水、電解質(zhì)、酸堿平衡

1、2007-5-9？補多少 補什么 怎么補水、電平衡的調(diào)節(jié) 正常人體液成分 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持 血液的緩沖體系 肺的呼吸作用 腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及糾正 水、電代謝失調(diào)及糾正 酸減平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治 補液量 補液成分 補液速度 水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量 補多少(量)？8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失? 1.急診病人累積丟失量的計算 根據(jù)臨床表現(xiàn)補液（水） 表現(xiàn) 累積丟失量(kg) 脫水程度 有原因，無癥狀 2 輕 口干，皮膚

2、彈性差 24 中 體位性低血壓 46 重 精神癥狀 610 極重 首次補1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計。 根據(jù)化驗結果計算鈉丟失量首次補充量：男：補鈉量mmol=140測定鈉值體重(kg)6050 女：補鈉量mmol=140測定鈉值體重(kg)5550上述估計反復進行。 2.住院病人累積丟失量的估計 根據(jù)每日出入量的情況，連續(xù)判斷每日的水、鈉平衡情況至平衡日。并結合臨床表現(xiàn)及血生化檢查。病例：男性，45歲，60kg，腸梗阻術后 補液量(ml)丟失量(ml)10%GS2000胃液 10001 日5%GNS2000腸液 50010%GS1500胃液 10002 日5%GNS1500腸液 50

3、010%GS2000胃液 15003 日5%GNS2000腸液 50010%GS1500胃液 10004 日5%GNS2000腸液 10005 日當天缺失量(ml)缺水 0 缺鹽 0 缺水 1000 缺鹽 500 缺水 500 缺鹽 500 缺水 1000 缺鹽 500 當天缺失量=當天丟失量生理需要量當天補液量累積缺失量=每天缺失量的總和10%GS 3000 ml 5%GNS 2000ml平衡日？ 補什么(成份) 1.丟什么補什么 胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液用等滲鹽液等量補充，且每1000ml胃腸液加15%KCl 10ml。 38以上體溫每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲

4、，加液1000ml?？捎煤c3070mmol/L液補充。 氣管切開：加液1000ml/24hr。可用含鈉3070mmol/L液補充。怎么補速度？秩序？先快后慢先鹽后糖補充膠體見尿補鉀兼顧酸堿放水加熱主料順序鹽和味精是否淀粉芳香佐料補液 做湯速度監(jiān)測 1.血壓監(jiān)測 2.中心靜脈壓及肺動脈嵌壓監(jiān)測 3.心率/脈搏監(jiān)測 4.尿量監(jiān)測 5.綜合上述各項指標3.心率/脈搏監(jiān)測術后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴重感染心臟疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常見原因及鑒別脫水？心衰？補液試驗補液的基礎傾向性床邊進行 1030分鐘 補液5001000ml心率下降心率上升繼續(xù)補液抗心衰尿量減少的常見原因及鑒別4.尿量監(jiān)測脫水

5、(腎前性)腎性腎后性脫水？腎性？補液試驗1補液的基礎傾向性床邊進行 1030分鐘 補液5001000ml尿量仍不增加 尿量增加繼續(xù)補液尿量增加尿量不增繼續(xù)補液補液試驗2速尿510mg治療腎衰補液合適時每日尿量1000ml左右。補液速度為150ml+繼續(xù)丟失量/hr。注意臨床補液不是一步到位的出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡補液的來源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴充血容量并排出體外水、電平衡的調(diào)節(jié) 正常人體液成分 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持 血液的緩沖體系 肺的呼吸作用 腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及糾正 水、電代謝失調(diào)及

6、糾正 酸減平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治 補液量 補液成分 補液速度新生兒1 歲2-14 歲 成人總體液量 80 70 6560(M) 55(F)細胞內(nèi)液量 35 40 40 40細胞外液量 45 30 25 20 血漿 5 5 5 5 組織間液 40 25 20 15正常人的體液量(占體重%)及分布全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg。血漿容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg。 陽離子鈉136-145鉀3.5-4.5鈣2.3-2.8鎂0.8-1.2 陰離子氯96-106碳酸氫根24-28.4磷0.87-1.45硫0.09-0.62蛋白6-8g/dl體

