多數(shù)；低級別腫瘤復(fù)發(fā)者可選擇順鉑低級別腫瘤復(fù)發(fā)者可選擇順鉑+Etoposide； III級腫瘤較少見，預(yù)后較差，關(guān)于化療對其復(fù)發(fā)療效的研究級腫瘤較少見，預(yù)后較差，

23、關(guān)于化療對其復(fù)發(fā)療效的研究尚少；尚少；大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞對復(fù)發(fā)后腫瘤的療效尚不確定。大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞對復(fù)發(fā)后腫瘤的療效尚不確定。隨訪的定義和目的隨訪的定義和目的定義：定義：特指常規(guī)抗腫瘤治療結(jié)束后對患者進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)復(fù)查；目的：目的： 評估腫瘤的控制情況 監(jiān)測由腫瘤引起或治療相關(guān)性的病征變化 為病人及家屬提供精神心理方面的醫(yī)學(xué)支持 指導(dǎo)病人的功能康復(fù) 改善病人的生存質(zhì)量 隨訪的內(nèi)容隨訪的內(nèi)容臨床基本情況復(fù)查：臨床基本情況復(fù)查：全身情況、認(rèn)知和精神心理狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征及體格檢查、必要的輔助檢查以及影像學(xué)復(fù)查；評估腫瘤的控制情況首選評估腫瘤的控制情況首選MRI平掃平掃T1、T

24、2（Flair）、）、DWI及及T1增強(qiáng)掃描，除非有禁忌。增強(qiáng)掃描，除非有禁忌。隨訪的內(nèi)容隨訪的內(nèi)容多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用采用MRS、灌注、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展；可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展； 監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時(shí)機(jī)、放療和化療的近期及遠(yuǎn)期副

25、反應(yīng)； 采用國際通用的評定手段、量表與技術(shù)來評估病人意識(shí)、精神心理和認(rèn)采用國際通用的評定手段、量表與技術(shù)來評估病人意識(shí)、精神心理和認(rèn)知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。 隨訪的時(shí)間和間隔隨訪的時(shí)間和間隔目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時(shí)間及間隔。目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時(shí)間及間隔。 常規(guī)隨訪間隔：常規(guī)隨訪間隔：高級別星形細(xì)胞瘤為13個(gè)月；低級別星形細(xì)胞瘤為36個(gè)月。 成人低級別幕上星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤成人低級別幕上星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 每36個(gè)月隨訪1次，持續(xù)5年；以后每年至少隨訪1次 間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 放療后

26、26周應(yīng)隨訪1次，以后每13個(gè)月隨訪1次，持續(xù)23年，再以后隨訪間隔可適當(dāng)延長 隨訪的時(shí)間和間隔隨訪的時(shí)間和間隔成人顱內(nèi)室管膜瘤成人顱內(nèi)室管膜瘤 每34個(gè)月隨訪1次，持續(xù)1年；以后每46個(gè)月1次，持續(xù)2年；再以后每612個(gè)月進(jìn)行1次。 對于術(shù)前脊髓影像學(xué)有陽性提示或存在腦積水的患者，從首次隨訪開始，影像學(xué)檢查便應(yīng)包括脊髓MRI檢查。 成人髓母細(xì)胞瘤和幕上成人髓母細(xì)胞瘤和幕上PNET 每3個(gè)月1次腦MRI，每6個(gè)月1次脊髓MRI，持續(xù)2年；以后每6個(gè)月1次腦MRI，每年1次脊髓MRI，持續(xù)3年；再以后，每年1次腦MRI。應(yīng)注意可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)外播散。 康復(fù)治療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙

27、感覺功能障礙感覺功能障礙言語吞咽功能障礙言語吞咽功能障礙認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙視力障礙視力障礙精神障礙精神障礙二便控制障礙二便控制障礙日常生活活動(dòng)能力減退日常生活活動(dòng)能力減退社會(huì)參與能力減退社會(huì)參與能力減退生活滿意度低下等生活滿意度低下等昏迷、疼痛、癲癇、憂郁、焦慮等昏迷、疼痛、癲癇、憂郁、焦慮等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙及影響功能的問題中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙及影響功能的問題 建議采用國際上常用的功能評定手段、量表與技術(shù)：建議采用國際上常用的功能評定手段、量表與技術(shù)： Glasgow昏迷量表（GCS）Brunnstrom量表Fugl-meyer量表漢密頓焦慮量表（HAMA）波士頓失語診斷

28、性失語檢查法（BDAE）洼田飲水試驗(yàn)簡易智力狀態(tài)檢查法 認(rèn)知與精神測定量表改良Asworth量表功能獨(dú)立性量表（FIM）SF-36生存質(zhì)量量表等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙的評定中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙的評定 個(gè)體化綜合治療：個(gè)體化綜合治療：物理治療作業(yè)治療言語治療康復(fù)工程抗痙攣治療康復(fù)護(hù)理營養(yǎng)支持娛樂治療鎮(zhèn)痛心理治療中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療等功能障礙的康復(fù)治療方法功能障礙的康復(fù)治療方法 運(yùn)動(dòng)療法為主，包括：運(yùn)動(dòng)療法為主，包括： 關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)正確體位的擺放肌力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練等 磁、電等物理因子常規(guī)劑量治療。磁、電等物理因子常規(guī)劑量治療。物理治療物理治療不 推 薦作業(yè)治療作業(yè)治療 1.改善生活活動(dòng)自理能力的訓(xùn)練改善生活活動(dòng)自理能力的訓(xùn)練2.增加軀體感覺和提高運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練增加軀體感覺和提高運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練3.實(shí)用性活動(dòng)訓(xùn)練實(shí)用性活動(dòng)訓(xùn)練4.娛樂治療娛樂治療5.輔助支具等輔助支具等 言語障礙言語障礙 包括失語癥及構(gòu)音障礙；包括失語癥及構(gòu)音障礙； 需要一系列針對性的言語治療。需要一系列針對性的言語治療。 吞咽障礙治療吞咽障礙治療 直接治療：選擇合適的不同質(zhì)地的食物及進(jìn)食方法；直接治療：選擇合適的不同質(zhì)地的