著手空腹 全面達標

1、 著手空腹著手空腹 全面達標全面達標 曾龍驛曾龍驛 中山大學附屬第三醫(yī)院內分泌科中山大學附屬第三醫(yī)院內分泌科 T2DM高血糖的構成 胰島素在肝臟的作用受損導致FPG升高2 mg/kg/min正常胰島素作用正常胰島素作用正常正常血糖血糖5 mmol/L2.5 mg/kg/min胰島素作用受損胰島素作用受損 產生產生 產生產生肝臟脂肪增加肝臟脂肪增加2型糖尿病型糖尿病胰島素缺乏胰島素缺乏又又加重了高血糖加重了高血糖 血糖血糖10 mmol/LDeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.基礎胰島素：降低T2DM患者的肝糖輸出和空腹血糖Yki-Jrvinen H et

2、 al. Am J Physiol. 1989;256(6 pt 1):E732-E739.10 0 2.0 4.0葡萄糖產生葡萄糖產生P 0.005umol/kg/minmmol/L50血漿葡萄糖血漿葡萄糖P 0.001mg/dL200100 0葡萄糖的消失葡萄糖的消失P 0.05umol/kg/min4.02.0 0胰島素治療前胰島素治療前胰島素治療后胰島素治療后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2患者在晚9時給予中效或長效胰島素，胰島素起始劑量為1216IU，調整劑量使空腹血糖7mmol/L。然后輸注3H標記葡萄糖和輸注14C標記的乳酸，計算葡萄糖的產生和消失速度。著手

3、空腹著手空腹 全面達標全面達標 有效控制全天血糖（整體血糖） 促進A1C達標 保護細胞 降低心腦血管事件風險時間時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mg/dL) 2型型糖尿病患者糖尿病患者 （未治療）（未治療）正常正常進餐進餐進餐進餐進餐進餐201510 5 0血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高水漲船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.FPG正常化是全天血糖控制的基礎 2型型糖尿病患者糖尿病患者 （

4、治療后）（治療后）空腹血糖下降，餐后血糖空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”6控制空腹血糖：推動A1C治療達標100mg/dl，胰島細胞數(shù)量急劇減少10鎖定FPG5.6 mmol/l(100 mg/dl)延緩細胞功能衰竭 Pang Can, et al. Chinese Medical Journal 2008; 121(21):2119-2123. 患者數(shù)180 min胰島素曲線下總面積11鎖定FPG5.6 mmol/l(100 mg/dl)降低心腦血管事件發(fā)生危險 Joohon Sung, et al. Circulation 2009;119;812-819. FPG3.9-5.6

5、mM與血管風險非線性相關FPG低于或高于上述范圍時,HR風險都要更高FPG控制在3.95.6mM血管風險最低FPG與血管疾病風險，針對102個前瞻性研究的薈萃分析The Emerging Risk Factors Collaboration著手空腹著手空腹 全面達標全面達標 有效控制全天血糖（整體血糖） 促進A1C達標 保護細胞 降低心腦血管事件風險控制空腹血糖:使體內基礎胰島素恢復正常水平是關鍵小時小時進進 餐餐進進 餐餐進餐進餐 25010070基礎胰島素基礎胰島素 01020304050024681012141618202224血清胰島素血清胰島素 (mU/L)進餐時胰島素進餐時胰島素血

6、糖水平血糖水平 血漿葡萄糖血漿葡萄糖 (mg/dL)基礎胰島素：控制空腹與非進食狀態(tài)下的血糖基礎胰島素：控制空腹與非進食狀態(tài)下的血糖有什么藥物能夠使體內基礎胰島素達到正常水平？每小時均值每小時均值皮下注射后的時間（小時）皮下注射后的時間（小時）觀察期終點 葡萄糖利用率葡萄糖利用率(mg/kg/min)Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.來得時來得時(n=20)NPH胰島素胰島素(n=20)來得時模擬生理性基礎胰島素分泌1型糖尿病患者葡萄糖鉗夾技術測定葡萄糖的利用

