第十八章顱腦、椎管、脊髓的外科疾病

1、顱腦、椎管、脊髓的外科疾病掌握內容掌握內容顱內、椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床顱內、椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床表現及診斷方法表現及診斷方法第一節(jié)第一節(jié) 顱內腫瘤顱內腫瘤 原發(fā)性原發(fā)性起源于顱內各種組織的腫瘤繼發(fā)性全身其他部位的腫瘤轉移至顱內成人：顱內腫瘤占全身腫瘤 1.8%兒童兒童: 70%一、病因(原發(fā)性)幾種假說幾種假說 1、遺傳學說 2、病毒學說 3、理化學說 物理因素：放射線在動物實驗中被證實 可誘發(fā)膠質瘤 化學因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物 甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌 啶、甲基亞硝脲等 可誘發(fā)膠質瘤、腦膜瘤、肉瘤一、病因(原發(fā)性)4 、 胚胎殘余學說 某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內的胚胎

2、殘余組織，如： 顱咽管瘤顱咽管上皮組織 皮樣囊腫外、中胚層異位組織 表皮樣囊腫外胚層異位組織 畸胎瘤三胚層 脊索瘤 殘留的脊索組織二、分類1 1、神經上皮組織腫瘤、神經上皮組織腫瘤2 2、顱神經和脊髓神經腫瘤、顱神經和脊髓神經腫瘤 3 3、腦膜組織腫瘤、腦膜組織腫瘤4 4、淋巴瘤和造血細胞腫瘤、淋巴瘤和造血細胞腫瘤5 5、生殖細胞腫瘤、生殖細胞腫瘤6 6、囊腫和腫瘤樣病變、囊腫和腫瘤樣病變7 7、鞍區(qū)腫瘤、鞍區(qū)腫瘤8 8、局部腫瘤的擴延、局部腫瘤的擴延9 9、轉移性腫瘤、轉移性腫瘤 Metastatic TumorMetastatic Tumor1010、未分類腫瘤、未分類腫瘤 Unclass

3、ified TumorsUnclassified Tumors三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現1、顱內壓增高癥狀： 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫2、局灶癥狀： 即神經系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現3、老年與兒童顱內腫瘤的各自特點：、老年與兒童顱內腫瘤的各自特點： 老年人較晚出現顱內壓增高（腦萎縮）老年人較晚出現顱內壓增高（腦萎縮） 兒童較早出現顱內壓增高（腫瘤多數沿著中線兒童較早出現顱內壓增高（腫瘤多數沿著中線部位生長）部位生長）三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的

4、特點（1）膠質瘤）膠質瘤 起源于神經膠質細胞和神經元，起源于神經膠質細胞和神經元，占顱腦腫瘤占顱腦腫瘤40% 按分化程度分為：星形細胞瘤、按分化程度分為：星形細胞瘤、管室膜瘤、髓母管室膜瘤、髓母細胞瘤，細胞瘤， 星形細胞瘤星形細胞瘤是最常見的神經上皮腫瘤，主要位于白質內，呈浸潤性生長，與正常腦組織無明顯邊界，-級星形細胞瘤手術預后較好。 管室膜瘤、髓母細胞瘤管室膜瘤、髓母細胞瘤多發(fā)于兒童，惡性度高，預后差。 三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點 膠質瘤膠質瘤 三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點

5、（2）腦膜瘤）腦膜瘤 占顱腦腫瘤占顱腦腫瘤15-20% 多為良性，臨床癥狀可伴有腦膜刺激征，手術治療預后較好。 三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點（3） 垂體腺瘤垂體腺瘤 起源于腺垂體，占起源于腺垂體，占顱腦腫瘤顱腦腫瘤10% ， 分類：按瘤體大小分為分類：按瘤體大小分為： 微腺瘤微腺瘤1cm 小腺瘤小腺瘤1-2cm 大腺瘤大腺瘤2-4cm 巨大腺瘤巨大腺瘤4cm4cm 三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點 垂體腺瘤垂體腺瘤 臨床表現：臨床表現： a a垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、

6、育齡女性停經泌乳、男垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經泌乳、男性陽痿。性陽痿。b b視神經壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。視神經壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。c c顱腦受壓其他癥狀顱腦受壓其他癥狀及垂體功能低下及垂體功能低下 治療：手術治療為主治療：手術治療為主三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點 （4）聽神經瘤）聽神經瘤 起源于聽神經鞘，占顱腦腫瘤起源于聽神經鞘，占顱腦腫瘤8-10%，良性，良性 臨床表現臨床表現 a a 耳部癥狀耳部癥狀：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；b b 小腦腦受壓癥狀；小腦腦