7、液的成分血清電解質(zhì)的濃度（mmol/l）血漿滲透壓正常值280320 mOsm/L 鈉、鉀離子以及其他陰陽離子，包括非電解質(zhì)的溶質(zhì)性微粒，組成體液的滲透壓。血漿滲透壓2Na+血糖+尿素陰離子間隙(AG)鈉離子碳酸氫根氯離子 AG正常值812mmol 體內(nèi)的固定酸構成陰離子間隙 腎功能不全代謝性酸中毒時，磷酸鹽、硫酸鹽、有機酸鹽積聚，糖尿病酮癥及低氧血癥的乳酸積聚， AG增大。每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?每日生理需要水量 每日需要 飲水 10001500ml 食物含水 700ml 內(nèi)生水 200400ml 每日排出 皮膚蒸發(fā) 500ml 肺呼出 400m

8、l 大便排出 100200ml 尿 10001500ml20002500ml每日生理需要鹽量? 鈉每日需要 85150mmol(氯化鈉59g)腎臟排出，少部分由汗排出。 腎臟有極強的保鈉功能。每日生理需要鉀量? 鉀每日需要 4080mmol(氯化鉀36g)腎臟排出，不足時腎臟仍要排鉀。水、電平衡的調(diào)節(jié) 正常人體液成分 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持 血液的緩沖體系 肺的呼吸作用 腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及糾正 水、電代謝失調(diào)及糾正 酸減平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治 補液量 補液成分 補液速度水、電、酸堿平衡紊亂及糾正等滲性脫水低滲性脫水水中毒(低鈉血癥伴容量正常

9、或過多)高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)容量過多伴高鈉血癥或血鈉正常低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂 等滲性脫水原因: 外丟失:胃腸減壓、燒傷等。 內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn): 血容量不足，血濃縮，脫水體征。 血BUN上升，BUN/Cr升高。 CVP及肺動脈嵌壓下降。 血鈉正常。處理: 補充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。 低滲性脫水(低鈉血癥伴脫水) 原因：等滲性脫水輸水多?？估蚣に氐淖饔茫杭毙詣?chuàng)傷及慢性消耗性疾病。 表現(xiàn)：腦細胞內(nèi)水過多，顱壓升高；尿量多而血容量不足，容易發(fā)展為無尿腎衰；腸功能減弱；血清鈉135mmol/L，血漿滲透壓2

10、80mOsm/L。 對腦外傷已有顱內(nèi)壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓迅速升高。 處理：停輸糖水，改輸含鹽液，用溶質(zhì)性利尿劑(甘露醇)。 高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水) 原因： 補鈉過多補水不足； 不顯性失水如大量出汗、氣管切開；其它：TPN、腎功能不全等。 表現(xiàn)：等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現(xiàn)不明顯。如：口渴、皮膚干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L 處理：除用等滲鹽液外，應用含糖液。 代謝性酸中毒 原因及表現(xiàn)：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。分為兩類

11、AG正常：因HCO3-丟失過多或Cl-攝入過多。如大量胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用氯化氨、氨基酸。AG增大：體內(nèi)固定酸增多。 處理：治療病因， HCO3-低于15mmol/L或pH低于7.30時，用堿性液。 首次補HCO3- =（27測定HCO3- ）體重(Kg) 0.2 注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。 代謝性堿中毒 原因：幽門梗阻、堿性藥的應用、用速尿或利尿酸鈉，加重因素為低鉀和脫水。 表現(xiàn)：pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代償后PaCO2升高。手足抽搐。 處理：生理鹽水補液并糾正低鉀，0.1mmol/L鹽酸，碳酸酐酶抑制劑，病因治療，用胃腸減壓者用H2受體阻斷劑。水、電平衡的調(diào)節(jié) 正常人體液成分 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持 血液的緩沖體系 肺的呼吸作用 腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及