7、率反映胰島素的作用4-6hr 峰值2-3hr達到穩(wěn)定1416hr24hr每日一次，平穩(wěn)、無峰值，作用維持每日一次，平穩(wěn)、無峰值，作用維持24小時小時來得時 一天一次 著手空腹 全面達標促進促進A1C達標達標有效控制有效控制全天血糖全天血糖保護保護細胞細胞降低心腦降低心腦血管事件血管事件風險風險低血糖事件低血糖事件減少減少無明顯體重無明顯體重增加增加節(jié)約治療節(jié)約治療費用費用使用來得時使用來得時，著手空腹著手空腹來得時組1N=1142NPH組1N=116216FBG變化(mg/dl)1. Hershon KS, Blevins TC, Blevins TC ,et al. Endocr Pract

8、. 2004;10(1):10-17P0.0233來得時: 有效實現(xiàn)空腹血糖達標FBG變化(mg/dl)預混胰島素組2N=6343%T=24周來得時+OAD組(N=67)P0.002 2. Janka HU, Plewe G, Busch K. J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(2):182-188. 與NPH薈萃分析與預混比較(65y)來得時聯(lián)合治療有效控制全天血糖且優(yōu)于預混胰島素（LAPTOP Study）一項24周、多中心、開放、平行組研究，364例口服降糖藥治療血糖控制不佳的胰島素初治的患者隨機接受每天一次甘精胰島素聯(lián)合OAD治療或每天兩次預混胰島素治療。調整用藥劑

9、量，直至FPG/A1C達標。Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9來得時來得時有效控制全天血糖有效控制全天血糖來得時對初診T2DM患者整體血糖的影響N22，治療14天曾龍驛、鄧洪容等，2008來得時來得時有效控制全天血糖有效控制全天血糖來得時: 簡單方案,有效持久降低血糖Schreiber S, Haak T Diabetes, Obestity and Metab. 2007;9:31-38Schreiber S, Haak T Diabetes Technology & Therapeutics 2008; 10:121-7基線

10、n= 12,216; 3個月為11,296; 9個月為6,031; 32個月為1,915來得時來得時促進促進A1C達標達標來得時 每日一次，強效控制A1C60%60%的患者A1C達標1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806.2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251.3. Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR.4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549.

11、5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:5549.6. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369 7. Standl E. et al. Horm Metab Res 2006; 38: 172-1778. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742HbA1c (%)APOLLO3LAPTOP4Triple Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1 INITIATE67.14

12、7.156.967.146.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8 每天一次,有效達標，且安全性良好來得時來得時促進促進A1C達標達標P=0.000P0.001來得時對初診T2DM患者細胞功能的影響N22，甘精胰島素治療14天曾龍驛、鄧洪容等，2008來得時來得時保護保護細胞細胞甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療，較甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療，較NPHNPH聯(lián)合二甲雙胍更能顯著降低午餐聯(lián)合二甲雙胍更能顯著降低午餐和晚餐后和晚餐后IPIP的釋放，減少的釋放，減少 細胞的負荷，細胞的負荷，2424小

13、時持久保護小時持久保護 細胞功能。細胞功能。晚餐后午餐后NPH組甘精胰島素組1. Diabetes Obesity and Metabolism. 2010; 12: 437-441.2. Pfutzner A, Pfutzner AH, Larbig M, Forst T. Diabetes Technol Ther 2004; 6: 405-412.3. Pfutzner A, Kann PH, Pfutzner AH et al. Clin Lab 2004; 50: 567-573.4. Haffner SM, Bowsher RR, Mykkanen L et al. Diabete

14、s 1994; 43: 1490-1493.研究設計：28例二甲雙胍磺脲類治療的2型糖尿病患者，隨機分為2組，分別在睡前注射甘精胰島素和NPH，兩組均同時加服1000mg二甲雙胍，每日2次。 3個月的胰島素治療后，進行訪視, 在一天三次標準飲食的情況下，測量餐前餐后血糖，總胰島素，完整的胰島素原（IP）的水平。FORST研究：來得時持久保護細胞功能來得時來得時保護保護細胞細胞研究目的：研究目的：比較2型糖尿病患者接受不同胰島素治療后，心衰、卒中及急性心梗的發(fā)生率。研究設計：研究設計：回顧性隊列研究來自于pharmetrics綜合索賠數(shù)據(jù)庫子集且于2001年5月-2007年7月接受至少一種胰島素