7、受壓癥狀； c c 三叉神經及面神經受壓癥狀三叉神經及面神經受壓癥狀 d d 后組腦神經受壓迫癥狀；后組腦神經受壓迫癥狀；e e 梗阻性腦積水梗阻性腦積水 治療：治療： 手術治療手術治療 放療放療三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點 （5）顱咽管瘤）顱咽管瘤 良性腫瘤良性腫瘤，占顱腦腫瘤，占顱腦腫瘤5%良性，兒童多見良性，兒童多見 臨床表現與垂體腺瘤有相似臨床表現與垂體腺瘤有相似 三、顱內腫瘤的臨床表現三、顱內腫瘤的臨床表現4、各型顱內腫瘤的特點、各型顱內腫瘤的特點 （6）腦轉移癌）腦轉移癌 四、四、顱內腫瘤的診斷與鑒別診斷顱內腫瘤的診斷與鑒別

8、診斷 顱內腫瘤的診斷至少包含三個內容：顱內腫瘤的診斷至少包含三個內容： A 顱內有無腫瘤 B 腫瘤病理性質 C 腫瘤生長部位 （1） 臨床診斷：病史和體征 典型病例，可明確診斷。 （ 2 ） 影象學診斷 CT、MRI了解腫瘤部位及相關結構改變 DSA 了解腫瘤血供和相關血管改變 PET 了解腫瘤代謝五、五、顱內腫瘤的治療顱內腫瘤的治療 顱內腫瘤的治療原則是：顱內腫瘤的治療原則是： 1、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除腫瘤腫瘤 2、術后結合腫瘤特性選擇放療、化療、術后結合腫瘤特性選擇放療、化療 3、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中、免疫治療、生

9、物治療、中醫(yī)治療尚在探索中第二節(jié)第二節(jié) 腦膿腫腦膿腫一、病因1、鄰近感染灶直接波及：耳部炎癥、鼻部炎癥2、血行感染，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)，多發(fā)3、開放性顱腦損傷4、隱源性感染二、臨床表現 1、腦膜刺激征（發(fā)熱、頭疼、嘔吐） 2、顱內壓增高表現 3、占位性局灶體征 4、膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎：發(fā)熱、昏迷、抽搐、角弓反張三、診斷 1、腰穿及腦脊液檢查，注意顱內壓明顯增高時腰穿要慎重 2、X線檢查 3、CT檢查 4、MRI檢查四、治療 1、抗感染治療，靜脈給藥，腰穿鞘內給藥，足量、有效抗生素 2、對癥，降顱壓 3、手術治療： a膿腫穿刺沖洗 b膿腫引流 c膿腫切除，適用于膿壁較厚或多囊、分葉

10、狀膿腫四、治療 膿腫穿刺沖洗 一、出血性腦卒中 好發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化病人，男多于女，高血壓病是主要原因，占腦卒中病例20-30% 1、類型 a、內囊外側型：包括大腦皮質、皮質下及核 b、內囊內側型：包括丘腦、中腦及腦橋 c、小腦型第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 2、分級 級：輕型患者意識尚清或淺昏迷，輕度偏癱 級：中型中度昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大 級：重型深昏迷，完全性偏癱及去大腦強直，雙瞳孔散大，生命征紊亂一、出血性腦卒中3、診斷： a、高血壓病史，突然意識障礙、偏癱 b、CT明確是否出血、出血部位、出血量及腦受壓情況4、治療 （1）手術

11、開顱血腫清除 微骨窗入路 定位穿刺血腫碎吸（2）保守治療：對于血腫小，病情穩(wěn)定，或年齡過大，全身條件不應許者一、出血性腦卒中二、缺血性腦卒中 主要原因為動脈粥樣硬化，腦的供應動脈狹窄或 閉塞可引起缺血性卒中， 頸內動脈和椎動脈都易于出現 閉塞和狹窄，占腦卒 中病例的60-70%。第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 1、臨床表現 （1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：頸內動脈系統(tǒng)，表現為突發(fā)肢體運動和感覺障礙、失語、單眼失明；椎動脈系統(tǒng)表現為眩暈、耳鳴聽力障礙、復視、步態(tài)不穩(wěn)等，發(fā)作時間10-20分鐘，小于24小時。 （2）可逆性缺血性神經功能障礙（RIND）：上述癥狀大于2

12、4小時，最后逐漸完全恢復，影像學腦部有小梗死灶。 （3）完全性卒中（CS）：常有意識障礙，不可逆的神經功能障礙，影像學腦部有明顯梗死灶。二、缺血性腦卒中2、診斷 （1）CT：癥狀發(fā)生后24-48小時可顯示梗死區(qū)。（2）MRI：癥狀發(fā)生幾小時內顯示（3）腦血管造影（DSA）：顯示腦動脈狹窄、閉塞、扭曲。二、缺血性腦卒中2、診斷 缺血性卒中與出血性卒中的CT比較 二、缺血性腦卒中3、外科治療 （1）頸動脈內膜剝脫術：適用于頸內動脈顱外段嚴重狹窄（狹窄程度50%）。 二、缺血性腦卒中3、外科治療 （2）介入支架擴張術 二、缺血性腦卒中4、內科保守治療 A早期（3小時內）溶栓治療效好 B B抗凝治療