15、進行治療的65,619例2型糖尿病患者校正年齡、性別、高血壓病史、血脂異常病史及給藥時間、糖尿病病程等變量后，采用Poisson回歸評估與其他中長效胰島素治療相比各組心衰、卒中和急性心梗的發(fā)生率比。計算事件的發(fā)生率*及其95%可信區(qū)間。甘精胰島素組甘精胰島素組 ( (n n=11,534)=11,534) 其他中長效胰島素組其他中長效胰島素組 甘精胰島素除外 (n=6,566) 甘精胰島素與其他胰島素聯(lián)合組甘精胰島素與其他胰島素聯(lián)合組( (n n=16,540)=16,540) 甘精胰島素加一 種或多種其他胰島素 （長效、中效、短效、 速效以及預混胰島素）其他胰島素組其他胰島素組 ( (n n

16、=30,979)=30,979) 任何一種單獨胰島素，包括速/短效胰島素或預混胰島素， 或其他任2種或多種胰島素（甘精胰島素除外）的混合序列Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2009; 18: 497-503.*定義為新發(fā)病例數(shù)/隨訪總人數(shù)；表示為/10000人-年研究設計研究設計與使用其他中長效胰島素相比使用甘精胰島素的患者急性心梗發(fā)生率趨于降低，心衰和卒中的發(fā)生率無差異來得時來得時降低心血管事件風險降低心血管事件風險與使用其他中長效胰島素相比使用甘精胰島素的患者急性心梗發(fā)生率趨于降低，心衰和卒中的發(fā)生率無差異Pharmacoepidemiology

17、 and Drug Safety, 2009; 18: 497-503.來得時來得時降低心血管事件風險降低心血管事件風險0.51024681012使用來得時 ，更少低血糖低血糖事件（件低血糖事件（件/人人 年）年）預混胰島素預混胰島素來得時來得時OAD所有證實性低血糖癥狀性低血糖夜間低血糖p 0.0001p = 0.0009p = 0.0449低血糖定義：血糖 60 mg/dL (3.3 mmol/L)1,042,629.875.734.07Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9LAPTOP Study來得時來得時更少低血糖事件更少低血糖事

18、件所有癥狀性低血所有癥狀性低血糖患者糖患者證實癥狀性低血糖證實癥狀性低血糖所有癥狀性所有癥狀性夜間低血糖夜間低血糖證實癥狀性夜間低血糖證實癥狀性夜間低血糖PG 4 mmol( 72 mg/dL)PG 3.1 mmol( 56 mg/dL)PG 4 mmol( 72 mg/dL)PG 3.1 mmol( 56 mg/dL)-11-14-19-26-29-29P=0.0006P=0.0004P=0.0002P0.0001P0.0001P0.0001-40-30-20-100用來得時用來得時后低血糖的風險下降后低血糖的風險下降 %P=0.0006P=0.0004P=0.0002使用來得時 ，低血糖風

19、險明顯下降Rosenstock et al. Diabetes Care 2005;28(4):950-955薈萃分析來得時來得時更少低血糖事件更少低血糖事件使用來得時 ，劑量和體重增加少于預混Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9LAPTOP 研究9.928.220.664.5010203040506070起始劑量平均胰島素劑量 （ 24周）每日胰島素劑量，每日胰島素劑量，IU來得時來得時+口服降糖藥口服降糖藥預混胰島素預混胰島素9.920.6預混胰島素來得時+口服藥體重增加體重增加 (kg)1.42.12.52.01.51.00.50p

20、 = NSP0.008來得時來得時無明顯體重增加無明顯體重增加甘精胰島素的糖尿病醫(yī)療費用顯著低于地特胰島素（LIVE-COM研究）非干預、橫斷面、回顧性研究，1731例T2DM患者中比較甘精胰島素和地特胰島素兩種基礎胰島素治療方案對醫(yī)療資源的利用度以及費用 直接由糖尿病引起的費用(歐元/患者)p0.01甘精胰島素每例患者節(jié)約128(95% CI: 90; 167; p0.01)R.A. Bierwirth, Presentation Number:889 EASD 2009 2414來得時來得時節(jié)約治療費用節(jié)約治療費用對于1型和2型的糖尿病住院患者，使用甘精胰島素控制血糖達標較NPH更為經濟來得時來得時節(jié)約治療費用節(jié)約治療費用P0.05P0.01P0.01P0.05P0.01P0.01曾龍驛等，中華內分泌代謝雜志2006（22），4；315318 每周調整來得時每