13、C擴血管、改善腦循環(huán)治療及營養(yǎng)神經治療二、缺血性腦卒中三、顱內動脈瘤 顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性膨出或擴張。顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性膨出或擴張。 是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血（是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAHSAH）最常見的原因，約占）最常見的原因，約占85%85%。 頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤占頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤占90%90%，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤10%10%。 以囊性動脈瘤最為常見，也成漿果樣動脈瘤。以囊性動脈瘤最為常見，也成漿果樣動脈瘤。 通常位于顱內大動脈分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（通常位于顱內大動脈分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（WillisWillis環(huán)）環(huán)）多見，即血管壁

14、受血流動力學沖擊力最大的部分。多見，即血管壁受血流動力學沖擊力最大的部分。第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療三、顱內動脈瘤 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療三、顱內動脈瘤第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療分型：按直徑大小分為四類 小動脈瘤： 小于0.5cm 一般動脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm，此型出血較多 大型動脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動脈瘤: 大于2.5cm（一）、臨床表現 1、出血 動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血（動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血（SAHSAH）最）最多見的原因。表現起病急，劇

15、烈頭痛、惡心嘔吐，意識多見的原因。表現起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，產生偏癱及意識障礙。產生偏癱及意識障礙。 2、非出血癥狀（局灶癥狀）： 由動脈瘤本身對鄰近神經、血管的壓迫而致，多與由動脈瘤本身對鄰近神經、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。動脈瘤的體積和部位有關。三、顱內動脈瘤 三、顱內動脈瘤3、動脈瘤HuntHess分級 分分 類類 標標 準準 0 0 級級 未破裂動脈瘤未破裂動脈瘤 級級 無癥狀或輕微頭痛無癥狀或輕微頭痛 級級 中中/ /重度頭痛重度頭痛. . 腦膜刺激征，腦膜

16、刺激征， 顱神經麻痹顱神經麻痹 級級 嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經體征嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經體征 級級 昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自 主神經功能紊亂主神經功能紊亂 級級 深昏迷，去大腦強直深昏迷，去大腦強直. . 瀕死狀態(tài)瀕死狀態(tài)（二）診斷1、蛛網膜下腔出血的確定：癥狀+急性期CT掃描，腰穿要慎重 三、顱內動脈瘤（二）診斷 2、其余輔助輔助檢查：檢查： 薄層薄層CTCT、MRIMRI、MRAMRA三、顱內動脈瘤（二）診斷 DSA三、顱內動脈瘤（三）治療：積極手術治療 三、顱內動脈瘤藥物、手術和血管內介入。藥物、手術和血管內介入。3.3.手術

17、：手術： I I 、IIII級病人，盡早造影手術。級病人，盡早造影手術。IIII級以上提示出血嚴重可能有腦血管痙攣級以上提示出血嚴重可能有腦血管痙攣和腦積水，手術危險較大，待病情穩(wěn)定后和腦積水，手術危險較大，待病情穩(wěn)定后再行手術。再行手術。（三）治療：積極手術治療 三、顱內動脈瘤a開顱夾閉動脈瘤開顱夾閉動脈瘤，最最理想的方法理想的方法（三）治療：積極手術治療 三、顱內動脈瘤（三）治療：積極手術治療 b介入栓塞治療：介入栓塞治療：通過微導管技術將一定的栓塞材通過微導管技術將一定的栓塞材料放置在顱內動脈瘤腔內，達到閉塞動脈瘤的目料放置在顱內動脈瘤腔內，達到閉塞動脈瘤的目的。適用于手術夾閉困難或夾閉

18、失敗的動脈瘤、的。適用于手術夾閉困難或夾閉失敗的動脈瘤、老年病人或身體狀況不能很好耐受手術者、寬頸老年病人或身體狀況不能很好耐受手術者、寬頸動脈瘤、復雜動脈瘤。動脈瘤、復雜動脈瘤。三、顱內動脈瘤四、顱內動靜脈畸形 一團發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。一團發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。由一支或幾支彎曲擴張的由一支或幾支彎曲擴張的供血供血動脈和動脈和引流引流靜脈而形成的一個靜脈而形成的一個血管血管團，包括海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、毛細血管擴張等團，包括海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、毛細血管擴張等第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 （一）臨床表現（一）臨床表現1、出血：發(fā)生于腦內、腦室或發(fā)生于腦內、腦室或SAHSAH, ,癥狀為頭昏頭疼，較重癥狀為頭昏頭疼，較重時有顱內壓增高，意識障礙等。時有顱內壓增高，意識障礙等。2、抽搐（癲癇）：與腦缺血、病變周圍膠質增生、出血后與腦缺血、病變周圍膠質增生、出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮質有關。的含鐵血黃素刺激大腦皮質有關。3 3、頭痛：與供血動脈、引流靜脈擴張及出血有關。與供血動脈、引流靜脈擴張及出血有關。4 4、神經功能缺失：運動、感覺及語言功能障礙盜血所致的盜血